| Introducción y objetivos |
De acuerdo con lo estimado en Estados Unidos, el trastorno depresivo mayor (TDM) tiene una prevalencia anual en hombres adultos del 5%. No obstante, es posible que la prevalencia real sea mayor ya que los criterios diagnósticos vigentes no reflejan en forma fehaciente la experiencia depresiva del paciente de sexo masculino.
Además, existe una tendencia del paciente de sexo masculino hacia la negación de la enfermedad y la ausencia de búsqueda de tratamiento, a pesar de la carga que genera la depresión en estos casos. A esto se suma la falta de estudios específicos sobre la depresión en pacientes varones.
El diagnóstico y el tratamiento adecuados del paciente de sexo masculino que presenta depresión son importantes si se considera que los hombres tienen una probabilidad cuádruple de cometer suicidio, en comparación con las mujeres.
Es sabido que los hombres padecen depresión con menor frecuencia y gravedad que las mujeres. No obstante, también se observa un aumento de la probabilidad de síntomas de externalización y depresión melancólica en pacientes de sexo masculino.
Entre los factores de riesgo de depresión en sujetos de sexo masculino se incluyen
- los problemas financieros,
- laborales y
- legales.
Lo antedicho indica la existencia de diferencias clínicas entre los hombres y las mujeres con depresión. No obstante, dichas diferencias no son consideradas en los estudios disponibles, especialmente no se cuenta con información sobre la caracterización de los subtipos de depresión y los cambios de subtipo ante el tratamiento en pacientes de sexo masculino.
Es importante comprender los subtipos de depresión y su modificación con el correr del tiempo en pacientes de sexo masculino con el fin de mejorar su diagnóstico y tratamiento.
En el presente estudio se llevó a cabo un análisis de transición latente (ATL) centrado en la persona con el fin de describir los subtipos de depresión observados en hombres y la modificación de dichos subtipos luego del tratamiento con citalopram durante 12 semanas. Dicho tratamiento tuvo lugar en el primer nivel del estudio Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR*D).
| Pacientes y métodos |
El estudio STAR*D se llevó a cabo en 4041 pacientes con depresión mayor moderada a grave, sin síntomas psicóticos, atendidos de 41 sitios diferentes. Durante el nivel 1 del estudio, los participantes recibieron tratamiento con citalopram durante un período mínimo de 12 semanas.
El presente análisis solo incluyó a los 387 pacientes de sexo masculino incluidos en dicho nivel, que presentaban un puntaje mínimo inicial de 14 en la Hamilton Rating Scale of Depression, que cumplieron con los controles llevados a cabo al inicio del estudio y luego de 12 semanas de tratamiento y para quienes se contó con información completa.
La evaluación de los indicadores de subtipos latentes de depresión tuvo lugar mediante el Quick Inventory of Depressive Symptomatology (QIDS-SR16), en concordancia con los criterios incluidos en la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV).
El análisis se llevó a cabo en diferentes etapas. En primer lugar, se compararon los pacientes incluidos y excluidos del análisis en términos de variables categóricas y continuas. Luego, se identificaron los subtipos de depresión latente observados durante el período de estudio. Los análisis se llevaron a cabo mediante el programa PROC LTA SAS 9.3.
| Resultados |
No se observaron diferencias clínicas y demográficas entre los hombres incluidos en el análisis y aquellos excluidos de este. La media de edad de los 387 participantes fue 44.6 años y el 70% era de origen caucásico.
El puntaje medio del QIDS-SR obtenido al inicio del estudio fue 15.3 y reflejó un nivel moderado de depresión. La comorbilidad psiquiátrica más frecuente fueron los trastornos de ansiedad.
En este sentido, cerca del 29% de los pacientes presentaba fobia social. La mayoría de los hombres manifestaron insomnio, trastornos de la concentración, ánimo depresivo, falta de interés y fatiga. El síntoma depresivo observado en la mayoría de los casos en la semana 12 de seguimiento fue el insomnio.
Los subtipos de depresión observados al inicio del estudio fueron depresión leve, depresión moderada, depresión grave con enlentecimiento psicomotor y depresión grave con agitación psicomotora.
Luego de 12 semanas de seguimiento se observaron los subtipos de depresión leve, moderada y con enlentecimiento psicomotor. No obstante, también apareció el subtipo correspondiente a la resolución sintomática.
La prevalencia inicial de depresión leve y moderada fue del 10% y 53%, respectivamente. La depresión grave con enlentecimiento psicomotor tuvo lugar en el 20% de los casos, en tanto que el 17% de los pacientes presentó depresión grave con agitación psicomotora.
Los pacientes con depresión inicialmente leve tuvieron una probabilidad del 69% de transición hacia la resolución sintomática. Ningún paciente con depresión grave con agitación psicomotora presentó transición hacia la resolución sintomática, en tanto que los sujetos con depresión grave y enlentecimiento psicomotor tuvieron una probabilidad baja de evolucionar hacia un subtipo de depresión menos grave.
En este caso, la probabilidad de manifestar el mismo subtipo de depresión luego de 12 semanas fue del 23%. Los hombres con depresión inicialmente leve presentaron la probabilidad más baja de evolucionar hacia un cuadro depresivo más grave.
En términos globales, la probabilidad de evolucionar hacia la resolución sintomática en la semana 12 de seguimiento fue del 41%.
| Discusión |
El retardo psicomotor se vincula con cuadros depresivos graves, respuesta inadecuada al tratamiento y disfunción social
De acuerdo con los resultados obtenidos, tanto la gravedad del cuadro clínico como los trastornos psicomotores fueron características distintivas de los subtipos de depresión observados.
Luego de 12 semanas de seguimiento, se observó un nuevo subtipo de depresión correspondiente a la resolución sintomática.
Además, el subtipo de depresión grave con agitación psicomotora no fue registrado al final del seguimiento. La mayoría de los pacientes evolucionaron hacia subtipos de depresión con menos cantidad de síntomas dominantes.
En coincidencia con estudios anteriores, el subtipo de depresión grave se distinguió según el perfil psicomotor. El retardo o la agitación psicomotoras son criterios incluidos en el diagnóstico de depresión melancólica, aunque no queda clara su especificidad.
La agitación también se asocia con el viraje del estado de ánimo en pacientes con depresión, así como con la dependencia de sustancias. Esto indica la importancia de aplicar un tratamiento destinado a mejorar síntomas específicos.
La administración de citalopram se asoció con una probabilidad menor de mejoría entre los pacientes con depresión grave y enlentecimiento psicomotor.
En coincidencia, otros autores informaron que el retardo psicomotor se vincula con cuadros depresivos graves, respuesta inadecuada al tratamiento y disfunción social.
Este síntoma se relacionaría con el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenales, la corteza prefrontal y los ganglios basales y mejoraría ante la administración de fluoxetina o sertralina. Es decir, la consideración de los síntomas específicos puede ser útil para definir el fármaco a administrar.
Conocer los subtipos de depresión observados en hombres puede resultar beneficioso para comprender la variación de la respuesta al tratamiento. En cuanto a la psicoterapia, se sugirió la modificación de la terapia cognitivo conductual para aplicar en hombres, aunque la información disponible al respecto es limitada.
La respuesta al tratamiento farmacológico también puede diferir según el sexo, en tanto que la probabilidad de remisión ante el uso de citalopram fue inferior en hombres, en comparación con mujeres. De todos modos, es necesario contar con estudios adicionales al respecto.
Entre las limitaciones del presente análisis, los autores destacaron la posibilidad de sesgos de selección debido a la inclusión de los pacientes que habían completado las 12 semanas de seguimiento.
Si bien en el estudio STAR*D se incluyó una población representativa de pacientes que solicitaban tratamiento ambulatorio debido a la presencia de depresión, es sabido que los hombres tienen menor aceptación del tratamiento, en comparación con las mujeres, y pueden evitarlo hasta que manifiestan síntomas significativos.
En consecuencia, es posible que la frecuencia de retardo y agitación psicomotora haya sigo algo mayor en la población evaluada, en comparación con la población general de pacientes.
La aplicación de escalas de evaluación autoadministradas podría constituir otra limitación debido a que los resultados obtenidos tienen un nivel variable de precisión, en comparación con lo hallado mediante otras estrategias. Es necesario contar con estudios adicionales en los cuales se apliquen parámetros objetivos de evaluación.
A pesar de las limitaciones mencionadas, los autores consideran que los resultados obtenidos son destacables debido a la ausencia de estudios anteriores de similares características.
- El diagnóstico de depresión en hombres genera una carga elevada y, en general, subestimada en comparación con lo observado en mujeres.
- Es importante tener en cuenta las diferencias entre los hombres y las mujeres con depresión en términos de su abordaje terapéutico.
SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica