Introducción
Los niños experimentan numerosos episodios infecciosos simples, particularmente en los primeros 3 años de vida.1,2 Aunque tales infecciones rara vez son fatales en los países industrializados, tienen un considerable impacto en la salud infantil, las tasas de hospitalización y la calidad de vida, y son una carga económica considerable para la sociedad debido al uso del sistema de salud, el ausentismo laboral de los padres, y las infecciones secundarias de padres y hermanos.3,4
Hay una variación considerable en la frecuencia de las infecciones simples entre los niños por otro lado sanos,2,3,5 pero existen datos limitados sobre la epidemiología y los factores de riesgo en la primera infancia.
Los factores de riesgo sospechosos incluyen asistencia a guardería,1,6-8 duración de la lactancia materna,9,10 hacinamiento en la guardería,11 presencia de hermanos,3,12 exposición ambiental al tabaco (EAT),13-15 contaminación del aire en interiores,16 bajo nivel socioeconómico,17 y sexo masculino.18
Sin embargo, hay una falta de reproducibilidad entre estudios,19,20 lo que complica las estrategias preventivas basadas en evidencia. Además, los autores de la mayoría de los estudios previos solo se enfocaron en uno o pocos factores de riesgo seleccionados, a pesar del hecho de que muchas variables de exposición están altamente correlacionadas.
El objetivo de este estudio fue caracterizar la epidemiología de las infecciones simples durante los primeros 3 años de vida en un estudio clínico longitudinal de cohorte de nacimiento con amplia evaluación de las exposiciones en la vida temprana, con el fin de identificar un perfil de factores de asociado con la incidencia de infecciones.
| MÉTODOS |
> Cohorte de estudio
El Estudio Prospectivo de Copenhague sobre Asma en la Infancia 2000 (COPSAC2000) es un estudio longitudinal de cohorte de nacimiento de 411 niños nacidos de madres asmáticas con un enfoque particular en el asma, la alergia, y el eccema como resultados clínicos, junto con un fuerte foco en las infecciones como variables explicativas.21
Los niños nacidos prematuramente (<36 semanas de gestación), con malformaciones congénitas severas, o infección del tracto respiratorio inferior durante el primer mes de vida fueron excluidos. En los primeros 3 años de vida, los niños asistieron a la clínica de investigación del COPSAC2000 al mes de vida y luego cada 6 meses para investigaciones programadas, así como para consultas de atención aguda.21
El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de Copenhague (KF01-289/96) y la Agencia de Protección de Datos Danesa (2008-41-1754). Se obtuvo consentimiento informado escrito y oral de ambos padres.
> Infecciones
La carga de infección se capturó en las visitas programadas cada 6 meses desde el nacimiento hasta los 3 años de edad y en las visitas adicionales de atención aguda, donde los pediatras del COPSAC2000 entrevistaron a los padres acerca de cualquier enfermedad, síntomas, duración, medicamentos y vacunas desde la última visita.
Las infecciones fueron clasificadas de acuerdo a la Clasificación Internacional de Enfermedades, 10° Revisión22 y almacenadas en una base de datos designada. Cuando fue necesario, el médico agregó información clínica adicional.
En caso de ausencia a los controles, los padres fueron entrevistados en la siguiente visita sobre episodios infecciosos. Para el presente estudio, los diagnósticos de la Clasificación Internacional de Enfermedades, 10° Revisión22 fueron recuperados y agrupados de la siguiente manera:
I. Infecciones del tracto respiratorio superior (ITRS): resfrío común, amigdalitis, faringitis, otitis media y crup;
II. Infecciones del tracto respiratorio inferior (ITRI): neumonía y bronquiolitis;
III. Infecciones gastrointestinales (IGIs): gastroenteritis, diarrea y vómitos; y
IV. Fiebre aislada y otras infecciones.
Se analizó la incidencia general de infecciones (los 4 grupos combinados) y las tasas de incidencia de los grupos I, II y III por separado. El grupo VI comprendió un grupo heterogéneo de infecciones sin síntomas respiratorios o gastrointestinales y no se analizó como un resultado separado.
> Validación de la fuente de datos
La validación de la fuente de datos se realizó para evaluar la calidad de los datos como previamente publicados.23 Los registros de la base de datos COPSAC2000 se compararon con la información registrada por el médico general de los niños revelando ?90% de integridad y ninguna influencia importante del nivel socioeconómico o del asma concurrente.
> Factores de riesgo
Un total de 84 factores de riesgo ambientales y constitucionales fueron recogidos durante los primeros 3 años de vida. Estos factores de riesgo incluyeron información demográfica, exposiciones en el tercer trimestre, infecciones maternas durante el embarazo, características del recién nacido, biomarcadores neonatales, exposiciones postnatales, asistencia a guardería, dieta, medio ambiente interno y genética21,24-29.
> Estadística
Primero, se aplicó un modelo de regresión cuasi-Poisson para estimar la razón de las tasas de incidencia (RTI) no ajustadas para las siguientes 18 variables con sospecha de estar asociadas con la carga de infección: sexo,18 peso y talla de nacimiento, modo de parto (vaginal o cesárea),30 asma paterno, tabaquismo materno durante el embarazo,13,14 hermanos mayores,3,5,12 gatos o perros en el hogar,31 ingreso familiar,17,18 ocupación y nivel de educación de la madre,17 duración de la lactancia materna,9,10 asistencia a guardería1,6-8,11 (edad de introducción, número de niños, y m2 por niño en la guardería), y EAT evaluada por concentración de nicotina en el cabello del niño a las edades de 1 y 3 años.32
Estas variables fueron seleccionadas a priori en base a la literatura para reducir el riesgo de pruebas múltiples. El modelo cuasi-Poisson se utilizó para explicar la sobredispersión en los datos. A partir de entonces, se realizó un análisis de regresión cuasi-Poisson ajustado incluyendo los factores de riesgo con un valor P ? 0,20, y estimando la razón de las tasas de incidencia ajustadas (RTIa).
En el análisis ajustado, algunos variables se correlacionaron estrechamente (ej., fumar durante el embarazo y EAT, peso y talla al nacer, y variables socioeconómicas), y en estos casos, solo 1 variable se incluyó en el ajuste para evitar colinealidad. Se realizó un análisis estratificado en base a un diagnóstico de asma en cualquier punto de tiempo antes de los 3 años de edad.
En segundo lugar, se aplicó un análisis de componentes principales dispersos (ACPD) basado en datos no supervisados33,34 para explorar patrones subyacentes comunes de todo el conjunto de variables de la base de datos COPSAC2000 sin una hipótesis a priori sobre la asociación con infecciones (es decir, un total de 84 covariables descriptivas).
El ACPD es una modificación de la técnica multivariada de análisis de componentes principales (ACP). Se utilizaron los patrones del ACPD como variables de entrada en una regresión de Poisson paso a paso para la predicción de la incidencia de infecciones.
Los análisis de regresión cuasi-Poisson se realizaron en SAS (SAS Institute, Inc, Cary, NC) versión 9.3 y R versión 2.12.0. Los análisis de ACPD se realizaron en la versión MatLab R2016b mediante el algoritmo disponible en http://models.life.ku.dk/sparsity.34
| RESULTADOS |
> Características basales
Los niños que se perdieron 2 o más visitas programadas semestrales sucesivas fueron excluidos del análisis, dejando 334 (81%) de los 411 niños elegibles para el análisis. Los niños en el grupo de estudio fueron significativamente más a menudo nacidos por cesárea, expuestos a un gato en el hogar, atendidos en guarderías más llenas de niños, y provenientes de familias con más altos ingresos, pero estuvieron menos expuestos al tabaquismo materno durante el embarazo. Un total de 327 (98%) niños estaban completamente vacunados de acuerdo al programa nacional de inmunización.
> Carga simple de infección
Se reportó un total de 5009 infecciones entre los 334 niños, produciendo una tasa de incidencia mediana de 14 infecciones por niño (media 15; rango 2-43; rango intercuartílico (RI) 10-18). Las infecciones del tracto respiratorio fueron más frecuentes con una mediana de 10 episodios por niño, correspondiendo al 71% de todas las infecciones (9 episodios por niño para las ITRS y 1 episodio por niño para las ITRI).
Al mostrar las tasas de incidencia de infecciones entre las edades de 0 a 3 años, se ilustra un pico de incidencia alrededor del año de edad con un ligero descenso en el tercer año de vida. Se revela una variación estacional en las tasas de incidencia, con las infecciones del tracto respiratorio siendo más comunes en el invierno, mientras que la fiebre y la gastroenteritis tuvieron menos variación estacional.
> Duración de las infecciones
La duración mediana de todos los episodios infecciosos fue de 6 días (RI 3-8), y disminuyó con el aumento de la edad (RTI por año 0,94 [0,90-0,97]; P = 0,001). Se observó la misma asociación inversa entre la duración de la enfermedad y la edad para las ITRS (RTI 0,96 [0,92-1,00]; P = 0,057), ITRI (RTI 1,10 [0,87-0,94]; P = 0,02) e IGIs (RTI 0,84 [0,73-0,96]; P = 0,01), mientras que la duración de la fiebre aislada aumentó con la edad (RTI 1,10 [1,02-1,19]; P = 0,02). La mediana del número de días con infección durante el período de estudio de 3 años fue de 94 días (IQR 64-132), en el cual la mayoría de los días correspondieron a ITRS (62 días [RI 40-97]).
> Antibióticos
Se administraron antibióticos en el 24,9% de los episodios infecciosos (87,7% de los episodios de ITRI, 23,1% de los episodios de ITRS, 12,5% ??de los episodios de fiebre aislada y 10,2% de los episodios de IGI). El fármaco más frecuentemente utilizado fue la amoxicilina (59,4%) seguido de penicilina (27,9%).
> Análisis de factores de riesgo de regresión de cuasi-Poisson
• Tasa global de infecciones
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El único factor de riesgo significativamente relacionado con la incidencia general de infecciones fue el hacinamiento en la guardería, medido como m2 por niño en la misma (RTIa por RI: 0,96 [0,92-0,99]; P = 0,04), lo que significa que los niños en centros de cuidado diurno con m2 por niño en el cuartil inferior tuvieron un 4% menos de infecciones que aquellos en el cuartil superior. Además, el número total de niños en la guardería se asoció con una mayor incidencia de infecciones (RTIa 1,09 [1,02-1,16]; P = 0,01), lo que significa que los niños que asistían a guardería con un número de niños en el cuartil superior experimentaron un 9% más de infecciones que aquellos en el cuartil inferior. |
• ITRS
Las mismas asociaciones fueron vistas para el hacinamiento en la guardería, donde el m2 por niño se asoció inversamente con la incidencia de ITRS (RTIa por RI 0,95 [0,91-1,00]; P = 0,048), y el número total de niños en la guardería se asoció con un aumento de la incidencia de ITRS (RTIa 1,11 [1,03- 1,20]; P = 0,01). No se observaron otras asociaciones significativas.
• ITRI
Los factores de riesgo asociados con la incidencia de ITRI fueron el parto por cesárea (RTIa 1,49 [1,12-1,99]; P = 0,01), el tabaquismo materno durante el embarazo (RTIa 1,66 [1,18-2,23]; P < 0,005), y la presencia de hermanos mayores (RTIa 1,54 [1,19-2,01]; P < 0,005), mientras que una mayor edad al ingresar a la guardería se asoció inversamente con la incidencia de ITRI (RTIa por RI 0,77 [0,65- 0,91]; P < 0,005).
Un subanálisis del efecto de la edad de los hermanos mayores más jóvenes reveló una tendencia del efecto de los hermanos disminuyendo con la edad del hermano mayor más joven; sin embargo, esta disminución no fue estadísticamente significativa (P = 0,40). El sexo masculino se asoció con una significancia limítrofe (RTIa 1,29 [1,00-1,68]; P = 0,052).
• IGIs
No se encontraron asociaciones significativas. Los niños diagnosticados con sibilancias persistentes y/o asma antes de los 3 años de edad años tuvieron la misma carga de infección que el resto de los niños, salvo por un mayor número de ITRIs (RTI 2,97 [2,36 - 3,75]; P < 0,001). La exclusión de los niños con sibilancias persistentes y/o asma arrojó el mismo perfil de factores de riesgo para las ITRIs.
> Análisis de patrones de factores de riesgo multiparamétricos mediante ACPD
Las 84 covariables ambientales y constitucionales se descompusieron en 11 patrones de factores de riesgo latentes subyacentes llamados componentes. En total, los 11 componentes solo pudieron ser utilizados para explicar el 44% de la variación general de datos.
Con respecto a la asociación entre los componentes y la incidencia de infecciones, solamente el componente 1 se asoció significativamente con la incidencia global de infecciones (RTI por RI 0,91 [0,86-0,97]; P = 0,003), pero el componente solo pudo ser utilizado para explicar el 8,4% de la variación en los datos.
