La otitis media aguda es la infección bacteriana más común durante la infancia temprana. Varias guías sugieren la observación inicial para el manejo de la otitis media aguda con la opción de retrasar el inicio del tratamiento antibiótico cuando la condición del niño no mejora. La conducta expectante ha sido justificada, ya que reduce el uso de antimicrobianos, y varios meta-análisis han puesto de relieve la alta tendencia a la recuperación espontánea de la otitis media aguda.
Estudios anteriores que compararon el tratamiento antibiótico diferido versus de inicio inmediato, se han focalizado en medir la reducción en el uso de antibióticos y la satisfacción de los padres. Su conclusión fue que la conducta expectante puede ser una alternativa aceptable al tratamiento antibiótico inmediato para algunos niños.
Sin embargo, ninguno de los estudios anteriores analizaron los participantes del grupo de conducta expectante que recibieron tratamiento antibiótico como un grupo separado para determinar si el inicio tardío del tratamiento podría empeorar el resultado del mismo. En su lugar, se comparó el grupo entero de tratamiento inmediato con todo el grupo de conducta expectante. Debido a que dos tercios de los niños en los grupos de conducta expectante no recibieron tratamiento antimicrobiano, la mayoría de los niños de estos grupos en realidad no pertenecía a ningún grupo de tratamiento antibiótico.
El objetivo de este trabajo fue evaluar si el retraso en el inicio del tratamiento antibiótico, en comparación con su inicio inmediato, empeora la recuperación de la otitis media aguda y si el período de conducta expectante (observación en espera) se asocia con consecuencias. Se utilizaron criterios diagnósticos estrictos y agentes antibióticos con dosis y cobertura óptimas.
Materiales y métodos
Población de estudio
Se consideraron elegibles niños de 6 a 35 meses de edad con síntomas agudos. En la visita de inscripción (día 1), se registraron los síntomas del niño y las características basales y se realizó una evaluación clínica que incluía exámenes de otoscopía neumática y timpanometría.
Se requirieron tres criterios generales para el diagnóstico de otitis media aguda. Primero, el líquido del oído medio detectado por medio de la otoscopia neumática debía mostrar al menos 2 de los siguientes hallazgos en la membrana timpánica: posición de protrusión, disminución o ausencia de la movilidad, o color anormal u opacidad no debida a cicatriz o interfase líquido- aire. Segundo, al menos uno de los siguientes signos agudos inflamatorios tenían que estar presentes en la membrana timpánica: parches eritematosos o aumento de la vascularización en una membrana timpánica íntegra, abultada o amarilla. En tercer lugar, el niño debía tener síntomas agudos.
El protocolo de estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital del Distrito Suroeste de Finlandia. Se obtuvo consentimiento informado de los padres por escrito. Todas las visitas fueron gratuitas, y no se obtuvo compensación por la participación.
Diseño del estudio
Este fue un estudio prospectivo de seguimiento. La población fueron los niños que participaron en el estudio randomizado, doble ciego, controlado con placebo de la eficacia de los antibióticos para el tratamiento de la otitis media aguda. El estudio se realizó en el primer nivel de atención y reclutó pacientes entre marzo de 2006 y diciembre de 2008 (excepto junio y julio de cada año).
En la visita de inscripción, los niños con otitis media aguda se aleatorizaron para recibir tratamiento antibiótico inmediato con amoxicilina-ácido clavulánico (40/5.7 mg/kg/día, dividido en 2 dosis diarias), o un placebo. La dosis de amoxicilina se basó en las guías finlandesas de tratamiento de otitis media aguda.
Los padres recibieron un diario para registrar los síntomas, las dosis de los fármacos del estudio y cualquier otro medicamento, el ausentismo de los niños a la guardería y de la madre al trabajo y los eventos adversos.
La fiebre se definió como temperatura corporal de 38° C o superior. Se recomendó el uso de analgésicos/antipiréticos para su manejo.
Durante el seguimiento, las familias podían contactar y visitar a los responsables del estudio clínico 7 días a la semana de 8 a.m. a 8 p.m. si sentían que el estado general del niño no mejoraba o empeoraba.
Se programó la primera visita de seguimiento para todos los niños a las 48-72 horas después del ingreso al estudio. En todas las visitas, el médico les preguntó a los padres sobre su evaluación de la situación general del niño, que se registró como sano, mejor, sin mejoría o peor. Posteriormente, se realizó un examen clínico, incluyendo otoscopia neumática. Si la condición general del niño no había mejorado satisfactoriamente, o había empeorado, el tratamiento antibiótico diferido podría iniciarse luego de la consideración individual junto con los padres. Aquellos niños con un buen manejo, continuaron con el fármaco del estudio. Para algunos niños, el inicio del tratamiento antimicrobiano se postergó más de 72 horas después del ingreso al estudio. Estos niños tenían buen manejo durante las primeras 72 horas, pero su estado general había empeorado con posterioridad. La segunda visita programada se realizó un día después de la última dosis de tratamiento antibiótico. Después de esta visita, todos niños tuvieron un control el día de estudio 16 (± 3 días).
El grupo de tratamiento antimicrobiano diferido consistió en los receptores de placebo en los que el tratamiento antimicrobiano abierto se inició después de un período de conducta expectante. El tratamiento antibiótico diferido fue amoxicilina-ácido clavulánico (40/5.7 mg/kg/día, dividida en 2 dosis al día) durante 7 días. El tratamiento antimicrobiano diferido se inició después de la evaluación individual como en la práctica diaria. Aunque el fármaco inicial del estudio se suspendió, la asignación de cada participante se mantuvo cegada hasta el final de todo el proceso.
El grupo de tratamiento antimicrobiano inmediato consistió en niños que fueron aleatorizados a recibir inmediatamente amoxicilina-clavulánico (40/5.7 mg/kg/día, dividido en 2 dosis diarias) por 7 días. Debido a que la asignación se mantuvo cegada, estos niños también podrían recibir tratamiento antibiótico diferido. En el análisis, se mantuvieron en grupo de tratamiento antimicrobiano inmediato.
Variable de resultado
La variable de resultado principal fue la mejoría durante el tratamiento antibiótico, es decir, desde el día en que el tratamiento antimicrobiano (droga del estudio o tratamiento antimicrobiano diferido) se inició hasta el día después de la última dosis de tratamiento antibiótico.
La condición clínica se definió como mejorada si el estado general del niño, según lo evaluado por los padres, y los signos otoscópicos, evaluados por el médico del estudio, habían mejorado durante el tratamiento antimicrobiano.
La condición clínica se evaluó como no mejorada si la condición general del niño y/o los signos otoscópicos no habían mejorado en absoluto o habían empeorado durante el tratamiento antimicrobiano.
Se evaluaron otros resultados entre los días 1 y 16 de estudio: infecciones graves, tiempo para estar completamente asintomático, tiempo para lograr una evaluación otoscópica completamente normal, tiempo hasta la resolución de los síntomas individuales, ausentismo a la guardería, ausentismo parental del trabajo, uso de analgésicos/antipiréticos y efectos adversos.
El tiempo para estar completamente asintomático se definió como el primer día posterior a que todos los síntomas estén ausentes.
El tiempo para lograr una otoscopía completamente normal fue definido como el día en que el médico del estudio observó que todos los signos otoscópicos de otitis media estaban resueltos, incluyendo la resolución completa del líquido en el oído medio.
Los síntomas individuales se definieron como resueltos cuando no estuvieron presentes y fueron marcados en el diario de síntomas durante 2 días consecutivos.
Los datos sobre la resolución de cada síntoma, el ausentismo de los niños a la guardería y de los padres al trabajo y el uso de analgésicos/antipiréticos, se basaron en un diario de notas.
Análisis estadístico
Para las variables categóricas, se calcularon las diferencias de los puntos porcentuales absolutos en las tasas y los intervalos de confianza del 95% (IC). La variable de resultado principal también se comparó con la prueba exacta de Fisher. Las variables categóricas se analizaron posteriormente en un modelo de regresión logística que incluyó aquellas características iniciales en las que la diferencia absoluta entre los dos grupos fue clínicamente significativa, es decir, más del 10% (es decir, la asistencia a guardería, padres fumadores, otitis media aguda bilateral y moderado o marcado abombamiento de la membrana timpánica). Se informaron los odds ratios ajustados y no ajustados y los IC del 95%.
Se analizaron los datos del “tiempo transcurrido hasta el evento” utilizando el método de Kaplan-Meier con la prueba de rango log. Debido a la alta tendencia a la resolución espontánea de los síntomas, los análisis incluyeron a los pacientes que tenían el síntoma registrado en el diario al menos una vez durante las primeras 48 horas. Si el síntoma no había resuelto al día 16, los datos fueron controlados ese mismo día, en la última visita de seguimiento, o, si no se contaba con los datos del diario, con el último registro disponible.
Si otro tratamiento antibiótico abierto se hubiera iniciado debido a un nuevo episodio de otitis media aguda, los datos fueron censados desde ese día en adelante. Las medias se compararon mediante la prueba t de Student. Todos los valores de p informados fueron de dos lados y no fueron ajustados para múltiples pruebas. Todos los análisis se realizaron con el uso de software SPSS, versión 16,0.
Resultados
Pacientes en estudio
El grupo de tratamiento antibiótico tardío estuvo compuesto por 53 niños y el grupo de tratamiento antimicrobiano inmediato por 161 niños.
La mediana del período de conducta expectante antes del inicio del tratamiento antimicrobiano diferido fue de 48 horas.
Mejoría durante el tratamiento antimicrobiano
Se observó mejoría durante la terapia con antibióticos en 48 de los 53 niños (91%) del grupo de tratamiento diferido y en 155 de los 161 niños (96%) del grupo de tratamiento antimicrobiano inmediato (P = 0,15). El OR no ajustado para la mejoría durante el tratamiento antimicrobiano fue de 0,37 (IC 95%: 0.11-1.27, P = 0,12) en el grupo de tratamiento antibiótico diferido en comparación con el grupo de tratamiento antimicrobiano inmediato. Ajustado a las características iniciales (asistencia a guardería, tabaquismo de los padres, otitis media aguda bilateral y moderado o marcado abombamiento de la membrana timpánica), el OR de mejoría durante el tratamiento antimicrobiano fue de 0,28 (IC 95%: 0.08-1.05; P = 0,06) para el grupo de tratamiento antimicrobiano diferido, en comparación con el grupo de tratamiento antimicrobiano inmediato.
Infecciones graves
Durante el período de conducta expectante, un niño en el grupo de tratamiento antimicrobiano diferido desarrolló bacteriemia con hemocultivo positivo para neumococo y otro niño neumonía confirmada radiográficamente. Al inicio del estudio, los dos niños estaban afebriles, tenían buen estado general y otitis media aguda unilateral.
Pacientes completamente asintomáticos
Las curvas de Kaplan-Meier mostraron una tendencia hacia la mejoría sin síntomas más tardía en el grupo de tratamiento antibiótico diferido (días 1-8; P = 0,02 mediante la prueba de rango log). Sin embargo, desde el día 9 en adelante (cuando todos los niños habían recibido al menos 1 dosis de tratamiento antimicrobiano) las curvas se acercaron una a la otra, y la diferencia entre los 2 grupos no fue estadísticamente significativa para la totalidad del período de seguimiento (día 1-16; P = 0,18 mediante la prueba de rango log). En total, 35 (66%) niños del grupo de tratamiento antimicrobiano diferido y 115 (71%) niños del grupo de tratamiento antimicrobiano inmediato estuvieron completamente asintomáticos al día 16 de estudio.
Otoscopia completamente normal
El retraso en el inicio del tratamiento antibiótico se asoció con un mayor tiempo para lograr una otoscopia completamente normal (P = 0,04 mediante la prueba de rango log). Al día 16 de estudio, la otoscopia fue completamente normal en 19 (36%) y 81 (50%) niños en los grupos de tratamiento antibiótico diferido e inmediato, respectivamente.
Resolución de los síntomas individuales
El tratamiento diferido, comparado con el tratamiento antibiótico inmediato se asoció con una resolución prolongada de la fiebre (mediana de tiempo hasta la resolución: 48 y 6 horas, respectivamente, P <0,001 por la prueba de rango log), del dolor de oído según lo informado por los padres (60 vs. 24 horas, P = 0,04), de la falta de apetito (84 vs. 36 horas, P = 0,02) y de la disminución de la actividad (60 vs. 24 horas, P = 0,002). Además la otalgia, según lo informado por los niños, pareció durar más tiempo en el grupo de tratamiento antibiótico diferido comparado con el tratamiento inmediato (60 vs. 18 horas, P = 0,15), pero la diferencia no alcanzó a ser estadísticamente significativa porque sólo unos pocos niños podían expresarse verbalmente. No se encontraron diferencias significativas para el manipuleo del pabellón auricular (36 vs. 48 horas, P = 0,43), la irritabilidad (60 vs. 36 horas, P = 0,62), las alteraciones del sueño (60 vs. 36 horas, P = 0,09) o el llanto excesivo (60 vs. 48 hs. P = 0,45). Todas las diferencias entre los grupos parecieron deberse al periodo de espera por conducta expectante, porque cuando se comparó la resolución de los síntomas durante el tratamiento antimicrobiano (es decir, desde el día del inicio del tratamiento antimicrobiano a un día después de la última dosis de tratamiento), no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos (datos no presentados).
Ausentismo de la guardería y del trabajo
El ausentismo de la guardería y del trabajo parental tendió a ser más común entre los asistentes a guardería en el grupo de tratamiento antimicrobiano diferido en comparación con el grupo de tratamiento inmediato. Entre los asistentes a guarderías, el número medio de días de ausentismo fue de 3,3 y 1,8 en los grupos de tratamiento antibiótico diferido e inmediato, respectivamente (P <0,001). Debido al periodo de conducta expectante, los padres de los asistentes a guardería en el grupo de tratamiento antibiótico diferido perdieron más días de trabajo que los padres cuyos hijos recibieron tratamiento inmediato (media del número de días de 2,1 frente a 1,2, P = 0,03).
Agentes analgésicos / antipiréticos
En ambos grupos, aproximadamente el 90% de los niños utilizó analgésicos/ antipiréticos orales. El número medio de días de uso fue de 5,2 y 4,0 en los grupos de tratamiento con antibióticos diferido e inmediato, respectivamente (P = 0,01). La media del número de dosis utilizadas fue de 1,9 dosis por día en ambos grupos.
Eventos Adversos
Los eventos adversos entre 1 y 16 días de estudio fueron similares en ambos grupos. Se produjo diarrea en 23 (43%) y 81 (50%), vómitos en 11 (21%) y 25 (16%), y exantema en 8 (15%) y 19 (12%) de los 53 y 161 niños de los grupos que recibieron tratamiento diferido e inmediato, respectivamente. No ocurrieron episodios de diarrea acuosa o sanguinolenta, y la diarrea no resultó en la suspensión del fármaco del estudio en ningún caso.
Discusión
Los resultados indican que el tratamiento de inicio diferido, en comparación con el inicio inmediato no empeora la recuperación de la otitis media aguda, porque la mejoría durante el tratamiento antibiótico fue similar en ambos grupos. Es notable que, aunque el estado general de los niños en el grupo de tratamiento antibiótico diferido podría haber empeorado durante el período de conducta expectante, prácticamente todos los niños se recuperaron bien después del inicio del tratamiento antibiótico. Así, el período de conducta expectante no parece empeorar los beneficios del tratamiento antimicrobiano para el manejo de la otitis media aguda. Esta información es importante para la práctica de médicos que han sido asesorados por guías a utilizar el enfoque de conducta expectante. Este enfoque, junto con una adecuada medicación sintomática, parece ser una alternativa aceptable para el manejo de la otitis media aguda.
Sin embargo, como se señaló anteriormente, la demora en los tiempos se debe ajustar de acuerdo a la duración y la gravedad de los síntomas previos.
Desafortunadamente, el período de conducta expectante puede causar consecuencias para el niño, la familia y la sociedad. En este estudio, 2 de 53 niños del grupo de tratamiento antimicrobiano diferido desarrollaron infecciones graves. De manera similar, en otros estudios de otitis media aguda, han desarrollado infecciones graves sobre todo los niños que no recibieron antibióticos. El hecho de que la resolución del líquido del oído medio se produjo más tardíamente en el grupo con tratamiento diferido que en aquellos con tratamiento inmediato es importante para los niños con episodios recurrentes de otitis media y por lo tanto con riesgo de desarrollar otitis prolongada con efusión durante los intervalos. El tratamiento antibiótico inmediato podría dar lugar a la resolución del líquido del oído medio entre los episodios, lo que cambiaría el diagnóstico de otitis crónica con efusión a otitis media aguda recurrente, y por lo tanto, mejoraría el pronóstico y reduciría la inserción de tubos de timpanostomía. De estudios anteriores, sólo McCormick y colaboradores evaluaron el resultado del tratamiento en el sitio de la infección en sí misma, es decir, en el oído medio. Sus resultados coinciden con los del presente estudio: la conducta expectante prolonga la recuperación de la infección en el oído medio. Además, Little y colaboradores y McCormick y colaboradores han informado que los síntomas duraron más tiempo en el grupo de conducta expectante, en comparación con el grupo de tratamiento antibiótico inmediato. Los resultados del presente estudio son similares: el retraso en el inicio del tratamiento antimicrobiano parece estar asociado con resolución prolongada de los síntomas. En particular, las consecuencias de la fiebre prolongada no deben ser desestimadas. La prolongación de la fiebre por 2 días es significativa para la familia, ya que causa ansiedad y ausentismo parental al trabajo. En este estudio, los padres de los niños del grupo de tratamiento diferido perdieron una media de 1 día más de trabajo que los padres de los niños del grupo de tratamiento inmediato. Esta diferencia puede parecer pequeña, pero cuando se multiplica por los 9 millones de episodios anuales de otitis media aguda diagnosticados en los Estados Unidos, podría ser discutible que la diferencia en el ausentismo en realidad podría ser la consecuencia económica más importante relacionada con el retraso en el inicio del tratamiento antibiótico.
Según la Estadística de Ocupación de Empleos para el año 2010, el salario promedio para un día de trabajo de 8 horas en los Estados Unidos es de $ 170. Por lo tanto, los costos de un día de ausentismo laboral superan los 1,5 billones de dólares cada año. Estos resultados, junto con los autores de Cochrane, enfatizan la necesidad de identificar aquellos niños cuyo tratamiento antibiótico no debe ser diferido.
Este estudio tiene limitaciones obvias. En primer lugar, se trató de un subanálisis de un estudio aleatorizado, controlado con placebo de tratamiento antimicrobiano para la otitis media aguda. Por lo tanto, los resultados pueden mostrar sólo las asociaciones, no los efectos causales. También es posible que el tamaño de la muestra fuera insuficiente para detectar diferencias entre los 2 grupos. Sin embargo, este subanálisis fue planificado de antemano y como resultado, ambos grupos de estudio recibieron igual tratamiento antibiótico con una cobertura antimicrobiana óptima. En segundo lugar, este subanálisis no fue cegado porque el agente de tratamiento antimicrobiano diferido fue proporcionado abiertamente. Esto puede haber dado lugar a sesgos de comprobación por los padres y el personal del estudio. Por otro lado, cuando se consideró el inicio del tratamiento antibiótico diferido, los padres y el personal de estudio no sabían si el niño había recibido tratamiento antibiótico o placebo debido a que la asignación de cada participante se mantuvo cegada hasta el final de todo el proceso. El placebo fue similar al tratamiento activo en aspecto y sabor. En tercer lugar, a pesar de que los grupos de estudio tenían síntomas similares al inicio del estudio, el grupo de tratamiento antimicrobiano diferido puede haber estado más enfermo que el grupo de tratamiento inmediato cuando se inició el tratamiento antibiótico. Esto es lógico, ya que el motivo del inicio para un tratamiento antimicrobiano después de un período de conducta expectante es la no mejoría o el empeoramiento del estado general. En efecto, los grupos de estudio representan bien las dos alternativas en la práctica diaria: los antibióticos se pueden proporcionar de forma inmediata a todos los niños independientemente de la gravedad de la enfermedad o bien después de un período de espera en los niños cuya condición no mejora. Cabe señalar que, en este estudio, el acceso al tratamiento antimicrobiano diferido fue fácil en base a una red de prescripción de antibióticos segura debido a que los padres podían contactar y visitar la clínica desde el amanecer hasta el anochecer cualquier día. Por último, los resultados no pueden ser generalizados a niños mayores ya que la mayoría de los niños tenían menos de 2 años de edad. Por otro lado, en este estudio los pacientes representan el grupo de edad con mayor incidencia de otitis media aguda, y en varios países, se sugiere también la conducta expectante para este grupo de edad.
A medida que el fundamento del enfoque de conducta expectante se ha utilizado como prioridad para reducir el uso de antimicrobianos, podría preguntarse si la reducción podría lograrse de otra manera. Actualmente, la duración recomendada del tratamiento antimicrobiano para la otitis media aguda es de 10 días en Estados Unidos. Los autores muestran recientemente que la respuesta al tratamiento es evidente dentro de los 5 días del inicio de tratamiento. Si el tratamiento antimicrobiano inmediato se reserva para los diagnósticos estrictos de otitis media aguda y el tratamiento se suspende cuando la respuesta es evidente, el uso de antibióticos se reduciría sustancialmente. Por otra parte esto ahorraría todos los dilemas relacionados con la conducta expectante.
La importancia de este estudio es que los resultados son directamente aplicables a la toma de decisiones clínicas. Los resultados proporcionan nueva información respecto al inicio tardío del tratamiento antibiótico para otitis media aguda porque se ha investigado sólo los niños que habían recibido antibióticos, mientras que los estudios anteriores habían investigado al grupo de conducta expectante como tal, por lo que se agrupó a los niños que recibieron antibióticos diferidos y los que se recuperaron bien sin antibióticos. Parece que, a pesar de que la disminución del uso de antibióticos es un objetivo importante, no debe lograrse a expensas del niño y la familia. La otitis media aguda es una infección común que interfiere con la rutina diaria de la familia. Estos resultados destacan la importancia de tomar decisiones de tratamiento individual.
La práctica de los médicos debe tener en cuenta la gravedad de los síntomas y los signos otoscópicos, la historia de otitis media y la situación general de la familia al considerar si la demora en el inicio del tratamiento antibiótico se traduce en beneficios para el niño.
Comentario: La otitis media aguda es una de las infecciones más comunes en la infancia temprana. La conducta expectante se plantea niños en buen estado general y sin antecedentes de importancia con el objetivo de disminuir el uso exagerado de antibióticos. Este estudio evalúa si el inicio diferido del tratamiento antibiótico empeora la recuperación o genera complicaciones en la evolución. Si bien los autores observaron que el inicio diferido del tratamiento es una alternativa segura, el mismo podría asociarse con sintomatología más prolongada, empeoramiento transitorio del estado general y consecuencias relacionadas con el ausentismo laboral de los padres.
Por lo tanto se resalta la importancia de la evaluación individual al considerar el retraso en el inicio del tratamiento antibiótico, teniendo en cuenta que cualquier decisión terapéutica debe traducirse en un beneficio para el niño y su familia.
♦ Resumen y comentario objetivo: Dra. María José Chiolo