Introducción

La isquemia miocárdica inducida por el estrés mental (IMIEM) es muy frecuente en los pacientes con enfermedad coronaria estable (ECE); es incluso más común que la isquemia inducida por ejercicio físico. La IMIEM es un factor de riesgo para el infarto agudo de miocardio (IAM), la angina inestable, las intervenciones de revascularización y la muerte, así como un biomarcador que puede utilizarse para evaluar distintas terapias.
Las plaquetas, por su parte, son fundamentales en la patogenia y de la aterosclerosis y la trombosis coronaria, que pueden llevar al IAM y la muerte.

Con la creciente evidencia a favor del papel de los factores de riesgo psicosociales en el desarrollo y la progresión de la enfermedad coronaria, varios estudios han analizado el efecto del estrés agudo sobre la agregación de los trombocitos. En dichos trabajos, se ha demostrado que el estrés mental aumenta la actividad plaquetaria, y este fenómeno puede ser un mecanismo de producción de IMIEM.

El presente estudio analiza la relación entre el descanso y la agregación plaquetaria inducida por estrés mental según el estatus de IMIEM, según los datos de un trabajo previo.

Métodos

El estudio Responses of Myocardial Ischemia to Escitalopram Treatment (REMIT), con pacientes con ECE, evaluó la presencia de IMIEM y el efecto de 6 semanas de tratamiento con citalopram en los afectados. El protocolo se llevó a cabo en la Universidad de Duke, en los Estados Unidos. Los criterios de inclusión fueron la edad mayor a 21 años y la presencia de enfermedad coronaria. Entre los criterios de inclusión, figuraban la discapacidad cognitiva significativa, las comorbilidades con riesgo de vida, la ideación suicida activa, el uso de warfarina y las enfermedades psiquiátricas que contraindicaban el uso de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, como el citalopram.

Para la evaluación de la presencia de estrés mental e IMIEM, los participantes se sometieron a 20 minutos de calibración, y luego debieron completar 3 tareas que generan estrés mental. Estos experimentos involucraron aritmética, exposición en público sobre una situación que les hubiera generado ira y búsqueda de un reflejo en un espejo. Se efectuaron controles de signos vitales, ecocardiogramas y electrocardiogramas (ECG) y se calculó la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI). Los indivduos con disminución de la motilidad parietal, reducción de la FEVI igual o mayor al 8% o desviaciones del segmento ST durante las pruebas conformaron el grupo de IMIEM; los demás participantes formaron parte del grupo control.

Se extrajeron muestras de sangre de cada participante luego de la calibración y al finalizar las tareas de estrés, para evaluar la actividad plaquetaria ante distintos agonistas. Además, se analizó la expresión de transportadores de serotonina en las plaquetas. Por último, se evaluó la sintomatología depresiva mediante la escala de Beck y la Center for Epidemiologic Studies Depression Scale, la ansiedad por medio de la Spielberger Anxiety Scale y el estrés con la Perceived Stress Scale.

El enfoque principal del análisis de los datos fue el hallazgo de diferencias estadísticamente significativas entre el grupo IMIEM y los demás individuos.

Resultados
Características iniciales y clínicas

De los 335 pacientes clínicamente estables con enfermedad coronaria que participaron de los análisis basales del estudio REMIT, 270 presentaron datos completos de sus pruebas de estrés mental y de agregación plaquetaria. Se perdió la información de uno de los participantes, por lo que el n total de los análisis ajustados fue de 269. La mayoría de las variables clínicas no presentó diferencias entre el grupo IMIEM y los pacientes sin esta afección; la IMIEM fue más prevalente en el sexo femenino, y estos individuos mostraron mayores puntajes en las mediciones de estrés psicológico. La FEVI no varió significativamente entre los 2 grupos.
 
Agregación plaquetaria

La agregación plaquetaria en reposo fue similar para los 2 grupos. Sin embargo, este parámetro aumentó en el grupo IMIEM y disminuyó en el grupo control luego de las pruebas de estrés mental. Se alcanzaron diferencias clínicamente significativas con el colágeno (6.95 versus -14.23), adrenalina (12.84 versus -6.40) y serotonina + ADP (6.64 versus -27.24).

El control de los modelos según la administración de antagonistas del receptor P2Y12 y los análisis de regresión logística arrojaron resultados similares. Además, se llevó a cabo un análisis de componentes principales, en el que los pacientes con IMIEM mostraron una mayor reactividad plaquetaria a los agonistas, en solitario o en combinación, que el grupo control.

Expresión de receptores de serotonina

Las mediciones de expresión de los receptores de serotonina en las plaquetas arrojaron resultados similares en los 2 grupos.

Respuestas cardiovasculares y emocionales inducidas por el estrés

Los pacientes con IMIEM presentaron reacciones al estrés menores que el grupo control, según su tensión arterial sistólica y diastólica y su frecuencia cardíaca, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa. Las respuestas emocionales en las escalas utilizadas tendieron hacia la negatividad entre los individuos con IMIEM, aunque este fenómeno tampoco alcanzó proporciones estadísticamente significativas.

Discusión

La hiperactivación plaquetaria es un elemento fundamental en la fisiopatogenia multifactorial de la isquemia coronaria; varios estudios ya habían demostrado que el estrés y la ira pueden gatillar un IAM u otros síndromes coronarios agudos. El presente trabajo expande estos hallazgos, ya que muestra que la hiperagregación plaquetaria ocurre en pacientes con IMIEM, y no en aquellos que responden normalmente al estrés emocional.

Este análisis exhibe un aumento de la reactividad de las plaquetas en respuesta al estrés en los individuos con IMIEM, pero además da cuenta de que este fenómeno no ocurre en una situación de descanso, como la calibración previa a las tareas estresantes. Por otra parte, el uso de aspirina y antagonistas del receptor plaquetario P2Y12 fueron muy frecuentes entre los participantes, por lo que puede concluirse que la hiperactividad de los trombocitos es independiente del control de estos fármacos en situaciones de estrés.

Lo expuesto en este estudio sugiere que las estrategias de afrontamiento del estrés mental en los pacientes con enfermedad coronaria conocida evoca una respuesta isquémica objetivable, mediante la hiperactividad plaquetaria mediada por distintos agonistas, como la serotonina, el ADP y el colágeno.

La falta de asociación entre las medidas psicológicas y la agregación plaquetaria y la presencia de IMIEM es un fenómeno sorprendente. Varios factores pueden influir en este punto. Una explicación plausible es que estresores de corta duración pueden no llegar a constituir sentimientos subjetivos de estrés. Otra alternativa es el subreporte del malestar emocional debido a la negación, la minimización o la búsqueda de respuestas socialmente valoradas.

Los nuevos hallazgos sobre la IMIEM resaltan la necesidad de estudiar en forma individualizada a pacientes cuyo sistema nervioso o cardiovascular responden en forma adversa al estrés fisiológico agudo. Esto puede ayudar a identificar a una subpoblación de personas con enfermedad coronaria que presenta un peor pronóstico. En este contexto, debe proseguirse el estudio de variables ecocardiográficas como la FEVI y la motilidad parietal para aumentar los conocimientos disponibles sobre el tema.

Por otro lado, las diferencias en la agregación plaquetaria luego de las pruebas de estrés mental sugieren que dicho protocolo alteró el ambiente interno o el sistema hemostático de los pacientes con IMIEM. En ese sentido, hubiera sido útil contar con información detallada acerca de los efectos de cada prueba en particular y la duración de la hiperagregación inducida por el estrés.

Conclusión
 
Este estudio demuestra que la hiperagregación plaquetaria inducida por el estrés mental se asocia con la presencia de IMIEM. El cambio dinámico en la agregación de las plaquetas puede ser causa de la IMIEM o consecuencia de ésta y otros procesos patológicos. Estos hallazgos novedosos llaman la atención acerca de un mecanismo fisiopatológico previamente desconocido, y que puede ser peligroso para los pacientes con enfermedad coronaria. Los estudios futuros deben enfocarse en el entendimiento de los mecanismos por los cuales el estrés mental influye en la alteración dinámica de la función plaquetaria, y en el descubrimiento de intervenciones que puedan atenuar este fenómeno.

♦ SIIC - Sociedad Iberoamericana de Información Científica