Lo descripto en el componente 1 fue un patrón impulsado principalmente por medidas de EAT, en combinación con factores socioeconómicos, contaminación del aire interior y la presencia de mascotas. Inesperadamente, los niveles más bajos de EAT se asociaron con mayor incidencia de infecciones.
El componente 1 también se asoció con la incidencia de ITRS (RTI por RI 0,93 [0,86-0,99]; P = 0,03), y hubo una tendencia hacia una asociación inversa entre el componente 1 y la incidencia de ITRIs (RTI por RI 1,15 [0,99-1,34]; P = 0,06), lo que significa que los niveles más altos de EAT aumentaron el riesgo de ITRI.
El componente 4 se asoció significativamente con ITRIs (RTI por RI 0,83 [0,70-0,98]; P = 0,03). Esta componente fue impulsado principalmente por la lactancia materna, tanto por la duración de la lactancia materna exclusiva como de cualquier forma de amamantamiento.
El componente 8 se asoció significativamente con las ITRIs (RTI por RI 0,78 [0,66-0,92]; P = 0,004) y las IGIs (RTI por RI 0,85 [0,74-0,98]; P = 0,03). Este componente fue impulsado principalmente por las mascotas con mucho pelaje y los polimorfismos 17q21. La exclusión de los niños asmáticos del análisis no alteró los resultados.
| DISCUSIÓN |
> Hallazgos principales
Este estudio de cohorte de nacimiento danesa prospectivo reveló que los niños por otro lado sanos experimentaron una mediana de 14 episodios de infecciones simples durante los primeros 3 años de vida (media 15; RI 10-18; rango 2-43), con una variación sustancial de la frecuencia entre individuos.
Solo el hacinamiento en la guardería tuvo una influencia significativa pero modesta en la incidencia general de infecciones y en la incidencia de ITRSs, mientras que la incidencia de las ITRIs se asoció con el tabaquismo materno, el parto por cesárea, la presencia de hermanos mayores y la asistencia temprana a guardería.
Al incluir 84 covariables ambientales y constitucionales con un enfoque ACPD exploratorio, solo se pudo describir el 8,4% de la gran varianza en la frecuencia de infección. Con estos hallazgos, los autores sugirieron que los factores del huésped son los principales determinantes de la susceptibilidad a la infección en la primera infancia.
> Fortalezas y limitaciones
La fuerza de este estudio es la vigilancia clínica longitudinal prospectiva cercana en la unidad de investigación clínica COPSAC2000 que incluyó 3 años de seguimiento y una observación total de 365.730 días. El estudio es un estudio de un solo centro con 6 evaluaciones mensuales realizadas por pediatras experimentados quienes examinaron a los niños y obtuvieron su historia clínica que fue reforzada por tarjetas de registro diarias.
A través de esto, se garantizó la captura de datos y se redujo el riesgo de clasificación errónea. Los autores validaron previamente los datos con registros de los médicos generales de los niños23 y mostraron buena captura de datos con una sensibilidad ?90%.
La evaluación altamente detallada del exposoma es una característica clave del estudio COPSAC2000, que incluye información sobre una amplia gama de factores de riesgo ambientales y constitucionales recolectados prospectivamente, combinando datos de entrevistas con mediciones objetivas.21
Es una ventaja que, con este estudio, se combinaron los métodos estadísticos inferenciales tradicionales con un análisis de control de datos sin supervisión. El análisis de regresión cuasi-Poisson revela si un solo factor de riesgo se asocia significativamente con una mayor tasa de infección, pero no revela si un patrón que comprende varios factores de riesgo porta información relevante.
Muchas variables de exposición se correlacionan, y por lo tanto es necesario un enfoque multiparamétrico, tal como el ACPD, que se puede utilizar para manejar una estructura de correlación subyacente. Además, el enfoque ACPD supera el problema de las pruebas múltiples en los análisis unidireccionales. Utilizando este método, los autores fueron capaces de considerar el alto número de variables de exposición disponibles en este estudio de cohortes sin una selección a priori de los factores de riesgo.
Es una limitación que la selección de variables recogidas sea impulsada por el enfoque de la cohorte en las enfermedades atópicas, ya que una cohorte de estudio en la que se abordan principalmente las infecciones infantiles posiblemente incluiría otras variables. Sin embargo, se han llevado a cabo pocos de esos estudios,2,3,5,11 y todos incluyen menos factores de riesgo en comparación con este estudio.
La generalización de los hallazgos de los autores puede ser cuestionada debido al alto riesgo de asma en la cohorte. Los niños con alto riesgo de desarrollar asma y síntomas sibilantes pueden experimentar más infecciones que los niños sin sibilancias,35 lo que podría conducir a una sobreestimación de la incidencia de enfermedad en esta cohorte.
Aún así, los autores no esperarían que esto afecte la gran variación de infecciones observada dentro de la cohorte o la influencia de los factores de riesgo. Además, un análisis de sensibilidad excluyendo a los niños con sibilancias persistentes y/o asma arrojó resultados similares.
> Interpretación
Los factores del huésped más que los exposomas importan en la variación de la frecuencia de infecciones en la niñez temprana
Con este análisis de factores de riesgo integral sin precedentes, en el que se utilizaron las estadísticas tradicionales y los análisis de reconocimiento de patrones ACPD, los autores confirmaron la falta de asociaciones reproducibles y evidentes entre las infecciones infantiles simples y los factores de riesgo relacionados con la exposición. Estos hallazgos revelan que los factores del huésped más que los exposomas importan en la variación de la frecuencia de infecciones en la niñez temprana.
Los autores de estudios previos han reportado que la asistencia a guardería se asocia con un mayor riesgo de infección del tracto respiratorio especialmente durante los primeros años de vida,2,7,36 pero los autores de los estudios con seguimiento longitudinal han cuestionado si el aumento de la carga de síntomas continúa más tarde en la infancia.8,37,38
Los autores de este estudio confirmaron una modesta influencia de la asistencia a guarderías abarrotadas, reflejada como un 9% de aumento en la incidencia general de infecciones y un aumento del 11% en las ITRSs entre los niños que asisten a guardería con hacinamiento en el cuartil superior en comparación con el inferior.
Del mismo modo, observaron una reducción del 4% en la incidencia global de infecciones y una reducción del 5% en las ITRSs por RI de espacio disponible por niño en el guardería. El efecto de la guardería es presumiblemente causado por un aumento de la transmisión de enfermedades.
Se ha sugerido que los niños con hermanos mayores sufren más infecciones respiratorias que los niños primogénitos,39 pero también se ha propuesto que los niños con hermanos mayores experimentan una maduración inmune más temprana12 y una subsiguiente resistencia mejorada contra las infecciones más tarde en la infancia. Los autores hallaron que tener hermanos en el hogar aumentó el riesgo de ITRI en un 54%, pero no tuvo influencia en la incidencia general de infecciones, de ITRSs o IGIs.
Se espera que los niños tengan una mayor riesgo de infecciones respiratorias, particularmente ITRI.39,40 Los autores hallaron una tendencia hacia el aumento de la incidencia de ITRI, pero no hubo una aparente asociación entre el sexo y otros tipos de infecciones.
La EAT, estimada tanto por el tabaquismo materno durante el embarazo como por el nivel de nicotina en el cabello del niño, se asoció con una mayor frecuencia de ITRI, y, aunque sin significancia estadística, el análisis ACPD apoyó la asociación positiva entre la EAT y la incidencia de ITRI, que se alinea con otros informes.13
Los autores mostraron previamente que los niños expuestos al humo del tabaco en el útero exhiben un déficit en la función pulmonar al nacimiento,41,42 lo que podría hacerlos más propensos a las ITRIs. No hubo ninguna asociación entre ITRS y EAT en el análisis univariado, y sorprendentemente, el ACPD se orientó hacia un efecto protector de la EAT, que podría ser un falso descubrimiento.
La falta de asociación está de hecho en línea con otros estudios prospectivos,2 apoyando el papel de la EAT como un disparador de síntomas respiratorios, como tos y sibilancias, pero sin aumentar la susceptibilidad a las infecciones per se.
El parto por cesárea se asoció con una mayor incidencia (49%) de ITRI. Los autores de un anterior estudio epidemiológico de cohortes de nacimiento llevado a cabo en Noruega en base a cuestionarios completados por 37.101 madres no pudieron encontrar una asociación significativa,30 pero, aunque no fueron estadísticamente significativos, todos sus resultados apuntaron hacia un mayor riesgo de ITRI recurrente dentro de los primeros 3 años de vida después del parto por cesárea.
El mecanismo detrás de esta asociación no está claro. Podría ser un reflejo de otros factores de riesgo que influyen en la probabilidad de una cesárea, pero podría ser que los niños nacidos por parto vaginal están expuestos a una diversa flora microbiológica del canal de parto43 y esa posterior colonización del intestino y las vías respiratorias altera la modulación inmune44 y la susceptibilidad a la ITRI.45
Se ha reportado que las mascotas en el hogar, principalmente los perros, son protectoras de la infección de las vías respiratorias en la primera infancia.31 Los autores no hallaron una asociación univariada entre la exposición a mascotas y la incidencia de infecciones, pero, con el ACPD, señalaron hacia un aumento general de la incidencia de infecciones en niños con mascotas peludas en el hogar, tanto gatos y perros.
Además, la exposición a mascotas en combinación con ciertos genotipos relacionados con sibilancias (17q21) se relacionó con la incidencia de ITRI e IGI, pero en este contexto, la exposición a perros aumentó el número de ITRI y de IGI, mientras que la exposición a gatos pareció proteger. La falta de resultados claros y reproducibles subraya la complejidad de estas exposiciones ambientales.
La carga de infecciones podría asociarse con el estado de vacunación. Sin embargo, las tasas de vacunación fueron altas en este estudio, y no se pudo abordar la influencia de las vacunas. Los niños fueron vacunados de acuerdo al calendario de vacunación danés en el momento del estudio (difteria-toxoide tetánico-pertussis-polio, Haemophilus influenzae tipo b, y sarampión-paperas-rubéola). A partir de ahí, la vacunación para varios otros patógenos, incluido el neumococo, meningococo, rotavirus y virus varicella-zoster estuvo siendo implementada en muchos países.
Es una asignatura para los autores de futuros estudios explorar si estas vacunas reducen la incidencia de las infecciones infantiles en países industrializados, ya sea a través de protección específica o a través de efectos inmuno-modulatorios inespecíficos.46
El hallazgo más notable es que tan pocos de tantos factores de riesgo sospechosos contribuyeron sustancialmente a la variación en la incidencia de infecciones, particularmente en la incidencia general y en la incidencia de ITRS e IGI. Esta falta de asociaciones reproducibles y evidentes entre infecciones infantiles simples y varios factores de riesgo relacionados con la exposición está de acuerdo con otros estudios,5,19 lo que sugiere que factores del huésped no identificados son los principales determinantes de la carga de infección altamente variable en niños pequeños.
Por lo tanto, los autores de futuros estudios deberían buscar explicaciones alternativas de los patrones de enfermedad, presumiblemente a través de un enfoque de sistemas biológicos que incluya otras áreas tales como inmunología funcional, genética, patrones dietéticos, microbioma y respuestas inflamatorias temprano en la vida.
| CONCLUSIONES |
Los niños experimentaron una mediana de 14 infecciones simples durante el primeros 3 años de vida, con un 71% de infecciones respiratorias. La variación individual en la frecuencia de enfermedad para todas las infecciones y las ITRSs se asoció con el hacinamiento en la guardería, y para la ITRI se asoció con asistencia a guardería, EAT, parto por cesárea, duración de la lactancia materna, y tener hermanos mayores en casa. Sin embargo, estos factores de riesgo explicaron solo una pequeña fracción (8,4%) de la variación interindividual en la incidencia de infecciones, lo que sugiere que los factores del huésped son los principales determinantes.
| Comentario: |
Los niños experimentan numerosos episodios infecciosos durante los primeros años de vida, y aunque en general resuelven, tienen un considerable impacto en la salud infantil, las tasas de hospitalización y la calidad de vida, y son una carga económica considerable para la sociedad.
Existe una variación considerable en la frecuencia de las infecciones simples en niños sanos, y se consideran como factores de riesgo la asistencia a guardería, la duración de la lactancia materna, el hacinamiento en la guardería, la presencia de hermanos, la exposición ambiental al tabaco, la contaminación del aire interior, el bajo nivel socioeconómico, y el sexo masculino, entre otros.
Si bien en el presente estudio se observó una asociación entre algunos de estos factores y la frecuencia de ciertos cuadros infecciosos, solo se logró explicar una pequeña fracción de la variación individual en la incidencia de infecciones. Se requieren nuevos estudios que continúen evaluando estas asociaciones, y que exploren los factores propios del huésped como posibles determinantes principales de la predisposición a la infección.
Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol