Introducción

El trastorno bipolar representa un problema importante para la salud pública, y más de 80% de los costos relacionados con esta enfermedad se deben a la discapacidad ocupacional y social con la que cursa. Entre un 30% y un 60% de los pacientes con trastorno bipolar, incluso durante los períodos de remisión sindrómica, son incapaces de cumplir su potencial sociovocacional y muchos de ellos deberán estar bajo el cuidado de otras personas. Si bien existen pruebas sobre la eficacia de distintos tratamientos farmacológicos y fisiológicos para el manejo agudo y la prevención de episodios de recurrencia, el control sindrómico del cuadro no parece depender de la recuperación funcional en los pacientes bipolares eutímicos.

Es por esto que la traducción de la eficacia del manejo de los síntomas psiquiátricos hacia la mejoría significativa en los resultados funcionales podría representar un gran avance en el tratamiento de esta enfermedad, y es necesario definir métodos y paradigmas clínicos que se correlacionan con la evolución funcional.

A nivel psicopatogénico, sólo los síntomas depresivos subsindrómicos (SDS) son factores de predicción de la recuperación funcional, puesto que existe gran controversia en cuanto a otras variables clínicas previamente consideradas como factores predictivos, como el número de episodios o internaciones previos, la mayor duración de la enfermedad, la presencia de episodios mixtos o psicosis y la intensidad de los síntomas.

En algunos estudios farmacológicos recientes se incorporaron los SDS como resultados secundarios, pero a pesar de la mejoría en ellos no se observó mejor desempeño, posiblemente por otras características clínicas que relacionen la psicopatología y el estado funcional que no se consideraron.

La inestabilidad del estado de ánimo (IEA), más que los episodios de cambios del estado de ánimo, parece ser la característica principal del trastorno bipolar, puesto que tras el control de los episodios muchos pacientes continúan experimentando cambios en el estado de ánimo subsindrómicos diarios o semanales.

La IEA es significativamente más prevalente en los pacientes con trastorno bipolar eutímicos, en comparación con los controles, y el temperamento ciclotímico patológico es más prevalente en parientes no afectados de sujetos con trastorno bipolar, en comparación con la población general, lo que podría predecir la evolución bipolar. La presentación clínica de esta enfermedad es muy variable, desde casos leves hasta episodios psicóticos completos, maníacos o depresivos.

El objetivo del presente estudio fue determinar la validez de la IEA y los parámetros de dicha inestabilidad para comprender su correlación con el desempeño general del individuo.

Métodos

Se seleccionaron retrospectivamente pacientes ambulatorios con diagnóstico de trastorno bipolar tipo I o tipo II, según los criterios de la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, con la entrevista clínica estructurada, con edades de 18 a 65 años y más de 12 meses de tratamiento, sin interrupciones durante el periodo del estudio, que presentaran eutimia (definida como los puntajes de hasta 8 en la escala de depresión de Hamilton y de hasta 6 en la escala de manía de Young) durante al menos ocho semanas.

Se excluyeron los pacientes con episodios de drogadicción en los últimos 12 meses previos al inicio del estudio, aquellos con otros diagnósticos del eje I (excepto por el trastorno de ansiedad generalizado) y quienes sufrieran enfermedades somáticas graves no tratadas.

Se realizó una entrevista inicial de evaluación de los pacientes y se registró información demográfica y clínica, como edad, sexo, años de educación, edad al inicio de la enfermedad, duración, subtipo de enfermedad bipolar, antecedente de episodios previos de manía, hipomanía, depresión o mixtos, antecedente personal de psicosis y número de internaciones hospitalarias. Se utilizó una grilla diseñada por los autores para diagramar el curso de la enfermedad en el transcurso de la vida del paciente, sobre la base del método del Instituto Nacional para la Salud Mental estadounidense.

Se consideró la proporción de tiempo transcurrido con síntomas subsindrómicos, leves, moderados o graves de depresión, manía o episodios mixtos (que a su vez podían ser subsindrómicos, leves, moderados o graves según la combinación de síntomas de polaridad opuesta), y se registró el número de episodios de depresión (más de dos semanas de síntomas depresivos al menos leves), hipomanía o manía (más de una semana de al menos síntomas maníacos leves o moderadamente graves, respectivamente) o estados mixtos (más de dos semanas de síntomas leves, moderados o graves de una polaridad y al menos síntomas subsindrómicos de la opuesta) durante el período de seguimiento. Se evaluaron además los cambios en la polaridad de los síntomas.

Con el fin de estimar la influencia de la carga sintomática, su intensidad y la IEA se calculó un factor de IEA (número de cambios en el estado de ánimo de cualquier tipo dividido por el número de semanas en seguimiento), un factor sintomático de estado de ánimo (número de semanas con síntomas dividido por número de semanas de seguimiento) y un factor de intensidad del estado de ánimo (sumatoria de puntaje de intensidad sintomática en todos los períodos sintomáticos dividido por el número de semanas de seguimiento).

Se utilizó la prueba corta de evaluación de la funcionalidad (FAST) para estimar la discapacidad al inicio del estudio, con 24 ítems y valores de 0 a 72 (a mayor puntaje, mayor discapacidad), y la escala clínica de intensidad, frecuencia y duración del tratamiento psicofarmacológico (IFD) para evaluar la exposición a psicotrópicos durante el periodo de tratamiento.

Para el análisis estadístico se utilizó la prueba de Spearman, modelos de regresión lineal múltiple y métodos gráficos y analíticos (pruebas de Kolmogorov-Smirnov y Shapiro-Wilk).

Resultados

Se incluyeron en total, 55 pacientes, de los cuales 71.1% eran mujeres, 48.1% presentaban trastorno bipolar tipo I y 50% informaban antecedentes de síntomas psicóticos. La media de edad fue de 46.15 años, la media de años de educación fue de 14.81, la media de edad de inicio de los síntomas fue de 28.77 años, la media de la duración de la enfermedad fue de 17.40 años y los participantes informaron un promedio de 4.37 episodios maníacos o hipomaníacos previos, 7.25 episodios depresivos previos y 0.59 internaciones previas.

La media de puntaje de Young fue de 0.82; la de Hamilton, 1.26, y la de FAST, 8.81; se observó funcionalidad reducida (más puntos en la escala FAST) en 34% de los individuos. Durante el seguimiento, 96.2% de los pacientes recibieron estabilizadores del estado de ánimo, 63.5%, antipsicóticos y 33.7%, antidepresivos. El tiempo de exposición a los antipsicóticos se asoció significativamente con mayores puntajes totales de FAST (p = 0.001).

Los pacientes fueron seguidos durante un promedio de 3.00 años, y durante cada año de seguimiento se observó una media de 0.63 episodios depresivos, 0.13 episodios de hipomanía, 0.08 episodios de manía, 0.20 episodios mixtos y 0.31 cambios en la polaridad. Tras la corrección por múltiples variables, la discapacidad se asoció con las semanas transcurridas con SDS (p < 0.001) y las semanas con síntomas maníacos leves (p < 0.001).

El número de episodios de hipomanía durante el seguimiento se correlacionó con los puntajes de discapacidad (p < 0.001), y los tres factores nuevos relacionados con el estado de ánimo se correlacionaron con el puntaje total de FAST (p < 0.001 para el factor de síntomas, p = 0.010 para el de intensidad y p < 0.001 para el de inestabilidad).

En la regresión lineal múltiple se observó que las semanas con SDS y las semanas con síntomas maníacos leves (p = 0.002 y p = 0.001, respectivamente) predecían el nivel de discapacidad (p < 0.001). El factor de inestabilidad en el estado de ánimo también fue un predictor independiente de este fenómeno (p = 0.002); finalmente estos tres predictores representaron aproximadamente 46% de la variancia del puntaje total de FAST (p < 0.001). La exposición a antipsicóticos no modificó el modelo, ni se relacionó con el nivel de discapacidad.

Discusión y conclusiones

En el presente estudio se halló que casi un tercio de los pacientes ambulatorios con trastorno bipolar eutímicos presentan discapacidad funcional considerable. Se observó que el porcentaje de semanas con SDS o síntomas maníacos leves y el factor de inestabilidad del estado de ánimo se correlacionaban significativamente con el estado funcional tras controlar otras variables psicopatológicas.

La persistencia de los primeros síntomas representa el mayor predictor de recuperación funcional, y el fenómeno más prevalente en la evolución de la bipolaridad a largo plazo. Los autores concluyen que una proporción considerable de los pacientes con trastorno bipolar no pueden regresar a niveles adecuados de desempeño incluso tras la remisión clínica y seguir tratamientos adecuados.

 SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica