Introducción y objetivos

El trastorno bipolar (TBP) se caracteriza por la presencia de manía o hipomanía, depresión o la coexistencia de ambos tipos de cuadros en los denominados “estados mixtos”. De acuerdo con los criterios incluidos en la cuarta edición revisada del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV-TR), un episodio mixto tiene lugar en pacientes que cumplen los criterios diagnósticos de manía y depresión. No obstante, en el DSM-5 se reconoce que dicho cumplimiento es infrecuente, lo cual supone dificultades diagnósticas y terapéuticas. Por este motivo, en el DSM-5 se reemplazaron los episodios mixtos por un especificador denominado “con características mixtas” que puede aplicarse tanto a la manía como a la depresión.

En general, los episodios maníacos con síntomas depresivos son más graves en comparación con los episodios maníacos puros. En consecuencia, es importante que los profesionales efectúen un diagnóstico adecuado con el fin de aplicar el tratamiento oportuno. Las entrevistas diagnósticas estructuradas son una parte integral de la práctica y de la investigación psiquiátrica, ya que incluyen preguntas precisas relacionadas con los criterios diagnósticos que minimizan la variabilidad de los resultados.

La Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI) fue creada con el fin de asistir a los profesionales durante el proceso diagnóstico psiquiátrico, en concordancia con los criterios incluidos en el DSM-IV, entre otras herramientas diagnósticas. Recientemente se creó un nuevo módulo para evaluar el especificador “con características mixtas” incluido en el DSM-5.

Los autores evaluaron los resultados de un estudio de validación del módulo nuevo de la MINI en pacientes con episodios maníacos con el fin de conocer el nivel de coincidencia entre la información aportada por los pacientes ante la aplicación de la MINI y el diagnóstico efectuado por los psiquiatras mediante la aplicación de los criterios diagnósticos del DSM-5.

Pacientes y métodos

El estudio fue prospectivo y se llevó a cabo con pacientes adultos con TBP tipo I de al menos un año de evolución. También se contó con la colaboración de los psiquiatras tratantes. Durante la primera etapa de estudio se evaluó la aceptación y comprensión del módulo de la MINI por parte de los pacientes, en tanto que en una segunda etapa se evaluó el nivel de concordancia entre las respuestas aportadas por los pacientes y los criterios del DSM-5 aplicados por los psiquiatras.

El módulo de la MINI fue completado por 20 pacientes con TBP que habían presentado un episodio maníaco durante el último semestre y recibían tratamiento.
Los psiquiatras completaron un cuestionario sobre su propio perfil y las características clínicas de los pacientes incluidos en el estudio. El módulo de la MINI aplicado incluyó preguntas sobre la ausencia de características depresivas, en concordancia con el DSM-5. La versión autoaplicada del módulo de la MINI empleada en el presente estudio fue simplificada para computar los resultados de un modo sencillo.

Resultados

El 60% de los pacientes incluidos en la fase I de estudio presentaban características mixtas. En total, 23 psiquiatras brindaron información acerca de 115 pacientes, de los cuales el 86.1% completaron el módulo de la MINI. La media de edad de los pacientes fue de 43.7 años, y el 53.9% eran de sexo femenino. La mayoría de los psiquiatras refirieron que del 21% al 50% de los pacientes con TBP que atendían presentaban síntomas depresivos durante los episodios maníacos. La evaluación de dichos síntomas pos parte de los psiquiatras tuvo lugar mediante el examen clínico de los pacientes y sus cuidadores. La mayoría de los psiquiatras aplicaban los criterios diagnósticos del DSM-IV, por ejemplo. En cambio, el 22% empleaban herramientas diagnósticas validadas.

Según lo referido por los psiquiatras, los pacientes recibían tratamiento farmacológico durante los episodios maníacos, principalmente antipsicóticos y estabilizadores del estado de ánimo. Además, el 10% de los enfermos recibían antidepresivos. De acuerdo con lo referido por los psiquiatras, el 74.8% de los pacientes presentaban al menos un síntoma depresivo durante un episodio maníaco, principalmente el estado de ánimo depresivo, la disminución del interés o del placer y la fatiga. Los síntomas más graves se observaron con menos frecuencia. En coincidencia, el 81.1% de los enfermos que completaron el módulo de la MINI refirieron al menos un síntoma depresivo durante un episodio maníaco.

Asimismo, los pacientes refirieron principalmente la presencia de estado de ánimo depresivo, disminución del interés o del placer y fatiga, con una frecuencia baja de síntomas graves. Esto coincidió con lo informado por los psiquiatras.

En general, la concordancia entre la aplicación del módulo de la MINI y los criterios referidos por los psiquiatras acerca de la cantidad de síntomas depresivos observados durante los episodios maníacos fue del 80%. Según lo manifestado por los psiquiatras, el 46.5% de los pacientes presentaron al menos tres síntomas depresivos durante los episodios maníacos y reunieron los criterios para el especificador “con características mixtas”. Los pacientes refirieron al menos tres síntomas depresivos en el 58.6% de los casos, es decir, con una frecuencia superior en comparación con los psiquiatras.

Discusión

De acuerdo con los resultados obtenidos en el presente estudio, la aplicación del módulo de la MINI arroja resultados coincidentes con la evaluación efectuada por un psiquiatra en términos de características mixtas de los pacientes con manía bipolar. De hecho, el uso del módulo de la MINI tuvo una utilidad notoria para detectar las características mixtas y no generó un riesgo significativo de diagnóstico erróneo, en tanto que se asoció con una sensibilidad y especificidad elevadas. Puede indicarse entonces que el uso del módulo de la MINI representa una herramienta de evaluación de utilidad para identificar a los pacientes con trastorno bipolar que cursan episodios maníacos o hipomaníacos y reúnen los criterios para el especificador “con características mixtas” del DSM-5.

La utilización del especificador del DSM-5 “con características mixtas” en reemplazo de los criterios diagnósticos de episodios mixtos incluidos en el DSM-IV refleja el reconocimiento de la importancia clínica de la depresión subclínica en presencia de manía. Debe considerarse que los síntomas depresivos subclínicos en pacientes con cuadros maníacos son frecuentes y constituyen indicadores de gravedad y evolución clínica desfavorable. Dicha evolución se asocia con recurrencias, comorbilidades médicas, internaciones, abuso de sustancias y tendencia suicida, entre otras características clínicas. Además, los pacientes con características mixtas pueden responden en forma insatisfactoria al litio y presentar más inestabilidad al recibir antidepresivos. En consecuencia, el tratamiento deberá adecuarse a dichas características clínicas.

Conclusión

La aplicación del nuevo módulo de la MINI destinado a evaluar los síntomas depresivos en pacientes con trastorno bipolar es una herramienta útil de autoevaluación para los individuos con manía o hipomanía, que coincide con el especificador “con características mixtas” incluido en el DSM-5. La incorporación de este módulo en la práctica clínica puede resultar sencilla debido a su simpleza. Asimismo, el módulo puede ser útil en el campo de la investigación epidemiológica.

SIIC