► INTRODUCCIÓN:
La otitis media aguda (OMA) es una infección común durante la infancia. Al año de edad, el 25% -36% de los niños han experimentado al menos 1 episodio de OMA y aproximadamente el 20% de los niños desarrollan OMA recurrente1-7. La OMA es una de las principales razones de las consultas de atención primaria, derivación al especialista, consumo de antibióticos y procedimientos quirúrgicos de oído, nariz y garganta entre los niños pequeños.6-9
Pero, además de la alta carga que representa para la atención de la salud, la OMA también es una carga para los padres y las familias; durante un episodio de OMA, que dura en promedio 6-9 días, la mayoría de los padres están ausentes del trabajo durante 2-3 días y experimentan una reducción de la calidad de vida debido a la falta de sueño y a las preocupaciones sobre la salud de sus hijos.10,11 Por estas razones, la prevención de la OMA es de gran importancia para la salud pública y la economía.6,7,10-14
Un objetivo importante de la prevención de la OMA es la identificación de factores de riesgo prevenibles y la subsiguiente minimización de la exposición. Factores de riesgo establecidos y potencialmente modificables incluyen la ausencia de lactancia materna y la exposición al humo del tabaco 3, 4,15-19. Para optimizar los esfuerzos preventivos es necesario conocer el momento crítico de estas exposiciones, pero esto ha sido muy poco estudiado hasta el momento. Los estudios sobre los factores de riesgo de la OMA se han centrado típicamente en la OMA diagnosticada por un médico, mientras que se estima que en los Países Bajos no se solicitan cuidados de salud del 30% al 50% de los episodios de OMA.
Por lo tanto, los objetivos de la prevención preferiblemente abordan los factores de riesgo modificables relacionados con la OMA en la comunidad, en lugar de en un subconjunto de niños que realizan consultas de atención primaria por síntomas de OMA.
Además, el efecto de la sincronización de estos factores de riesgo en la ocurrencia de OMA ha sido mal descrito hasta el presente, lo que hace difícil determinar el momento óptimo para las intervenciones dirigidas en la prevención de la OMA.
Con este estudio, el objetivo de los autores fue determinar el impacto de la asistencia diaria, la lactancia materna, el humo del tabaco y el efecto del momento de estos factores de riesgo en el primer año de vida en la ocurrencia de episodios de síntoma de OMA. Para registrar los episodios de síntomas de OMA asistidos por médicos y no médicos, se investigó la asociación entre estos factores de riesgo y la aparición de episodios de síntomas de OMA reportados por los padres en la comunidad en una cohorte de niños holandeses.
► MATERIALES Y MÉTODOS
♦ Estudio de cohorte
Este estudio se realizó como parte del WHISTLER, un estudio prospectivo de cohorte de nacimiento sobre factores de riesgo perinatal e infantil para la enfermedad por sibilancias. WHISTLER inscribió a recién nacidos sanos nacidos entre diciembre de 2001 y diciembre de 2012 que vivían en el distrito de Leidsche Rijn de Utrecht, Países Bajos.
En resumen, los padres fueron invitados por teléfono a participar dentro de los 2 meses después del nacimiento. Los lactantes con anomalías congénitas mayores, enfermedad respiratoria neonatal o edad gestacional inferior a 36 semanas fueron excluidos del estudio.21
♦ Recopilación de datos
Al inicio del estudio, aproximadamente a las 6 semanas de edad, los padres llenaron cuestionarios sobre las características familiares y socioeconómicas, el embarazo, el período perinatal del niño y la salud general. A los padres se les pidió registrar los síntomas respiratorios diarios de su recién nacido en hojas de diario distribuidas mensualmente hasta la edad de 12 meses. Además, se les preguntó a los padres mensualmente si el niño visitó una guardería, fue exclusivamente amamantado y si fue expuesto al humo del tabaco.21
A partir de abril de 2008, el registro diario de los síntomas se extendió para incluir otorrea y otalgia. Los niños con al menos 6 cuestionarios mensuales completos que manifestaron otorrea y otalgia fueron incluidos en este estudio. Por lo tanto, se utilizaron datos de niños que participaron en WHISTLER entre octubre de 2007 y diciembre de 2012. El estudio WHISTLER fue aprobado por el comité de ética médica del Centro Médico Universitario de Utrecht. Todos los padres de los participantes dieron el consentimiento informado por escrito.21
♦ Definición de la variable de resultado
La variable de resultado primaria para este estudio fue los episodios de síntomas de OMA notificados por los padres (sin episodio frente a uno o más episodios) durante el seguimiento de 12 meses. Un episodio de síntomas de OMA se definió como fiebre reportada por los padres con otorrea y / u otalgia ocurrida el mismo día. Si 2 episodios consecutivos fueron separados por al menos 7 días sin ninguno de estos síntomas presentes, el segundo episodio fue registrado como un nuevo episodio.
♦ Definición de Factores de Riesgo y Confusores
Los factores de riesgo de interés fueron asistencia a la guardería, lactancia materna exclusiva y el humo de tabaco pre y postnatal en el primer año de vida. La asistencia a guardería se definió como la visita a un centro de cuidado diurno en grupo durante al menos medio día cada semana. La asistencia a guardería se definió como una variable de tiempo variable y se determinó para cada mes de edad por separado, categorizada de la siguiente manera:
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(1) asistencia a guardería en el primer año de vida pero no todavía en el mes actual (grupo de referencia) (2) asistencia a guardería en el mes actual (3) asistencia a guardería en el pasado (4) ausencia de guardería durante cualquiera de los meses del primer año de vida. |
La distinción entre las categorías de "asistencia a la guardería en el primer año de vida, pero aún no en el mes actual" y "ausencia de guardería durante cualquiera de los meses del primer año de vida" se hizo porque los autores plantearon la hipótesis de que los niños que nunca asistieron a la guardería pueden ser diferentes de los que asisten y, en consecuencia, no tienen perfiles de riesgo de antecedentes comparables para la OMA. Por ejemplo, cuando los niños se ven frágiles o poco saludables por sus padres, estos pueden decidir no enviar a sus hijos a la guardería. Tales diferencias podrían resultar en confusión por indicación si no se ajustan.
Además, la lactancia materna exclusiva se definió como una exposición variable de tiempo para cada mes de edad por separado. La lactancia materna se clasificó de la siguiente manera:
(1) nunca recibió lactancia materna exclusiva (referencia)
(2) recibió lactancia materna exclusiva durante el mes en curso
(3) recibió lactancia materna exclusiva en el pasado.
La segunda categoría se utilizó para determinar el efecto directo de la lactancia materna, mientras que la tercera categoría se utilizó para determinar si la historia de lactancia materna redujo las probabilidades de desarrollar episodios de síntomas de OMA reportados por los padres. La exposición prenatal al humo del tabaco (sí / no) se definió como madre fumadora ≥ 1 cigarrillo (s) al día durante el embarazo o la exposición al humo ambiental por un tiempo ≥ 2 horas a la semana (Sí / no) durante el embarazo. La exposición postnatal se consideró presente cuando el niño estaba expuesto al humo del tabaco en el hogar de residencia o en otro lugar durante al menos una parte del día por semana.22, 23
El género, el nivel de educación de los padres como un indicador de la situación socioeconómica, la edad (en meses), una historia familiar positiva de asma y la presencia de hermanos mayores fueron considerados factores de confusión. El nivel educativo se definió como alto cuando uno o ambos padres completaron la educación universitaria o profesional superior, nivel educativo medio bajo cuando ambos padres completaron la educación secundaria o no tuvieron educación formal.23, 24 Se definió historia familiar de asma presente cuando por lo menos uno de los padres tenía asma diagnosticada por un médico de familia y síntomas de esta enfermedad en los últimos 12 meses.23
♦ Análisis estadístico
Se utilizaron estadísticas descriptivas para evaluar las características de la población estudiada y la ocurrencia de episodios de síntomas de OMA notificados por los padres. La incidencia de episodios de síntomas de OMA por 1000 niños/años se calculó dividiendo el número de episodios de síntomas de OMA notificados por los padres por el número total de niños de observación.
Las características basales de los niños de acuerdo con la ocurrencia del primer año de OMA se compararon utilizando las pruebas de χ2. Para evaluar la asociación entre los factores de riesgo y la ocurrencia de los episodios de síntomas de OMA notificados por los padres, se utilizaron ecuaciones de estimación generalizadas (GEE) con una distribución binomial con estimaciones de parámetros expresadas como odds ratios (OR). La asistencia a guardería y la lactancia materna se analizaron como exposiciones variables en el tiempo.
Por ejemplo, cuando un niño empezó a asistir a una guardería a los 3 meses de edad, los primeros 2 meses fueron asignados a la categoría "asistencia de guardería en el primer año de vida, pero aún no en el mes actual", mientras que el tercer mes fue asignado a la categoría "asistencia a guardería en el mes actual". El método GEE tiene en cuenta la correlación entre mediciones repetidas en el mismo individuo.
En el modelo GEE, se estimó la asociación entre cada factor de riesgo potencial y la ocurrencia de episodios de síntomas de OMA durante el primer año de vida, mientras que el ajuste de la adherencia al seguimiento (es decir, el número de cuestionarios mensuales completados) por edad del niño en meses, estado socioeconómico, género, hermanos y antecedentes familiares de asma.
Para probar si la asociación entre la asistencia a la guardería y los episodios de síntomas de OMA eran dependientes de la edad, se evaluó la presencia de interacción significativa en un análisis separado incluyendo sólo los niños que asistieron a la guardería en su primer año de vida. Para este análisis, se utilizó una variable dicotómica de asistencia a guardería: sin asistencia y asistencia actual. Los análisis se llevaron a cabo con SPSS versión 22 (IBM SPSS Statistics 22, Chicago, IL).
► RESULTADOS
Los niños que asistieron a guardería tenían mayores probabilidades de desarrollar episodios de síntomas de OMA
♦ Población de estudio
Los niños incluidos en este análisis (n = 1056) fueron comparables a los niños excluidos de este análisis (n = 111) con respecto al género, antecedentes familiares de asma y nivel educativo de los padres (P> 0,05, prueba de χ2). El porcentaje de niños con un hermano mayor fue mayor en los niños excluidos del análisis en comparación con los niños incluidos, 65.4% versus 55.2%, respectivamente (P = 0.047).
De los 1056 niños, el 32,8% experimentó al menos 1 episodio de síntomas de OMA reportado por los padres. La edad media en la que ocurrió el primer episodio de síntomas de OMA fue de 7,8 meses (desviación estándar: 2,4).
Una gran mayoría de los niños comenzaron a asistir a guardería en su primer año de vida (84,7%). Durante el seguimiento de 977 personas/año (mediana: 12 meses), se registraron 556 episodios de síntomas de OMA (índice de incidencia de episodios de OMA durante el primer año de vida: 569/1000 niños/año; Intervalo de confianza del 95% (IC): 523-618].
♦ Asociaciones entre los factores de riesgo y la ocurrencia de OMA
La asistencia actual a guardería se asoció significativamente con el desarrollo de episodios de síntomas de OMA. En comparación con un niño de la misma edad que no asistió a la guardería, uno que asiste tenía una probabilidad 5,0 (IC del 95%: 2,6-9,6) más alta de experimentar un episodio de síntomas de OMA durante un mes particular después de un ajuste adicional por el número de meses con cuestionarios completos, estatus socioeconómico, género, hermanos e historia familiar de asma.
Una historia de asistencia a la guardería no parecería tener un efecto sobre los episodios de síntomas de OMA que ocurrieron en los meses subsiguientes (OR ajustado: 2,1; IC del 95%: 0,6-7,2), indicando que el efecto fue de corta duración. En el análisis de ajuste por edad, los niños que no asistieron a la guardería en el primer año de vida tuvieron 2,2 veces más posibilidades (IC del 95%: 1,0-4,8) de desarrollar un episodio de síntomas de OMA en comparación con los niños que todavía no asistían a la guardería, sugiriendo que los niños que son cuidados exclusivamente en una casa, constituyen un subgrupo con tasas de OMA diferenciales.
No se encontraron asociaciones significativas entre la ocurrencia de episodios de síntomas de OMA y lactancia materna exclusiva o una historia de lactancia materna. Del mismo modo, no se observó ningún efecto para la exposición al humo de tabaco pre o postnatal.
♦ Interacciones con la edad
La asociación entre la asistencia a guardería y la ocurrencia de episodios de síntomas de OMA en el primer año de vida fue dependiente de la edad (OR: 1,2; IC del 95%: 1,1-1,4; P <0,001). Con cada mes de disminución de la edad durante el primer año de vida, el OR para guardería aumentó en un 22%. El OR para la guardería fue más alto a los 3 meses de edad.
► DISCUSIÓN
Este estudio confirma que la asistencia a guardería en el primer año de vida es un factor de riesgo importante para la ocurrencia de episodios de síntomas de OMA en la comunidad. Más importante aún, el efecto de la guardería en los episodios de síntomas de OMA parece aumentar sustancialmente con la edad más temprana en el ingreso.
Los efectos son más pronunciados para los niños en guarderías desde los 3 meses de edad, mientras que cuando los niños tienen 12 meses de edad, los efectos se acercan al valor nulo. Este estudio no pudo confirmar el efecto protector de la lactancia materna o el efecto nocivo de la exposición al humo del tabaco 4,16-19,25.
Algunas limitaciones tienen que ser discutidas. En primer lugar, el 28,3% de los padres no completaron todos los cuestionarios sobre síntomas respiratorios. Los diarios que faltan pueden haber llevado a una subestimación de la incidencia de episodios de síntomas de OMA y la asociación entre los factores de riesgo estudiados y los episodios de síntomas de OMA en la comunidad. Al incluir sólo a los niños con al menos 6 meses, la información sobre los síntomas de OMA y el uso de técnicas de análisis longitudinal, se minimizó el riesgo de este sesgo de clasificación errónea debido a la falta de datos.
En segundo lugar, no se pudieron investigar algunos factores de riesgo ambientales potencialmente importantes en este estudio, por ejemplo, el uso de un chupete, una historia familiar de episodios de OMA, el tipo de guardería o el tamaño del grupo y si un hermano asistía a la guardería.3, 4, 18,19 Tercero, el presente estudio no pudo demostrar un efecto de la lactancia materna sobre la ocurrencia de episodios de síntomas de OMA reportados por los padres.
Para descartar los efectos que se perdieron debido a las restricciones en la clasificación de la lactancia materna, los autores han probado una clasificación alternativa de la lactancia materna, donde los meses anteriores de la lactancia contados como exposición acumulativa para los meses actuales, en lugar de una variable dicotómica para la lactancia materna. Sin embargo, esto no cambió los resultados de ningún efecto de la lactancia materna. Del mismo modo, no se encontró ningún efecto sobre la exposición al humo de tabaco; esto podría explicarse por el bajo número de niños expuestos al humo del tabaco en este estudio, lo que limita el poder estadístico.
Este estudio informó una incidencia de 569 episodios de síntomas de OMA en la comunidad por cada 1.000 niños/año durante una época en la que la vacuna neumocócica conjugada y la vacuna Haemophilus influenzae tipo b, 2 patógenos principales en la OMA, se administran rutinariamente a los lactantes como parte de la vacunación nacional holandesa. Este cálculo es aproximadamente 2 veces mayor que la incidencia de episodios de OMA diagnosticados por el médico en la misma y otras cohortes europeas en la era post vacuna anti neumocócica y de la vacuna contra Haemophilus influenzae tipo b 20,28,29.
Un importante estudio previo del mismo grupo demostró que los episodios de síntomas de OMA para los que no se solicita atención médica difieren sólo en la duración de los síntomas (2 días menos), pero son comparables (en los síntomas) con los de la OMA 20 asistida por atención médica. Por sí sola no proporciona una estimación completa de la carga de OMA entre los lactantes de la comunidad, al menos en los países donde el comportamiento de búsqueda de salud es comparable al Países Bajos. La mayoría de los estudios que investigaron los factores de riesgo asociados con la ocurrencia de episodios de OMA en niños se basaron en episodios de OMA diagnosticados por médicos.3,4,15-18,30,31
Un pequeño número de estudios usaron episodios de OMA reportadas como resultado, pero esos episodios se registraron retrospectivamente 32-35. Este estudio investigó prospectivamente las asociaciones entre los factores de riesgo y los episodios de síntomas de OMA notificados por los padres, que incluían tanto los episodios diagnosticados por médicos como los no diagnosticados por médicos.
Aunque no se pudo descartar una clasificación errónea, la OMA notificada por los padres refleja la carga comunitaria de los episodios de síntomas de la OMA de forma exhaustiva y, por lo tanto, es una medida importante de interés para la salud pública. Además, debido a la alta frecuencia de las medidas de seguimiento, todos los días para los síntomas respiratorios y de otitis y cada mes para la asistencia a la guardería, la lactancia materna y la exposición postnatal al humo del tabaco, minimizaron el sesgo de recuerdo en este estudio.
Se encontró que la asistencia a la guardería fue un factor de riesgo importante para los episodios de síntomas de OMA en el presente estudio con un OR de 5,0. Otros estudios han reportado asociaciones más débiles entre la asistencia a la guardería y la OMA, que oscila entre 1,3 y 4,7 3,4,19,36-39. La diferencia entre los ORs reportados en estudios previos y en el estudio actual podría ser explicada por un ajuste incompleto de la confusión por indicación en otros estudios.
En este estudio, se examinó cómo los niños que nunca asistieron a la guardería eran diferentes en su riesgo de OMA de fondo. Parecía que tenían una probabilidad 2,2 más alta para los episodios de síntomas de OMA, en comparación con aquellos no expuestos a la guardería, pero con asistencia futura a la misma. Tales diferencias pueden causar confusión por la indicación y pueden dar lugar a la subestimación del efecto verdadero de la guardería en la ocurrencia del episodio del síntoma de OMA, si no se ajusta correctamente. Este estudio también mostró una interacción significativa entre la asistencia a la guardería y la edad, lo que indica que el efecto de la guardería aumenta en un 22% por cada mes de edad más joven.
En los Países Bajos, un número relativamente elevado de niños y niñas comienza a asistir a la guardería antes de los 3 meses de edad (11,4%) en el presente estudio que marca el final del permiso de licencia por maternidad; Esto podría ser otra explicación para el alto efecto de tamaño de la guardería en comparación con estudios previos. Estos hallazgos indican que la asistencia a la guardería de niños muy pequeños resulta en un aumento sustancial de la aparición de OMA. Otro estudio que utilizó los datos del estudio WHISTLER combinado con los datos de los participantes, de los médicos de familia ha demostrado que la asistencia a guardería en el primer año también se asoció con mayores costos de asistencia médica relacionados con la OMA. 40
En conclusión, la asistencia a guardería es un factor de riesgo importante para la aparición de episodios de síntomas de OMA entre los lactantes de la comunidad, que interactúa fuertemente con la edad. Por lo tanto, las estrategias de prevención de la OMA en las guarderías deberían centrarse en particular en los grupos de edad más jóvenes, por ejemplo, disminuyendo el tamaño de los grupos.3, 37 Alternativamente, el aplazamiento del inicio de la guardería hasta la edad avanzada podría reducir sustancialmente la aparición de síntomas de OMA y se debe considerar aconsejar a los padres sobre estos efectos. Los estudios futuros deberían enfocarse en el impacto a largo plazo de la asistencia temprana a la guardería sobre la aparición temprana de OMA y sobre la carga de la enfermedad en la comunidad.
♦ Comentario:
La OMA es una infección común durante la infancia y es una de los principales motivos de consulta, derivación al especialista, consumo de antibióticos y procedimientos quirúrgicos en niños pequeños. El objetivo de la prevención de la OMA es la identificación de factores de riesgo prevenibles apuntando a minimizar la exposición a través de la implementación de ciertas estrategias. Este estudio tiene la particularidad que los síntomas de OMA fueron reportados por los padres en lugar de ser diagnosticados clínicamente y tiene como objetivo determinar la exposición de los factores de riesgo y el efecto dentro del primer año de vida.
Los resultados informaron que los niños que asistieron a guardería tenían mayores probabilidades de desarrollar episodios de síntomas de OMA en comparación con los que no asistían y el efecto aumentó con la menor edad del ingreso. La exposición al humo del tabaco y la historia de la lactancia materna, a diferencia de la mayoría de los estudios, no se asociaron con los síntomas de OMA.
Hacen falta más estudios que permitan evaluar el impacto a largo plazo de la asistencia temprana a guardería y reevaluar los otros reconocidos factores de riesgo ya que tal vez se haya minimizado el riesgo de sesgo de clasificación debido a la falta de datos, que fueron tomados de diarios completados por los familiares.
Resumen y comentario objetivo: Dra. María José Chiolo