| Introducción |
Los pacientes con diagnóstico de diabetes tipo 2 presentan el doble de riesgo de padecer depresión que la población general. La depresión se ha asociado con peores controles de la glucemia, hábitos alimentarios y el cumplimientocon el ejercicio en los pacientes con diabetes tipo 2 (DBT2).
En la última década, se ha planteado un debate sobre los síntomas más importantes, las estructuras psicológicas y los métodos de tamizaje.
Algunos estudios sugieren que la duración de la diabetes puede ser un factor sustancial en la aparición de los síntomas depresivos, tal vez por la aparición y la intensidad de la angustia relacionada con la diabetes.
En este estudio se analizaron las perspectivas sobre la diabetes y la depresión con las implicaciones sobre el tamizaje y el enfoque de esas comorbilidades.
El objetivo principal fue reconocer las tendencias en relación con los síntomas depresivos, la superposición con los aspectos psicológicos y los instrumentos que los evalúan, las medidas farmacológicas posibles y el impacto de estas comorbilidades a largo plazo.
| Depresión y diabetes: ¿una relación causal recíproca? |
Algunos estudios epidemiológicos muestran que la depresión es un factor de riesgo para la aparición de diabetes futura, y que la diabetes es un factor de riesgo para la depresión.
Se ha sugerido que los síntomas depresivos actúan como mediadores de alteraciones metabólicas posteriores por sus efectos sobre la actividad y las conductas saludables.
Hay evidencia que vincula la DBT2 a la depresión, según estudios aleatorizados de tipo mendeliano que identifican los polimorfismos de mononucleótidos como factores predictivos de síntomas de depresión, anhedónicos y somáticosy DBT2. Esto sugeriría una asociación de la diabetes con los síntomas depresivos.
Por otro lado, la angustia relacionada con el diagnóstico de DBT2 podría precipitar o exacerbar los síntomas depresivos, y podría explicar el aumento de su expresión en estos pacientes en comparación con aquellos sin diagnóstico de diabetes.
Tanto el diagnóstico como encontrarse en tratamiento contra la diabetes han sido relacionados con un aumento de la probabilidad de padecer depresión.
Depresión, angustia y otras insatisfacciones en la DBT2
Un 18% a 25% de la población con DBT2 cumpliría con los criterios de depresión mayor según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales en su quinta edición (DSM-5); una prevalencia que es, por lo menos, el doble de la correspondiente a la población general.
Uno de los síntomas, la anhedonia, puede ser cardinal del trastorno depresivo mayor, como también puede estar vinculado a rasgos de la personalidad, ser un episodio aislado o ser un síntoma neuroendocrino relacionado con la DBT2.
La anhedonia ha sido asociada, además, con los controles de la glucemia fuera del rango óptimo, con un aumento en el riesgo de presentar valores de hemoglobina glucosilada mayores o iguales a 7, hasta en un 30%. Un estudio prospectivo demostró que la anhedonia aumenta el riesgo de mortalidad.
Dado que este síntoma cardinal puede asociarse con diversas afecciones, sería útil considerar que en algunos casos puede tener mayor relación con un trastorno vinculado a la diabetes que con un trastorno depresivo mayor en sí mismo.
| Los estudios en neurociencia sugieren que puede haber asociaciones neuroquímicas y es posible que algunos aspectos de la anhedonia puedan vincularse a la disfunción dopaminérgica en los pacientes con angustia relacionada con la diabetes, depresión mayor y fatiga. |
En los pacientes con DBT2, la fatiga se observó en un 61% de los casos y se asoció de manera significativa con los valores de glucemia en ayunas.
La administración de insulina por vía inyectable puede conllevar la percepción de mayor compromiso de la salud y esto relacionarse con un aumento de la angustia.
| Duración de la diabetes y depresión |
La duración de la diabetes tiene influencia sobre los síntomas de la depresión; estos aumentan inmediatamente después del diagnóstico, disminuyen a lo largo de varios años, para luego volver a incrementarse con mayor duración.
Según un estudio, el diagnóstico de diabetes menor de 10 años o mayor de 30 años se asocia con una mayor probabilidad de depresión, mientras que en el período intermedio (entre 10 y 30 años) esto no sucede.
Otro estudio en una población con DBT2 halló que el 40% de la muestra padecía depresión y que cuanto menor era el tiempo de evolución de la diabetes mayor era el riesgo de padecerla.
Los autores opinan que es posible que este aumento inicial en los síntomas depresivos posteriores al diagnóstico de diabetes se vincule a la angustia relacionada con los cambios de hábitos. Luego de un período de acostumbramiento, o al mantener una presentación asintomática, es posible que los síntomas depresivos remitan.
Asimismo, se observó un aumento en la incidencia de la depresión al primer año del comienzo de tratamiento con hipoglucemiantes orales.
Los esquemas de tratamiento más exigentes, como la administración de insulina en inyecciones, pueden aumentar la angustia relacionada con la enfermedad.
| Tamizaje de la depresión y diagnóstico |
La depresión se diagnostica mediante entrevistas estructuradas en un contexto clínico, como la Structured Clinical Interview for DSM-5 Axis-I Disorders (SCID). En la DBT2 se utilizan, además, otros métodos de detección por encuestas, entre ellos, la escala Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D), el Beck Depression Inventory y el WHO Well-Being Index. Uno de los más empleados y con mayor aval para el tamizaje de la depresión es el CES-D, compuesto por 20 ítems para la evaluación de los síntomas depresivos.
| Intervenciones en la depresión y la diabetes como comorbilidades |
La disminución de la concentración de dopamina se asocia con escaso control glucémico y menor sensibilidad a la insulina
Algunos estudios sugieren que el tratamiento de la depresión y la diabetes es más eficaz si se realiza de manera integrada. En el caso de los tratamientos farmacológicos con antidepresivos, como los inhibidores selectivos de la receptación de serotonina (ISRS), se ha evidenciado su eficacia y sus efectos preventivos de la depresión.
El bupropión, un inhibidor de la receptación de dopamina y noradrenalina, tendría la misma eficacia que los ISRS, si bien todavía no se cuenta con un tratamiento específico para la asociación de DBT2 y depresión.
La neurotransmisión dopaminérgica cumple un papel importante tanto en la depresión como en la DBT2. La disminución de la concentración de dopamina se asocia con escaso control glucémico y menor sensibilidad a la insulina. El tratamiento con agonistas dopaminérgicos puede mejorar la actividad motriz y disminuir la ingesta, intervenciones útiles en los pacientes con depresión y diabetes.
Los antiinflamatorios se encuentran en estudio. Se observó una relación con respecto al proceso inflamatorio y la DBT2, lo que indica una posible alternativa terapéutica con estos agentes.
Desde el enfoque no farmacológico, la terapia cognitivo-conductual, la terapia interpersonal y los programas de ejercicios son otras alternativas.
La terapia cognitivo-conductual ha demostrado su eficacia en el 58.3% de los pacientes con diabetes y logró la remisión sintomática. También se comprobó un mejor control de la glucemia.
La terapia con ejercicios mejora los síntomas depresivos, la disponibilidad de glucosa, la sensibilidad a la insulina y el control glucémico, todos efectos parcialmente atribuibles a la vía dopaminérgica.
| Secuelas clínicas de la depresión en la diabetes |
La depresión en los pacientes con DBT2 se asocia con escaso control de la glucemia. Estos controles mejoran con el tratamiento con antidepresivos. Un estudio con bupropión demostró una reducción de los valores de hemoglobina glucosilada que estarían relacionados con los cambios en el estado de ánimo.
Según los autores, la depresión en los pacientes con diabetes aumenta el riesgo de infarto, mortalidad por causa cardiovascular y mortalidad general.
Se ha asociado la DBT2 y la depresión con deterioro de la función cognitiva, por múltiples efectos. Existen evidencias de la asociación de la diabetes con la atrofia cortical, la enfermedad microvascular cerebral y los trastornos del flujo sanguíneo a nivel central.
Una de las teorías es que tanto la diabetes como la depresión contribuyen a un contexto inflamatorio, neuroendocrino y microangiopático que podría llevar a la demencia.
Diversos estudios asociaron la diabetes, la depresión y los trastornos cognitivos y demostraron un efecto directo de la DBT2 en la función cognitiva y otro indirecto que estaría mediado por la depresión.
| Conclusión |
Si la depresión y la diabetes ocurren de manera simultánea, pueden dificultar su control y contribuir de manera aditiva a la presentación de secuelas a largo plazo, como la mortalidad, el infarto y la demencia. Dada la superposición de los síntomas, sería valiosa la evaluación con distintos métodos psicométricos.
Los autores consideran importante identificar y distinguir entre la angustia relacionada con la diabetes, la apatía, la fatiga y la depresión clínica en estudios que evalúen la eficacia de los métodos farmacológicos y no farmacológicos en la DBT2.
SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica