El agregado reciente en el DSM-5 de especificadores de estados mixtos, genera una nueva entidad nosológica caracterizada por síntomas de hipomanía o de manía, por debajo del umbral o punto de corte durante los episodios depresivos del trastorno de depresión mayor (TDM) o del trastorno bipolar I y II.

Quizás uno de los más grandes desafíos para identificar la existencia de estados depresivos con características mixtas (EDCM) consiste en cómo optimizar el tratamiento en los pacientes con depresión que exhiben cuadros de manía o hipomanía por debajo del umbral.

El panel de expertos de estas recomendaciones pretende desarrollar unas guías para identificar y tratar los EDCM.

Aquí se excluyen los síntomas que se superponen (irritabilidad, distracción, agitación psicomotora), lo que permite aumentar la especificidad del diagnóstico. Las posibilidades de no detectar el EDCM y tratarlo como depresión unipolar pura, es mucho mayor que no detectar la depresión unipolar y tratarla como EDCM.

• No todos los pacientes con depresión (como parte del trastorno bipolar o de TDM) deben ser medicados con antidepresivos.
   
• Todos los pacientes que reciben antidepresivos por un episodio depresivo mayor (EDM) deben ser controlados para una activación anormal del comportamiento o aceleración psicomotora.
   
• El uso de antidepresivos en EDM puede ser ineficaz en síntomas depresivos e incluso exacerbar los síntomas subumbral de manía que acompañan a la depresión.
   
• En pacientes con ECDM se debe considerar, además de los antidepresivos, el empleo de agentes psicotrópicos alternativos como litio, estabilizadores de estados anticonvulsivantes y antipsicóticos atípicos.
   
• No se podrán identificar síntomas hipomaníacos en un paciente deprimido, si no se le pregunta en cualquier momento si tiene antecedentes familiares o trastorno bipolar.

Estado de ánimo depresivo o anhedonia/perdida de interés y 4 o más de los siguientes síntomas:

• Cambios en el apetito/peso corporal.
• Trastornos del sueño.
• Agitación psicomotora o retardo.
• Fatiga, sensación de inutilidad o de culpa.
• Disfunción ejecutiva.
• Ideas suicidas o de muerte.

Puede formar parte de la depresión unipolar, la depresión bipolar II o bipolar I.

Criterio completo para un EDM y al menos 3 de los siguientes síntomas durante la mayoría de los días del actual episodio depresivo o de un episodio muy reciente:

• Estado de ánimo aumentado.
• Autoestima aumentada o grandiosidad.
• Dispersión de ideas.
• Energía aumentada.
• Involucramiento en actividades que poseen el riesgo de consecuencias adversas.
• Aumento de la necesidad de dormir.

Puede ser parte de la depresión unipolar o de la bipolar I y II.

Existe controversia sobre el EDCM para separarlo de morbilidades asociadas u otras alteraciones como trastorno limítrofe de la personalidad, trastorno de estrés postraumático, abuso de sustancia y trastorno de hiperactividad y déficit de atención. Los síntomas más frecuentes del EDCM son:

• Irritabilidad.
• Ansiedad.
• Pérdida de atención.
• Agitación psicomotora.
• Pensamientos múltiples y acelerados.
• Insomnio.
• Falta de decisión.
• Ira.
• Verborragia.
• Inestabilidad emocional.
• Tención interior.
• Rumiación.
• Comportamiento riesgoso.

En estos casos de difícil diagnóstico se debe indagar sobre antecedentes familiares de síntoma bipolar o cualquier síntoma de hipomanía en pacientes con depresión bipolar. Es imprescindible diferenciar el EDCM de la depresión unipolar pura para evitar tratamientos que empeoren síntomas de (hipo)manía.

El pronóstico de EDCM es mucho peor que la depresión unipolar o bipolar puras.

Es esencial distinguir lo más inmediatamente posible el EDCM de la depresión unipolar pura para evitar tratamientos que pueden empeorar los síntomas.

> El EDCM está asociado con:

• Antecedentes familiares de trastorno bipolar
• Ideas suicidas.
• Manía inducida por antidepresivos.
• Ciclados rápidos.
• Inicio a temprana edad.
• Enfermedad de duración prolongada.
• Pronóstico pobre.
• Depresión intensa.
• Resistencia a los antidepresivos.
• Sexo femenino.
• Ansiedad comórbida.
• Asociación con abuso de drogas.

La Bipolar Depression Rating Scale (BDRS) y el Mood Disorder Questionnaire son herramientas útiles para identificar los síntomas hipomaníacos subumbrales.

> Historia clínica y laboratorio en pacientes con EDCM:

• Antecedentes de tabaquismo.
• Antecedentes familiares de alteraciones cardiometabólicas
• Circunferencia abdominal/índice de masa corporal.
• Signos vitales.
• Laboratorio completo.
• Hormona tiroidea.
• Tasa de filtrado glomerular.
• Electrocardiograma.
• Prolactina.
• Uso de contraceptivos.

> Monoterapia

> Tratamientos combinados

• Actualmente no hay psicotrópicos aprobados para el tratamiento de EDCM.
   
• Los antipsicóticos de primera generación y sedantes (benzodiacepinas, hipnóticos), resultaron eficaces en el tratamiento de EDCM.
   
• Los antipsicóticos atípicos (asenapina, lurasidona, olanzapina, quetiapina, ziprasidona), son los únicos antipsicóticos atípicos probados para el tratamiento de EDCM.
   
• Cariprazina y aripiprazol mostraron cierta eficacia en los episodios maníacos y depresivos.
   
• Ningún estabilizador del estado de ánimo (litio, valproato), ha sido aprobado para la depresión de cualquier tipo, excepto lamotrigina aprobada para el tratamiento de mantenimiento del trastorno bipolar (TBP).
   
• Litio resultó eficaz para la tendencia suicida y efectos antiagresión, anticíclicos y antimaníacos, pero es menos eficaz que divalproato en los estados bipolares mixtos.

> Combinaciones con eficacia potencial en el EDCM:

• Antipsicótico atípico + estabilizador del estado de ánimo.
   
• Antipsicótico atípico + antidepresivo.
   
• Combinación de olanzapina/fluoxetina (utilizar con cautela en pacientes obesos, con sobrepeso y alteraciones metabólicas).
   
• Estabilizador del estado de ánimo + antidepresivo.
   
• Síntomas de (hipo)manía, irritabilidad, disforia e insomnio se pueden acentuar o surgir durante el tratamiento antidepresivo combinado con estabilizadores del estado de ánimo.
   
• No hay suficiente experiencia sobre la eficacia de los antidepresivos en tratamientos a largo plazo.
   
• No se recomienda la combinación de olanzapina o risperidona con carbamazepina.
   
• Puede ser necesaria la medicación a corto plazo (benzodiacepinas) ante la inminencia o la presencia de un estresante agudo, síntomas precoces de recaída (especialmente insomnio) o la aparición de ansiedad.
   
• Puede resultar útil y hasta necesario el agregado de hipnóticos para el tratamiento de insomnio que no responde a medicamentos estabilizadores del estado de ánimo.
   
• El aumento de las dosis puede ser útil en el tratamiento a largo plazo porque evita el agregado de otro fármaco.
   
• Controlar los niveles séricos de litio y valproato.
   
• Considerar la incorporación de intervenciones psicosociales, detectar la presencia de estresores, el consumo de alcohol y de drogas ilícitas.

Figura. Controles y determinaciones según el fármaco administrado. PA: presión arterial.

• Si un tratamiento logra remisión de un episodio reciente de EDCM, conviene seguir con el mismo fármaco en el tratamiento a largo plazo.
   
• El tratamiento continuo es preferible en lugar del intermitente.
   
• Cuando el paciente no está dispuesto a un tratamiento prolongado o no hay cumplimiento terapéutico, se debe ofrecer apoyo psicológico y social.
   
• El tratamiento debe ser en forma indefinida para evitar las recaídas.
   
• Controlar periódicamente al paciente y asegurarse que no derive hacia un trastorno bipolar.

• El suicidio es el principal riesgo y el control debe ser individualizado según las características sociales, ideas suicidas previas y variables clínicas.
   
• Además de las determinaciones de laboratorio, se debe controlar la aparición de efectos adversos.
   
• Se debe controlar regularmente a los pacientes por la posible aparición de discinesia tardía producida por los antipsicóticos.

• Si un paciente decide interrumpir el tratamiento, se le debe informar sobre los riesgos potenciales de recaídas.
   
• La interrupción del tratamiento se hará escalonando las dosis durante un período mínimo de 2 semanas. La interrupción brusca del litio puede desencadenar una recaída hacia un trastorno de manía bipolar.
   
• Después de la interrupción del tratamiento, el paciente debe ser controlado más estrechamente.
   
• Si un paciente respondió favorablemente al tratamiento prolongado, se le aconsejará continuar con el mismo para evitar recaídas.

• En estas poblaciones el cuadro clínico de los trastornos del estado de ánimo difiere del paciente adulto.
   
• Los trastornos psiquiátricos suelen asociarse con trastornos de conducta y déficit de atención.
   
• La depresión mixta es particularmente frecuente.
   
• El riesgo de tendencias suicidas inducidas por los antidepresivos es más alto debido a la presencia de características mixtas.
   
• Los niños y adolescentes con depresión mayor deben ser pesquisados y controlados por cualquier síntoma de (hipo)manía, suicidio o antecedentes familiares.
   
• La monoterapia con antidepresivos se debe evitar en estas poblaciones hasta haber descartado cualquier presencia de (hipo)manía o antecedentes familiares de trastorno del espectro bipolar.
   
• Exceptuando fluoxetina, no es sólida la eficacia de los antidepresivos para el tratamiento del TDM.
   
• Venlafaxina es la de mayor riesgo de suicidios en estas poblaciones.

• El período de postparto es de alto riesgo de recidiva en mujeres con trastornos del estado de ánimo. El control debe ser estricto y se considerará la administración de tratamiento preventivo.
   
• La capacidad teratogénica es particularmente alta con valproato y carbamazepina. El litio parece tener menor capacidad que la supuesta. Los riesgos más bajos estarían asociados con los antipsicóticos, pero se debe obrar con cautela con los nuevos productos.
   
• El recién nacido debe ser controlado ante la posibilidad de efectos adversos. Valproato puede producir déficit de cognición a largo plazo en niños cuyas madres lo tomaron durante el embarazo.
   
• La interrupción o el cambio de medicación durante el embarazo puede precipitar recaídas.
   
• Si la madre recibe medicación durante la lactancia, se deberá controlar al bebé por la aparición de efectos adversos.
   
• Ante la posibilidad de riesgo de embarazo, se suspenderá en la mujer valproato o carbamazepina.

Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira