Esencia:
La distinción entre los episodios de depresión asociados con el trastorno bipolar y el trastorno depresivo mayor es fundamental si se consideran la disponibilidad de tratamientos efectivos y las consecuencias negativas del retraso del tratamiento. La aplicación de un abordaje probabilístico puede resultar útil para lograr dicha distinción.
Introducción y objetivos
La distinción entre los episodios de depresión asociados con el trastorno bipolar (TBP) y el trastorno depresivo mayor (TDM) es un tema de interés, a pesar de que en las clasificaciones diagnósticas vigentes no existe una diferencia clara entre ambos síndromes.
La International Society for Bipolar Disorders propuso la utilización de un abordaje probabilístico para diferenciar la depresión bipolar de la depresión unipolar. De acuerdo con dicho abordaje, la depresión bipolar tipo I se asocia más frecuentemente con características atípicas, síntomas psicóticos, retraso psicomotor, cuadros mixtos y sentimientos de culpa. Además, la depresión bipolar se asociaría con una edad de inicio menor, un número de episodios depresivos mayor, una duración menor de dichos episodios y un antecedente familiar de bipolaridad, en comparación con lo observado en pacientes con depresión unipolar.
En un estudio realizado en 2011, los autores validaron el abordaje probabilístico mencionado en poblaciones de pacientes con TBP y TDM. En este caso, los pacientes presentaron características fenotípicas bien definidas y antecedentes familiares de bipolaridad.
En el presente estudio se evaluaron las diferencias entre el TBP tipo I, el TBP tipo II y el TDM en la muestra de pacientes con antecedentes familiares de TBP analizada en 2011. El objetivo fue evaluar la sintomatología depresiva y la utilidad del abordaje probabilístico para distinguir entre los pacientes con TBP tipo I, TBP tipo II y TDM.
Pacientes y métodos
Se incluyeron 1128 pacientes con antecedentes familiares de TBP que participaban del Australian Bipolar Disorder Molecular Genetics Study. Tanto los pacientes como sus familiares fueron evaluados mediante la Family Interview for Genetic Studies y la Diagnostic Interview for Genetic Studies. Estas herramientas se aplicaron con el fin de evaluar el diagnóstico de acuerdo con los criterios incluidos en la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV).
Los grupos de pacientes con TBP tipo I, TBP tipo II y TDM fueron comparados en términos de características clínicas durante los episodios depresivos más graves. El abordaje probabilístico incluyó la consideración de los siguientes nueve síntomas: hipersomnia, hiperfagia, aumento ponderal, retraso psicomotor, delirios y alucinaciones, culpa patológica,características mixtas, inicio temprano y episodios depresivos múltiples. Cada participante recibió un puntaje de 0 a 9 de acuerdo con la cantidad de síntomas presentes.
Resultados
En total se incluyeron 366 participantes, de los cuales 202 (55.2%) tenían diagnóstico de TBP tipo I, 44 (12%) de TBP tipo II, y 120 (32.7%) de TDM. Todos tenían al menos un familiar de primer grado con diagnóstico de TBP tipo I. El TBP tipo I se asoció con una cantidad superior de depresivos y con una probabilidad más elevada de internación durante el episodio depresivo más grave en comparación con el TDM. No se observaron diferencias en la prevalencia o en la cantidad de intentos de suicidio entre los tres grupos.
El perfil sintomático de los pacientes con TBP tipo I se asoció con una probabilidad superior de insomnio terminal, hipersomnia, retraso psicomotor, dificultad para pensar, empeoramiento matutino y características psicóticas, en comparación con el TDM.
La depresión bipolar tipo II se asoció con una probabilidad mayor de insomnio inicial, culpa excesiva, dificultad para pensar, empeoramiento matutino y 3 o más características mixtas. La presencia de al menos una característica mixta fue significativamente más frecuente entre los pacientes con TBP tipo II en comparación con los pacientes con TDM. La comparación entre los pacientes con TBP tipo I y TBP tipo II indicó una asociación entre el TBP tipo I y el retraso psicomotor, en tanto que el TBP tipo II se asoció con el insomnio inicial y las características mixtas.
Al comparar los pacientes con TDM y TBP tipo I, se observó una asociación significativa entre el retraso psicomotor y los síntomas psicóticos con el TBP tipo I. La presencia de características mixtas se asoció significativamente con el TBP tipo II en comparación tanto con el TDM como con el TBP tipo II.
La evaluación de la utilidad del abordaje probabilístico fue analizada en términos de distinción entre los pacientes con TBP tipo I, TBP tipo II y TDM. La aplicación de un punto de corte de 3 o más ítems permitió identificar el 51.7%, el 77.3% y el 72.3% de los casos de TDM, TBP tipo II y TBP tipo I como casos potenciales de TBP, respectivamente. Al considerar la presencia de 5 o más ítems, los porcentajes obtenidos fueron 11.7%, 38.6% y 22.8%, respectivamente.
Los pacientes con TBP tipo I presentaron una probabilidad significativamente superior de tener 3 o más síntomas, en comparación con los pacientes con TDM. En cuanto a los pacientes con TBP tipo II, la probabilidad de tener 3 o más síntomas y 5 o más síntomas también fue significativamente superior en comparación con los pacientes con TDM. Por último, el abordaje probabilístico no resultó útil para distinguir los pacientes con TBP tipo I de los pacientes con TBP tipo II, sin importar el punto de corte considerado.
Discusión
Los resultados obtenidos coincidieron con lo informado por otros autores respecto de las características de los pacientes con depresión bipolar. Los pacientes con TBP tipo I presentaron más síntomas matutinos, retraso psicomotor, trastornos del sueño y del pensamiento, síntomas psicóticos e hipersomnia en comparación con los pacientes con TDM. Tanto el retraso psicomotor como los síntomas psicóticos representan características cardinales de la depresión bipolar tipo I.
El perfil sintomático de los pacientes con TBP tipo II se asoció con insomnio inicial, dificultad para pensar, culpa excesiva, empeoramiento matutino y síntomas mixtos. No obstante, los síntomas mixtos fueron la única característica que resultó significativa ante la aplicación de un análisis multivariado. La asociación entre los síntomas mixtos y la depresión sería más acentuada en pacientes con TBP tipo II en comparación con los pacientes con TDM. En cambio, no tendría lugar en presencia de TBP tipo I. Dichos síntomas indicarían la necesidad de evaluar a los pacientes con mayor profundidad con el fin de detectar el cuadro de bipolaridad. Más allá de los síntomas mixtos y el retraso psicomotor, la fenomenología y las características clínicas de los episodios depresivos no diferirían entre los pacientes con TBP tipo I y TBP tipo II.
El abordaje probabilístico resultó apropiado para diferenciar los pacientes con TDM de los pacientes con TBP. En cambio, no fue de utilidad para distinguir los pacientes con TBP tipo I de los pacientes con TBP tipo II. La sensibilidad del abordaje probabilístico para diferenciar los pacientes con TBP tipo I de los pacientes con TDM fue máxima al considerar un punto de corte de 3 síntomas.
Al evaluar la distinción entre los pacientes con TBP tipo II y los pacientes con TDM, los resultados fueron adecuados ante la consideración de 3 o de 5 síntomas. En este caso, la consideración de 3 síntomas se asoció con un nivel mayor de sensibilidad y de falsos positivos, en tanto que la consideración de 5 síntomas disminuyó tanto la sensibilidad como los falsos positivos. Es posible que la similitud entre el TBP tipo II y el TDM requiera la presencia de más ítems para descartar el TDM. Finalmente, el abordaje probabilístico no fue de utilidad para distinguir los pacientes con TBP tipo I de aquellos con TBP tipo II. Esto coincide con la ausencia de diferencias sintomáticas significativas entre ambos cuadros clínicos.
El abordaje probabilístico no es de utilidad diagnóstica pero sirve para identificar casos posibles de TBP y contar con una herramienta de evaluación clínica complementaria. Tanto la disponibilidad de tratamientos adecuados como las consecuencias del retraso del tratamiento indican la necesidad de optar por la maximización de la sensibilidad con el fin de identificar los pacientes con riesgo de padecer TBP, quienes deberán ser evaluados con mayor profundidad mediante estrategias complementarias aun más específicas.
Entre las limitaciones del presente estudio los autores destacaron que la evaluación de los síntomas depresivos fue retrospectiva. Por otro lado, la generalización de los resultados se ve limitada, ya que todos los pacientes fueron evaluados de acuerdo con el antecedente familiar de bipolaridad. Más allá de las limitaciones mencionadas, puede indicarse que existen diferencias sintomáticas claras entre los pacientes depresivos con TBP tipo I y II y los pacientes con TDM. Es necesario contar con estudios adicionales al respecto.
♦ SIIC - Sociedad Iberoamericana de Información Científica