La telemedicina es definida como “el uso de información electrónica y tecnologías de la comunicación para proporcionar y apoyar la atención médica cuando la distancia separa a los participantes” [1]. Con la proliferación y adopción generalizada de la tecnología de la comunicación, incluyendo computadoras y teléfonos celulares, el arsenal electrónico disponible para los médicos y sistemas de salud ha aumentado exponencialmente.

Desde su implementación, la telemedicina se ha expandido rápidamente dentro del campo de la medicina. La telemedicina ha permitido un mejor acceso a la atención, mayor eficiencia de los recursos y disminución de los costos, comparada con las visitas tradicionales cara a cara, y ha sido utilizada en una amplia gama de campos en medicina, incluyendo radiología, cardiología, dermatología, psiquiatría y medicina interna [2-8].

Aunque el concepto de telemedicina ha sido criticado por algunos como una amenaza a la tradicional relación médico-paciente [9], los potenciales beneficios observados con tecnologías médicas merecen su continua consideración y refinamiento por parte de los médicos.

En años recientes, la aplicación de telemedicina en el campo de la cirugía ha despertado un gran interés [10]. Numerosos estudios han demostrado una implementación inicial exitosa de la telemedicina en cirugía general y subespecialidades, incluyendo cirugía torácica, trasplante, endócrina, y vascular, con procedimientos en los pacientes yendo desde resecciones de tejidos blandos a la apendicectomía y colecistectomía laparoscópicas, y hasta trasplante renal y toracotomía [10-15].

Algunos centros han utilizados mensajes SMS (Short Message Service), llamadas telefónicas y servicios automatizados de mensajería, para servir como una extensión de la clínica tradicional (tC), para ayudar en el monitoreo del débito de los drenajes, manejo de síntomas y calidad de vida después de la cirugía [12,15-17]. Otros la han utilizado primariamente como una alternativa a la tC para las visitas postoperatorias estándar [17-22].

En años recientes, el United States Department of Veterans Affairs (VA) ha priorizado la utilización de la telemedicina para promover la atención de sus veteranos, y su uso ahora es incluso una meta de desempeño de atención médica para los años fiscales 2014-2020 [23].

Aunque la telemedicina ha demostrado claramente un acceso mejorado a la atención, disminución de costos y de tiempo para el paciente, y altas tasas de satisfacción [10], su papel en la cirugía permanece aún mal definido en la actualidad.

Estudios prospectivos tempranos demuestran la seguridad relativa de la telemedicina en cirugía [10], pero su factibilidad, sustentabilidad, e implicaciones financieras requieren mayor investigación. Este estudio piloto se realizó para investigar la seguridad, factibilidad e implicaciones financieras de brindar atención postoperatoria usando una clínica electrónica (eC) en un hospital universitario.

> Escenario hospitalario

La University of Michigan es un hospital terciario universitario con 1000 camas, localizado en Ann Arbor, Michigan, que brinda atención quirúrgica para pacientes internados y ambulatorios en Michigan y varios estados vecinos.

Es un centro quirúrgico con alto volumen de casos, con un total de 66 quirófanos. El servicio de cirugía de emergencia (ACS: acute care surgery) está integrado por 11 miembros de la facultad y realiza 1650 operaciones cada año.

> Consideraciones éticas

El protocolo fue revisado por el University of Michigan Institutional Review Board y se determinó que era un proyecto para mejora de la calidad. Se les ofreció a los pacientes participar en la eC o en la tC. Por lo tanto, no se requirió ni se obtuvo un consentimiento informado por escrito.

> Implementación de la eC

Antes de la implementación de la eC, no existía una plataforma de telemedicina en el sistema de registros médicos electrónicos (RME) Epic (Epic Systems Corporation, Verona, WA).

A través de la combinación de datos ingresados por los cirujanos asistentes, médicos residentes, equipo de soporte de Epic, y equipo de tecnología de la información (TI), se construyó una plataforma de eC fácil de usar y segura. La plataforma de eC fue vinculada con el portal en línea para pacientes, lo que les permitió acceder a sus registros de salud e información.

> Atención postoperatoria

Desde marzo de 2017 hasta enero de 2018 se ofreció a pacientes elegibles sometidos a operaciones seleccionadas (incluyendo casos tanto electivos como de emergencia/urgencia en el servicio de ACS) el seguimiento mediante eC o tC para sus visitas postoperatorias a las 2 semanas.

Las operaciones elegibles fueron: colecistectomía y apendicectomía laparoscópicas, y reparación de hernias inguinales, ventrales o umbilicales (abiertas o laparoscópicas).

Dada la naturaleza de alto riesgo de la población de la ACS, los criterios de exclusión incluyeron a pacientes con hospitalización prolongada (4 o más noches), complicaciones perioperatorias antes del egreso, heridas abiertas que requerían evaluación, drenajes o tubos al momento del egreso, sitios de incisión con suturas no absorbibles, y aquellos pacientes que fueron manejados no quirúrgicamente.

Al momento del egreso, se brindó a los pacientes números telefónicos de contacto con la clínica del servicio de ACS y se los alentó para que llamaran antes del seguimiento mediante eC si surgía alguna preocupación. Los pacientes fueron evaluados en la eC los días martes y miércoles, desde las 6 a las 9 horas PM, por residentes avanzados de cirugía que participaron en el proyecto durante su período de investigación.

Se agendaron hasta 18 visitas a la eC cada semana. Los pacientes fueron evaluados mediante una llamada segura de videoconferencia, utilizando un teléfono celular, iPad, o computadora portátil (laptop) con capacidades de video, sobre la plataforma Epic Virtual Visit. Si los pacientes no tenían tecnología basada en video, o había dificultad con el video cuando se intentaba su utilización, se efectuaron llamadas telefónicas.

Los pacientes fueron evaluados de manera similar que en las visitas a la tC, con el foco puesto en el control del dolor, tolerancia a la dieta, retorno de la función intestinal, condición de los lugares de la incisión, y síntomas constitucionales. Los sitios de incisión fueron evaluados usando el video si los pacientes eran capaces de participar en una llamada de videoconferencia.

Si los pacientes participaban sólo por vía telefónica, los sitios de incisión fueron discutidos y evaluados por cualquier signo de infección postoperatoria, incluyendo eritema, dolor a la palpación, drenaje, o calor. Si los pacientes no estaban disponibles para la evaluación, el equipo de la clínica hizo un seguimiento con el paciente al día siguiente y fueron reprogramados para una cita en la eC.

Después de la evaluación en la eC, cada paciente fue discutido con un miembro de la facultad del servicio de ACS, que fue designado como para la eC durante esa semana. De haber alguna inquietud o problema, se formuló e implementó un plan de acción apropiado. Si se hallaron problemas agudos, los pacientes fueron derivados al departamento de emergencia (DE) para su manejo y evaluación quirúrgica. Si un problema justificaba una evaluación práctica no aguda, los pacientes fueron derivados a la siguiente tC disponible.

> Encuesta de Pacientes Anónimos

Después de la evaluación en la eC, se envió electrónicamente a los primeros 50 pacientes una encuesta anónima para evaluar su comodidad con la tecnología utilizada, participación previa en telemedicina, evaluación global de su experiencia con la eC, y seguimiento preferido en el futuro. La encuesta utilizó preguntas por “si” o “no” y evaluó la eC en una escala tipo Likert de 5 puntos.

> Distancia de conducción del paciente, duración del encuentro, ahorro total de tiempo y análisis de costos generales

Se calculó para cada paciente de la eC la distancia total proyectada de manejo y el tiempo de conducción. Se determinó el tiempo total desde el registro hasta el final de la evaluación clínica para los pacientes que participaron en la tC. Se realizó un análisis del ahorro total de tiempo del paciente de eC.

Se determinaron los costos de implementación de la eC. También se calcularon los costos mensuales de mantenimiento de la eC, incluyendo funcionamiento y costo por paciente.

Se analizaron las agendas de tC del servicio de ACS, determinando los porcentajes de visitas de pacientes nuevos y de visitas de retorno postoperatorio.

Si las visitas de retorno postoperatorio eran reemplazadas con visitas de pacientes nuevos, basado en los datos institucionales, se determinaron los nuevos casos operatorios anticipados y el impacto de los ingresos proyectados en el sistema de atención de salud,

> Mediciones y resultados en los pacientes

Los objetivos finales primarios incluyeron: readmisión, reoperación, visitas al DE dentro de los 30 días, muertes dentro de los 30 días y complicaciones posteriores al egreso. Una cohorte de pacientes con elegibilidad para la eC, que fueron seguidos en la tC desde marzo de 2016 hasta marzo de 2017, fue usada para el análisis comparativo.

Los objetivos finales secundarios incluyeron: datos de la encuesta al paciente, distancia total y duración de la conducción, duración del encuentro, ahorros totales de tiempo y análisis global del costo para el sistema de atención de la salud. Como los ingresos netos dependen en gran medida de la combinación de pagadores, el promedio de los cargos brutos de profesionales y de instalaciones se calculó a partir de una amplia muestra de operaciones electivas de cirugía general.

Los pacientes fueron seguidos por un mínimo de 30 días después de la cirugía, registrando cualquier encuentro relacionado con la operación que ocurrió además de las visitas de control con la eC. Esta información fue resumida mediante la revisión manual de la historia clínica efectuada por 2 cirujanos.

> Análisis estadístico

Los datos demográficos, características operatorias, resultados postoperatorios, y complicaciones posteriores al egreso, fueron comparados entre los pacientes de eC y tC. Se utilizó una prueba de Chi-cuadrado para las variables categóricas, mientras que la prueba t de Student y la rank-sum de Wilcoxon fueron utilizadas para las variables continuas con distribución normal y anormal, respectivamente.

El análisis estadístico fue realizado usando el programa GraphPad Prism, versión 6.00 (GraphPad Software, San Diego, CA). Este estudio fue potenciado para detectar diferencias en los objetivos finales con una tasa de error tipo I de 0,05 y una tasa de error tipo II de 0,80. La significación estadística fue definida con una P < 0,05 para todas las pruebas.

> Datos demográficos y características de los pacientes

Antes de la implementación de la eC (marzo 2016 a marzo 2017), se identificaron 458 pacientes que utilizaron la tC después de la cirugía, pero que cumplían con los criterios de elegibilidad para la eC. Después de su implementación, un total de 233 pacientes elegibles utilizaron la eC para el seguimiento postoperatorio.

No hubo diferencias significativas (P > 0,05) en las características demográficas, tipo de admisión y operación realizada. No obstante, hubo diferencias significativas (P < 0,05) en las indicaciones para la colecistectomía laparoscópica, que incluyeron colecistitis y coledocolitiasis/pancreatitis biliar, entre los pacientes de la eC y de la tC.

No se registraron diferencias significativas en la duración de la estadía, readmisión, reoperación, y visitas al DE y muertes dentro de los 30 días de la cirugía.

De los 233 pacientes de la eC sólo 10 (4,3%) desarrollaron complicaciones después del egreso, las que incluyeron un hematoma intraabdominal durante la anticoagulación, sangrado gastrointestinal durante la anticoagulación, una obstrucción intestinal con auto-resolución, colecodolitiasis, infección superficial del sitio quirúrgico, constipación, íleo (2), e infección del tracto urinario (2).

Cinco de esos pacientes requirieron readmisión, mientras que un sexto requirió readmisión por dolor abdominal con resultado negativo. Globalmente, no se hallaron diferencias significativas en las complicaciones después del egreso entre los pacientes de la eC y de la tC.

Entre los pacientes agendados para seguimiento por eC, el 91% (n = 211) completaron su seguimiento postoperatorio. Las razones para no completarlo incluyeron: pacientes que no contestaron (n = 15), cambio clínico que requirió una visita estándar en la tC (n = 3), y una admisión no anticipada de pacientes internados, que requirieron luego un seguimiento en la tC (n = 3).

> Distancia de conducción del paciente, duración del encuentro y ahorro total de tiempo

El promedio de la distancia de conducción para cada paciente de la eC, desde su residencia hasta la University of Michigan fue determinado en 49,8 millas (desvío estándar 190 millas). Eso fue estimado como una duración promedio del tiempo de conducción (a 60 millas/hora) de 49,8 minutos.

Luego se calcularon los ahorros totales de tiempo usando la ecuación [(Promedio del tiempo de conducción en un sentido + Tiempo de la evaluación clínica estándar + Promedio del tiempo de conducción en otro sentido) – Promedio de la duración de la visita en la eC = Ahorro total de tiempo].

El promedio de ahorro total de tiempo por paciente de eC fue de 131 minutos. El tiempo total de la visita fue significativamente más corto (P < 0,001) para los pacientes que utilizaron la eC (14 vs 45 minutos) cuando se comparó con la tC.

> Encuesta de Pacientes Anónimos

Globalmente, 34 de los primeros 50 pacientes de la eC (68%) completaron una encuesta anónima. Antes de la eC, el 82% de los pacientes no tenía experiencia previa con la telemedicina, incluyendo llamadas telefónicas o video consultas. El 68% de los que respondieron tuvieron un nivel de comodidad “encima del promedio” o “excelente” usando la tecnología, teléfonos inteligentes y dispositivos basados en la web.

Con respecto a la explicación del paciente de eC, facilidad de programación, interfaz de usuario, puntualidad y experiencia global, el 77% al 94% de los pacientes de la eC estuvo “satisfecho” o “altamente satisfecho” con su experiencia. Asimismo, el 85% de los pacientes deseó que la eC fuera su seguimiento postoperatorio preferido en el futuro, y el 88% de los pacientes recomendaría a un amigo o miembro de la familia el seguimiento mediante eC.

> Análisis de costos generales

Los costos de implementación de la plataforma de eC fueron insignificantes, dado que la existencia de los RME en Epic permitió una construcción fácil de la plataforma. Además, el personal, las instalaciones y las tecnologías existentes se utilizaron para minimizar los costos iniciales. Los costos laborales de la eC promediaron $ 1300 dólares por mes, lo que resultó en un costo proyectado para la eC de aproximadamente $ 15.600 dólares por año.

El análisis de la agenda de la ACS reveló que ocurrió un total de 12 visitas de seguimiento postoperatorio a la tC semanalmente. Sobre la base de la programación del paciente y el tiempo clínico, por cada 3 visitas de seguimiento postoperatorias en la tC que se eligieron para el seguimiento en la eC, se podría anticipar 1 nuevo espacio de evaluación de pacientes en la tC.

Suponiendo que las 12 visitas semanales postoperatorias en la tC son elegibles y podrían elegirse para la atención en la eC, un total de 4 nuevas evaluaciones de pacientes podrían ocurrir semanalmente en la tC.

Para las 30 principales operaciones realizadas con mayor frecuencia, el promedio de cargos brutos profesionales e institucionales, lo que incluye cargos por las salas de operaciones, alojamiento y comida, radiología y farmacia, fueron calculados como de aproximadamente $ 5000 y $ 25.000 dólares, respectivamente.

Por lo tanto, por cada nuevo paciente sometido a cirugía electiva, los cargos brutos totales serían de aproximadamente $ 30.000 dólares. Si la eC fuera completamente utilizada, un total de 192 nuevos pacientes adicionales podría ser evaluado en la tC anualmente.

Si el 100% de los pacientes nuevos fuera programado para cirugía electiva, eso podría resultar en cargos brutos adicionales de $ 5,7 millones de dólares anualmente para el sistema de atención de la salud.

Sin embargo, sobre la base de los datos históricos, de que aproximadamente el 50% de las evaluaciones de pacientes nuevos en la tC resulta en cirugías electivas, se podría anticipar anualmente $ 2,85 millones de dólares de CARGOS brutos adicionales para el sistema de atención de la salud.

Debería ser considerada como una opción viable para otros centros académicos y no académicos con gran volumen de casos

La telemedicina en la cirugía ha despertado interés en los últimos años; no obstante, su rol exacto permanece en gran parte mal definido. Para clarificar mejor el papel de la telemedicina en la cirugía, los autores de este estudio construyeron una plataforma de eC fácil de usar y segura en Epic, facilitando la atención postoperatoria para pacientes sometidos tanto a operaciones electivas como de urgencia/emergencia, en un hospital universitario.

Este estudio demuestra que la eC para la atención postoperatoria no sólo es segura y eficiente, sino que también es un esfuerzo factible y sustentable que mejora la satisfacción del paciente, optimiza el rendimiento, e incrementa los ingresos del hospital.

Globalmente, esto es concordante con otros estudios piloto y trabajos sobre telemedicina en cirugía en la bibliografía, que demuestran ahorros significativos para los pacientes, alta satisfacción y excelentes resultados clínicos.

Este estudio confirma que la eC puede servir como una alternativa de la tC para las visitas postoperatorias en pacientes cuidadosamente seleccionados sin comprometer los resultados clínicos. Los pacientes de eC no mostraron diferencias en las tasas de readmisión, reoperación, visitas al DE dentro de los 30 días y muertes dentro de los 30 días, cuando se los comparó con los de la tC.

Esos hallazgos son concordantes con los de la bibliografía actual, que no muestran diferencias en los resultados postoperatorios globales, y tasas equivalentes o levemente más altas de complicación en los grupos de telemedicina [18-21,24,25].

En este estudio, los pacientes tuvieron tasas similares de complicaciones después del egreso con la eC, cuando se los comparó con la tC. No se omitieron complicaciones ni se demoraron tratamientos cuando los pacientes fueron seguidos en la eC en lugar de la tC. Más bien, todas las complicaciones fueron detectadas y derivadas apropiadamente, ya sea por llamada telefónica antes de la eC, o al momento de la evaluación clínica en la eC, con la subsiguiente derivación a la siguiente tC o al DE, para su evaluación.

Para aquellos pacientes con complicaciones atendidas telefónicamente antes de su seguimiento en la eC, esa es la práctica estándar en los pacientes elegidos para el seguimiento en la tC; al egreso, se les da a todos los pacientes instrucciones para contactar con un residente en la institución disponible las 24 horas del día, si surge alguna preocupación. Eso ayudó a manejar tempranamente las complicaciones post egreso y los autores creen que proporciona una capa adicional de seguridad para el paciente.

Este es el primer estudio en demostrar la utilización de una eC en una población de casos quirúrgicos predominantemente urgentes/emergentes (79% de los casos). Los pacientes de ACS son una población con un riesgo alto bien conocido, con tasas de complicación más altas que los casos de cirugía electiva.

A pesar de ser la población de ACS de alto riesgo, la detección de las complicaciones después del egreso fue similar a la de otros estudios utilizando la telemedicina, que reportaron tasa de complicación posteriores al egreso yendo desde el 0% al 12,5% [18-21,24,25].

Aunque la eC sirvió como una alternativa segura a la atención postoperatoria en la tC, 9 pacientes que cumplían con los criterios de exclusión fueron derivados inapropiadamente a la eC. Un paciente fue sometido inicialmente a una fasciotomía por síndrome compartimental de la extremidad inferior y desarrolló posteriormente un hematoma que requirió reoperación (incisión y drenaje). Eso fue detectado al momento de la evaluación en la eC y el paciente fue derivado apropiadamente para su atención quirúrgica inmediata.

Tres pacientes sometidos a operaciones no fueron elegibles para el seguimiento en la eC, incluyendo una colecistectomía abierta, la colocación abierta de un tubo de gastrostomía, y una laparoscopía exploratoria por obstrucción parcial del intestino delgado; sin embargo, ninguno de ellos tuvo problemas postoperatorios.

Dos pacientes fueron egresados sin haber sido operados y posteriormente fueron derivados a la tC después de una evaluación en la eC, mientras que 3 pacientes tuvieron hospitalizaciones por más de 4 noches, pero no tuvieron más problemas. Estos resultados apoyan la expansión de las estrategias de seguimiento en la eC a una población más amplia de pacientes.

Además de los excelentes resultados clínicos, los pacientes de la eC también experimentaron beneficios significativos. En promedio, evitaron conducir por 100 millas, lo que ahorró cerca de 2 horas de tiempo por paciente. Mientras que las visitas en la tC requirieron de 45 minutos desde el ingreso hasta la finalización de la evaluación, las visitas en el eC requirieron sólo 14 minutos para la evaluación.

Globalmente, eso es concordante con la bibliografía que demuestra ahorros significativos de millas de ida y vuelta (79,6 a 367,2), ahorro del tiempo de viaje (77,5 a 317 minutos), así como del tiempo de la evaluación [10]. Aunque no fue calculado, los autores anticipan que el evitar el tiempo de conducción y el tiempo fuera del trabajo, podría trasladarse en significativos beneficios financieros para los pacientes y sus familias.

Algunos estudios han demostrado ahorros monetarios para los pacientes yendo desde $ 36 dólares a $ 183 dólares [10].  Al igual que otros estudios [20,22], los autores de este trabajo anticipan que los pacientes y sus familias podrían potencialmente evitar tomarse tiempo fuera del trabajo y de otras responsabilidades, e incluso pasar una o más noches en un hotel, utilizando la eC.

Dado que muchos hospitales universitarios brindan atención a regiones geográficamente amplias y que tienen subgrupos de pacientes con distancias de viaje significativas, los autores anticipan que es más probable que estos pacientes prefieran el seguimiento remoto mediante la utilización de una opción eC.

Los pacientes reportaron también tasas muy altas de satisfacción con su experiencia en la eC. Antes de la eC, el 82% de los pacientes negó haber estado involucrado en una visita con telemedicina. A pesar de ello, más del 85% de los pacientes preferiría la eC sobre la tC para futuras visitas postoperatorias y lo recomendarían a sus amigos y familiares.

Las razones dadas para esa alta satisfacción de los pacientes en relación con la eC incluyeron: “facilidad”, “ahorro de tiempo”, “conveniencia”, “menos estresante”, “flexibilidad de la ubicación”, y “ausencia de tiempo de conducción y de lidiar con el estacionamiento”. Eso es concordante con la bibliografía previa en la que la telemedicina es uniformemente vista como un beneficio para los pacientes [15,22,25-27].

Dado que las visitas a la tC frecuentemente consumen tiempo, no son flexibles e ineficientes, los pacientes valoran los esfuerzos de la telemedicina tales como la eC, que les brindan ahorros significativos de tiempo y dinero, eficiencia, facilidad y flexibilidad.

Además de los ahorros significativos para el paciente asociados con la eC, se proyecta un aumento sustancial en los cargos brutos de profesionales y de instalaciones para el sistema de atención médica. Si se asume que el 100% de los pacientes postoperatorios elegibles son seguidos en una eC, se podría agendar un adicional de 192 nuevos encuentros anuales con pacientes en la tC sólo para la división de ACS.

Eso no sólo podría disminuir los tiempos de espera existentes para los pacientes de la tC y mejorar el acceso para los pacientes que requieren de los servicios, sino que esos nuevos encuentros en la tC podrían ser proyectados para generar una cantidad significativa de cargos brutos profesionales y de instalaciones para el sistema de salud.

Por lo tanto, cuando se comparan los costos de funcionamiento y paciente en la eC ($ 15.600 dólares anuales) contra los cargos brutos adicionales proyectados para la eC (yendo desde $2,85 millones a $ 5,7 millones de dólares, basado en un 50% a 100% de nuevas evaluaciones de pacientes en la tC que lleven a cirugías electivas), las implicaciones financieras de la eC son claras, brindado una cantidad sustancial de cargos adicionales para el sistema de atención de la salud.

Como la generación de ingresos netos para un sistema de atención de la salud es altamente dependiente de la mezcla de pagadores, el análisis de los costos efectuado por los autores de este trabajo se enfocó sobre el promedio de cargos profesionales e institucionales para las 30 operaciones importantes más frecuentemente realizadas.

Los cargos brutos de las instalaciones son altamente dependientes de los cargos de la sala de operaciones y de la habitación y la pensión del paciente, y representan una porción sustancial del total bruto de cargos por paciente. Sobre la base de datos comparativos y análisis financiero para los cargos de la sala de operaciones, la institución de los autores se encuentra en/por debajo del percentil 25 en la región, estando en/por debajo de la mediana a nivel nacional.

Por los gastos de alojamiento y comida del paciente, la institución se encuentra en/por arriba del percentil 75, tanto en la región como nacionalmente. Estos datos pueden proporcionar información perspicaz a otras instituciones académicas y no académicas para la evaluación del beneficio financiero de la implementación de la eC, además de su alta satisfacción para el paciente y resultados clínicos excelentes.

Algunos pueden estar preocupados en relación con la viabilidad y sostenibilidad de un esfuerzo de telemedicina en cirugía. En la visión de los autores, la implementación de un programa de eC es bastante fácil.

Ellos utilizaron Epic, el sistema más fácilmente disponible de RME, para desarrollar su plataforma de eC. Usando los datos ingresados por los prestadores médicos, el equipo de soporte de Epic y el plantel de TI de la institución, fueron capaces de construir e implementar una plataforma de eC fácil de usar y segura para los pacientes y los prestadores, que no requería costos de implementación.

Para el establecimiento del flujo de trabajo clínico se utilizó el personal existente, que no requería costos adicionales de inicio. Los costos de la tecnología del paciente fueron esencialmente insignificantes, ya que los pacientes utilizaron sus tecnologías personales para el acceso a la eC, mientras que los prestadores utilizaron iPad, computadoras e iPhones encriptados de la universidad.

Los autores reconocen que el establecimiento o equipamiento de un nuevo sitio remoto para realizar visitas mediante videoconferencia puede ser costoso, con costos iniciales oscilando entre los $ 8000 dólares y $ 11.000 dólares, citados en la bibliografía [28].

No obstante, han demostrado que mediante la utilización de los RME normales para el desarrollo de la plataforma, usando instalaciones/mano de obra existentes como recursos y permitiéndole a los pacientes y prestadores la utilización de sus dispositivos personales, los costos de la eC son bastante bajos y pueden ser soportados fácilmente por la mayoría de los centros asistenciales.

Luego de la implementación, también sintieron que la eC es un esfuerzo altamente sostenible. Sobre una base mes a mes, los costos de funcionamiento de la eC fueron de $ 1.300 dólares en promedio.

En comparación con los cargos brutos adicionales potencialmente generados, la eC se paga fácilmente más de 50 veces en el entorno quirúrgico de la institución. Los autores anticipan que otros centros académicos y no académicos de alto rendimiento también obtendrán beneficios financieros similares.

Además, creen que se puede lograr y mantener la dotación de personal de una eC. Utilizaron residentes de cirugía general que participaron voluntariamente en este proyecto de investigación durante el tiempo de su desarrollo académico. Se les pagó por el tiempo que pasaban en la eC. Sin embargo, como se ha hecho la transición de eC de un proyecto de investigación a un paradigma de flujo de trabajo normal, se la está aplicando en otras divisiones de cirugía general y en varias secciones de subespecialidades quirúrgicas.

También se ha ampliado el grupo de prestadores para incluir cirujanos universitarios, residentes y proveedores prácticos avanzados (practicantes de enfermería y asistentes médicos). Esa amplia adopción de la eC a través del Departamento de Cirugía aumentará aún más el impacto del programa sin ningún costo adicional. Muchos otros departamentos están adoptando también este modelo para satisfacer sus necesidades.

Por ejemplo, el Departamento de Medicina de Emergencia está implementando un plan robusto para usar la eC como una solución para abordar sus limitaciones de capacidad realizando la evaluación remota del paciente y la clasificación (triage).

En la institución en donde se desempeñan los autores de este trabajo, la eC ha brindado un abordaje extremadamente seguro y eficiente para brindar atención postoperatoria de rutina después de una cirugía. Además de las tasas altas de satisfacción de los pacientes, ha incrementado el acceso a la atención quirúrgica, ha mejorado el rendimiento, y ha contribuido a una importante generación de ingresos para su sistema de atención de la salud.

Es importante puntualizar que cada programa de telemedicina debe tener características robustas de seguridad. Los pacientes en este estudio tuvieron acceso al plantel médico durante las horas normales de trabajo y a médicos residentes in situ por las tardes y los fines de semana.

Todas las complicaciones post egreso fueron apropiadamente evaluadas durante la cita en la eC, o durante la comunicación con el equipo médico o los residentes de cirugía fuera de esa ventana de tiempo.

Los autores sienten que eso brindó una seguridad y eficacia adicionales para la detección temprana de las complicaciones post egreso. Sin embargo, se dan cuenta de que no todos los centros asistenciales pueden tener esa posibilidad y, en ese caso, este modelo puede no ser adecuado para esos lugares.

Existen varias limitaciones en este estudio.

1. Primero, se reconoce que es un estudio piloto, que involucró una muestra de tamaño pequeño, que pudo no haber sido capaz de detectar diferencias significativas entre los grupos. El tamaño de la muestra y los resultados clínicos son similares a otros que han sido previamente publicados.
    
2. Segundo, la experiencia está limitada a una única institución involucrando sólo a la población de ACS. Los autores creen que el concepto de telemedicina en cirugía es generalizable a otros escenarios de atención de la salud y poblaciones de pacientes.
    
3. Tercero, reconocen la presencia de un significativo sesgo en la selección introducido a través de la participación voluntaria, no randomizada, de los pacientes. Eso pudo haber aumentado las tasas de satisfacción de los pacientes al haberse seleccionado pacientes que estaban cómodos con la tecnología, e incluso pueden haber influido en las diferencias en las tasas basales de complicaciones.
    
4. Cuarto, este estudio se limitó a los documentos encontrados en el sistema de RME y pudo no haber capturado todos los encuentros postoperatorios. Finalmente, son conscientes de que no todos los centros brindan atención 24/7 a los pacientes. En este estudio, varios pacientes con complicaciones posteriores a su egreso fueron manejados fuera de la ventana de tiempo agendada para la eC, lo que permitió una detección y manejo tempranos de los problemas postoperatorios.

Los estudios futuros deberían enfocarse en una mayor implementación de la eC con poblaciones de pacientes más grandes y un rango más amplio de operaciones, para determinar las poblaciones de pacientes óptimas más adecuadas para utilizar los esfuerzos de telemedicina como la eC.

Conclusiones

En conclusión, este estudio demuestra que un sistema ampliamente disponible de RME (Epic) puede ser utilizado para construir una plataforma fácil de usar y segura para una eC, para brindar una atención postoperatoria segura y eficiente.

Las readmisiones, reoperaciones y complicaciones post egreso son bajas y similares a las de la tC, aún en el entorno de una población de ACS con alto riesgo conocido.

Los pacientes experimentan beneficios significativos evitando conducir y ahorrando tiempo, mientras que los sistemas de atención de la salud son capaces de aumentar su rendimiento, maximizar la eficiencia y pueden potencialmente generar recursos adicionales. No sólo es factible su implementación, sino que es altamente sustentable.

La evolución de la atención quirúrgica debería continuar centrándose en brindar al paciente la atención de mayor calidad con un alto grado de satisfacción para el paciente y el prestador, permitiendo mientras tanto el mayor acceso a la atención quirúrgica.

La eC parece obtener esas metas y debería ser considerada como una opción viable para otros centros académicos y no académicos con gran volumen de casos.

Resumen y comentario objetivo: Dr. Rodolfo Altrudi para IntraMed