El conocimiento de los factores de riesgo para enfermedad cardiovascular (ECV) permitió una disminución sustancial en las tasas de esta enfermedad.

Según estimó Global Burden for Disease, entre 1990 y 2016, los años vividos con enfermedad coronaria, estandarizados por edad, disminuyeron un 47%, y los de enfermedad cerebrovascular, 17%; esto se debe a la reducción de los factores clásicos de riesgo cardiovascular (RCV) y, también, a la mejora en el pronóstico de la ECV.

No obstante, debido al envejecimiento poblacional, la mortalidad por ECV aumentó un 15% entre 2006 y 2016. El número de años perdidos por enfermedad, la discapacidad o la muerte prematura son 18 veces mayores que el número de muertes por causa cardiovascular.

El estrés es un factor nuevo de riesgo y pronóstico de la ECV, asociado con enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular (ACV) y otras manifestaciones de la ECV, como la fibrilación auricular.

En esta revisión, los autores evaluaron la información disponible en la actualidad sobre el estrés como factor de riesgo para ECV.

El estrés desencadena la ECV y, además, puede desempeñar un papel en su progresión y desenlaces clínicos

Los factores de riesgo que multiplican por dos el riesgo de presentar una enfermedad ejercen un efecto sustancial. En comparación con los factores clásicos de riesgo, los hazard ratios para enfermedad coronaria y ACV isquémico por estrés son menores en la población general.

La excepción es el antecedente de múltiples experiencias estresantes graves en la niñez; esta puede ser una asociación indirecta, ya que este grupo es más propenso a fumar y consumir alcohol.

Por el contrario, en poblaciones de alto riesgo, la asociación entre los factores estresantes y la ECV es sólida. El estrés desencadena la ECV y, además, puede desempeñar un papel en su progresión y desenlaces clínicos.

El aumento del RCV en pacientes con estrés parece deberse a mecanismos indirectos relacionados con el estilo de vida (por ejemplo, los fumadores con estrés aumentan la cantidad de cigarrillos que fuman por día, los individuos que trabajan en jornadas largas tienden a aumentar el consumo de alcohol, tienen menos tiempo para realizar actividad física, llevan una dieta poco saludable, etc.).

También se observó una asociación entre el estrés y la obesidad; sin embargo, algunos pacientes pierden peso y en otros, este se mantiene.

Por el contrario, no hay información suficiente que demuestre la asociación entre el estrés y los factores de riesgo para ateroesclerosis, pero sí se verificó con el riesgo de presentar diabetes, tanto en personas que llevan un estilo de vida saludable como en aquellas que no lo hacen.

El estrés está asociado con la hiperactividad de la amígdala (cuanto más alta es la actividad de la amígdala, mayor el RCV) y con la expresión de una citoquina asociada con ateroesclerosis preclínica por parte de la corteza cingulada dorsal anterior.

Los pacientes con ECV y estrés prestan menos atención al cuidado personal, ignoran los síntomas de la enfermedad y demoran la consulta clínica ante eventos agudos, adhieren menos al tratamiento farmacológico, logran con menor éxito los cambios en el estilo de vida y participan menos en programas de rehabilitación.

Un metanálisis señaló que los sujetos con por lo menos cuatro experiencias estresantes en la niñez, como abuso físico, consumo de drogas en el hogar, enfermedad mental, abuso sexual y violencia doméstica, tuvieron mayor RCV (odds ratio [OR]: 2.1; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1.7-2.6).

En estos participantes también fueron mayores los riesgos relativos para conductas sexuales de riesgo, trastornos psiquiátricos, consumo drogas y de alcohol. La asociación entre el estrés crónico y el RCV en la población adulta general fue más débil.

Otro metanálisis halló un riesgo relativo conjunto de 1.5 (IC 95%: 1.2-1.9) para un primer evento cardíaco y de 1.4 (IC 95%: 1.1-1.8) para la enfermedad coronaria relacionada con el estrés laboral. Respecto de otras presentaciones de la ECV, los análisis demostraron mayor riesgo de ACV y fibrilación auricular asociados con el estrés.

> Desencadenantes de la enfermedad

Es sabido que el estrés puede desencadenar isquemia miocárdica en pacientes con enfermedad coronaria establecida.

Los desastres naturales y aquellos provocados por el ser humano se asociaron con el aumento de los eventos cardiovasculares; sin embargo, no es posible realizar un estudio aleatorizado para evaluar el estrés debido a crisis vitales, dado que estos trabajos pueden presentar sesgos y factores de confusión.

Otro ejemplo es el aumento del riesgo de eventos cardíacos agudos ante eventos determinados; por ejemplo, los días en que un equipo local juega una Copa del Mundo.

Asimismo, un estudio de cohorte que utilizó la base de datos de atención primaria del Reino Unido e incluyó a más de 30 000 adultos mayores que atravesaban el duelo por la muerte de su pareja y más de 83 000 controles mostró un aumento de 2.1 veces del riesgo de infarto de miocardio, 2.4 veces para el ACV, 2.2 para el síndrome coronario agudo y 2.4 para el tromboembolismo pulmonar en los primeros 90 días.

También, el estudio INTERHEART concluyó que el riesgo de infarto agudo de miocardio aumenta 2.4 veces (IC 99%: 2.1-2.9) en las personas que experimentan enojo o alteración emocional antes del inicio de los síntomas; este riesgo no se modificó por la región geográfica, la ECV establecida, la carga de los factores de RCV, el tratamiento farmacológico preventivo para la ECV, el momento del día o el día de inicio.

En un metanálisis de 5 estudios de diseño de casos cruzados, el riesgo relativo conjunto para presentar síntomas de síndrome coronario agudo en momentos de estrés, enojo o estado de ánimo deprimido fue del 2.5 (IC 95%: 1.7-3.5).

Además de estas presentaciones características de la ECV, el estrés también se ha asociado con:

• cardiomiopatía por estrés.
• disfunción sistólica y diastólica transitoria del ventrículo izquierdo.
• alteraciones en la motilidad de la pared acompañada de estrés físico o emocional.

Los pacientes con infarto agudo de miocardio que presentan estrés tienen mayor riesgo de muerte

Un estudio de casos cruzados mostró que el 15% de los casos de fibrilaciones auriculares que determina la descarga de un cardiodesfibrilador implantable es precedido por emociones negativas, en comparación con el 3% en los períodos de control.

El estudio beta-Blocker Heart Attack evaluó la combinación del estrés laboral, familiar y por crisis vitales y halló aumento en la mortalidad.

Un estudio de cohortes concluyó que los pacientes con infarto agudo de miocardio que presentan estrés tienen mayor riesgo de muerte, sin diferencias por factores sociodemográficos, condiciones clínicas, estado de revascularización o riesgo al momento del alta hospitalaria.

> Estrategias universales

Una barrera importante para realizar estudios experimentales es la dificultad de modificar factores estresantes en personas sanas. Una opción es legislar contra factores estresantes habituales en la población general.

Por ejemplo, en la Unión Europea y Canadá, por ley los trabajadores pueden limitar su carga laboral a 48 horas por semana; en Francia, los empleados tienen derecho “a desconectarse”. El RCV puede analizarse antes y después de dicha intervención y compararlo con el de países sin estas políticas, para evaluar su efecto en la población general.

Asegurar una respuesta rápida a los síntomas potencialmente mortales también es una estrategia poblacional para reducir los eventos agudos por estrés; por ejemplo, en situaciones de alto riesgo, como eventos deportivos o desastres naturales.

Por último, para los factores estresantes difíciles de manipular, se puede intervenir en los factores intermedios; por ejemplo, estimular la actividad física.

> Estrategias dirigidas

Las acciones dirigidas a los pacientes con alto RCV y enfermedad establecida pueden reducir más el riesgo relativo que las estrategias poblacionales.

Si el estrés supone un riesgo 1.5 vez mayor, en un paciente con riesgo alto (mayor al 10%) de ECV en los próximos 10 años, según los factores clásicos de riesgo, en realidad el riesgo aumenta al 15% si, además, presenta estrés.

Ciertos factores estresantes son difíciles de prevenir, por lo que una estrategia puede ser fortalecer las habilidades para lidiar con el estrés y brindar apoyo psicosocial.

También, la rehabilitación cardíaca integral incluye un componente psicosocial relacionado con los cambios en el estilo de vida, la modificación de los factores de riesgo y el bienestar psicosocial. Además, uno de los pilares de estos programas de rehabilitación es la actividad física, que mitiga el estrés.

> Normas clínicas actuales

Las guías clínicas europeas para la prevención de la ECV de 2016 plantearon que el estrés es un factor que contribuye tanto para el establecimiento como para la progresión de la enfermedad (evidencia clase IIa), por lo que se recomiendan su evaluación y el tratamiento de otros factores psicosociales en pacientes de alto riesgo o con enfermedad establecida.

Otras normas de prevención brindan recomendaciones indirectas sobre la prevención del estrés. Las guías canadienses de 2016 sugieren técnicas de control del estrés para los pacientes que tuvieron un infarto agudo de miocardio.

Por el contrario, el último informe de la Organización Mundial de la Salud sobre el tratamiento de la ECV en la atención primaria señala que la herramienta de la American Heart Association (AHA) y el American College of Cardiology para evaluar el riesgo y la guía de prevención secundaria de la AHA/American Stroke Association no mencionan el estrés como un objetivo específico de prevención. Sin embargo, la mayoría de las normas recomienda un equipo multidisciplinario para la rehabilitación cardíaca que, además, incluya apoyo psicosocial.

Los metanálisis publicados en los últimos 5 a 10 años sugirieron que el estrés ejerce un efecto leve sobre la etiología de la ECV en la población sana, en comparación con el estrés grave en la niñez o con factores clásicos de riesgo.

Por el contrario, en pacientes con ECV o enfermedad cerebrovascular establecida, el estrés puede ser desencadenante de un evento agudo o determinante del pronóstico y los desenlaces clínicos. 

Actualmente, existe mayor cantidad de información acerca del estrés en la fisiopatología de la ECV (alteración de los procesos autonómicos, metabólicos, inflamatorios y hemostáticos), que lo ubica más como un factor pronóstico que etiológico.

Aunque las normas clínicas recomiendan estrategias dirigidas para la prevención del estrés, según los autores se necesitan estudios para elaborar estrategias rentables y generales, que mostraron ser eficaces para reducir los factores clásicos de riesgo.

El número de personas con estrés en la población general es mucho mayor que en los pacientes con enfermedad avanzada, lo que equipara el riesgo poblacional atribuible entre ambos grupos.

 SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica