Antecedentes

Comparar el riesgo cardiovascular estimado a 10 y 30 años en pacientes de atención primaria con y sin enfermedad mental grave (SMI; trastorno bipolar, esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo).

Métodos y Resultados

Se incluyeron todos los pacientes de 18 a 75 años con una visita de atención primaria en enero de 2016 a septiembre de 2018 y se agruparon en aquellos con y sin SMI utilizando códigos de diagnóstico.

El riesgo cardiovascular a diez años se calculó mediante puntuaciones de enfermedad cardiovascular aterosclerótica para pacientes de 40 a 75 años sin enfermedad cardiovascular; El riesgo cardiovascular a 30 años se estimó mediante las puntuaciones de riesgo de Framingham para pacientes de 18 a 59 años sin enfermedad cardiovascular.

Los datos demográficos, de signos vitales, de medicación, de diagnóstico y de seguro de salud fueron recopilados de la historia clínica electrónica por un sistema de apoyo a la decisión clínica. Las estadísticas descriptivas examinaron las diferencias no ajustadas, mientras que los modelos lineales generales examinaron las diferencias de las variables continuas y los modelos de regresión logística de las variables categóricas.

Luego, los modelos se ajustaron por edad, sexo, raza, etnia y tipo de seguro. Se incluyeron un total de 11 333 pacientes con TMG y 579 924 pacientes sin TMG. Después del ajuste de covariable, el riesgo cardiovascular a 10 años fue significativamente mayor en pacientes con SMI (media, 9,44 %; IC 95 %, 9,29–9,60 %) en comparación con pacientes sin SMI (media, 7,99 %; IC 95 %, 7,97–8,02).

De manera similar, el riesgo cardiovascular a 30 años fue significativamente mayor en aquellos con SMI (25 % de los pacientes con SMI en el grupo de mayor riesgo en comparación con el 11 % de los pacientes sin SMI; P <0,001).

Los factores de riesgo cardiovascular individuales que más contribuyeron al aumento del riesgo para las personas con SMI fueron el índice de masa corporal elevado y el tabaquismo. Entre los subtipos de SMI, los pacientes con trastorno bipolar tenían el riesgo cardiovascular más alto a 10 años, mientras que los pacientes con trastorno esquizoafectivo tenían el riesgo cardiovascular más alto a 30 años.

Conclusiones

El riesgo cardiovascular significativamente mayor asociado con SMI es evidente incluso en adultos jóvenes. Esto sugiere la importancia de abordar los principales factores de riesgo cardiovascular no controlados en las personas con SMI a la edad más temprana posible.

Comentarios

Este nuevo estudio investigó los resultados de riesgo de enfermedad cardiovascular (CVD) entre pacientes con una enfermedad mental grave (SMI) que asistían a clínicas de atención primaria que formaban parte de HealthPartners y Park Nicollet en Minnesota y Wisconsin.

Con el hallazgo de su estudio de que la presencia de una enfermedad mental grave (SMI, por sus siglas en inglés) probablemente aumente el riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV), los investigadores de la Facultad de Medicina de la Universidad de Minnesota enfatizan la importancia de abordar los principales factores de riesgo cardiovascular lo antes posible.

Hacerlo puede ayudar a reducir tanto la morbilidad como la mortalidad en pacientes con SMI, incluido el trastorno bipolar, la esquizofrenia o el trastorno esquizoafectivo, enfatizaron.

Esta investigación se publicó en línea recientemente en Journal of the American Heart Association, y los investigadores usaron códigos de diagnóstico para diferenciar a los pacientes con y sin SMI que tuvieron una visita de atención primaria entre el 20 de enero de 2016 y el 19 de septiembre de 2018.

“Algunos estudios han examinado las estimaciones del riesgo cardiovascular en personas con y sin SMI, pero la mayoría ha utilizado poblaciones de control de estudios separados o estimaciones de la población general. Este enfoque es subóptimo”, señalaron los autores. "Como parte de un ensayo aleatorizado por grupos destinado a reducir el riesgo CV en pacientes con SMI, recopilamos estimaciones de riesgo CV de referencia para pacientes con y sin SMI de las mismas poblaciones clínicas".

A partir de su análisis final que incluyó a 11 333 pacientes con SMI y 579 924 que no tenían SMI, ajustando datos demográficos, signos vitales, medicación, diagnóstico y seguro de salud, mostró que existe una mayor incidencia media de 10 años de ECV entre pacientes con SMI en comparación con aquellos sin SMI:

• Pacientes con TMG: 9,44% (IC 95%, 9,29%-9,60%)
• Pacientes sin SMI: 7,99% (IC 95%, 7,97%-8,02%)

Los individuos en el grupo de SMI tenían que tener al menos 2 códigos de diagnóstico de SMI para pacientes ambulatorios o al menos 1 de paciente hospitalizado en los 2 años anteriores a la inclusión en el estudio en su historia clínica electrónica, y el riesgo CV se estimó utilizando la puntuación de riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD, por sus siglas en inglés) ( edades 40-75 años) para aquellos con diagnóstico de ASCVD y puntaje de riesgo de Framingham (edades 18-59 años) para aquellos sin diagnóstico de ASCVD.

El TMG más frecuente fue el trastorno bipolar (70,6%), seguido del trastorno esquizoafectivo (17,6%) y la esquizofrenia (11,7%). Los pacientes con cualquier SMI frente a sin SMI también tenían más probabilidades de ser más jóvenes (<65 años; 90,8 % frente a 86,8 %); autoidentificarse como negro (13,6 % frente a 9,3 %), nativo americano/nativo de Alaska (0,8 % frente a 0,36 %) o varias razas (0,9 % frente a 0,4 %); y tener cobertura de Medicaid (26,7% frente a 11,8%) o Medicare (10,7% frente a 8,5%).

Si bien el riesgo a 10 años fue casi igual entre las cohortes SMI y no SMI (8,0 % frente a 7,9 %), respectivamente, el riesgo a 30 años fue significativamente mayor en las últimas, como se muestra a continuación:

• Más pacientes con SMI tenían un diagnóstico de ECV, enfermedad coronaria o hipertensión, respectivamente: 4,6 % frente a 3,7 % (P < 0,0001), 3,0 % frente a 2,6 % (P = 0,015) y 14,9 % frente a 13,2 % (P < .0001).
   
• Era probable que más pacientes con SMI fueran clasificados como con sobrepeso u obesos: 77,9 % frente a 68,8 % (p < 0,0001).
• Más pacientes con TMG eran fumadores activos: 36,2% vs 12,1% (p < 0,0001)

Un modelo multivariante que se ajustó por edad, raza, etnia, sexo y estado del seguro demostró hallazgos similares. Los pacientes con SMI aún tenían riesgos más altos a 10 años de ASCVD (8,31 % frente a 7,92 %) y un 92 % (HR, 1,92; IC 95 %, 1,82-2,01; P < 0,0001) mayor riesgo de “estar en un grupo de riesgo en comparación con los pacientes sin SMI”, señalaron los autores.

Teniendo en cuenta el riesgo atribuible a cada diagnóstico de SMI cubierto por este estudio, el mayor riesgo de ECV no ajustado a 10 años se observó entre las personas con esquizofrenia y el más bajo, el trastorno bipolar. Por el contrario, el riesgo ajustado a 10 años más alto se observó entre las personas con trastorno bipolar y el riesgo a 30 años más alto se observó entre las personas con trastorno esquizoafectivo.

Se demostró que la edad tiene la mayor influencia en el riesgo a 10 años, de modo que las edades más jóvenes tenían un mayor riesgo de ECV, mientras que el ajuste por el estado del seguro mostró una disminución del riesgo.

“El riesgo cardiovascular significativamente mayor asociado con SMI es evidente incluso en adultos jóvenes”, enfatizaron los autores del estudio. "Esto sugiere la importancia de abordar los principales factores de riesgo cardiovascular no controlados en las personas con SMI a una edad tan temprana como sea posible".

Las fortalezas de sus hallazgos incluyen que su investigación es la primera en estimar el riesgo de CVD de por vida en una muestra grande de pacientes ambulatorios con SMI, que las diferencias de riesgo son tan significativas en comparación con las personas que no tienen un diagnóstico de SMI, y su uso del mismo estudio muestra para pacientes con y sin SMI. La principal limitación para generalizar sus conclusiones a una población de pacientes más amplia es que realizaron su estudio dentro de un sistema integrado de atención médica.