Introducción y objetivos

La publicación de la quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de las Enfermedades Mentales (DSM-5) tuvo lugar en forma reciente, en tanto que la undécima edición de la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE-11) se encuentra en proceso de elaboración y se publicará en 2017. A la hora de elaborar el DSM-5 se priorizó la utilidad clínica de los diagnósticos, pero esto no se acompañó por una mejoría de su validez. También se intentó fundamentar los cambios a partir de datos científicos, aunque sólo se logró en forma parcial.

La presente revisión se llevó a cabo con el objetivo de evaluar los puntos de coincidencia y discrepancia entre los trastornos bipolares y los trastornos depresivos de acuerdo con los criterios incluidos en el DSM-5 y la versión preliminar disponible de la CIE-11.

Métodos

Los autores efectuaron una revisión de los criterios diagnósticos incluidos en el DSM-5 y de la información contenida en la versión beta de la CIE-11. También se prestó atención a los datos publicados en el suplemento especial y en diversos artículos de la revista World Psychiatry.

Resultados

El DSM-5 y la versión beta de la CIE-11 presentan coincidencias y discrepancias en cuanto a los trastornos del estado de ánimo en general. La primera diferencia entre ambas clasificaciones reside en la organización de los diagnósticos. Esto podría deberse a diferencias vinculadas con el lugar que ocupan las enfermedades según el entorno científico y la organización de la atención de los pacientes que las padecen. En la versión beta de la CIE-11 se incluye una única categoría diagnóstica denominada “trastornos del estado de ánimo” que, a su vez, se subdivide en trastornos bipolares y depresivos. En cambio, el DSM-5 incluye una sección para los “trastornos depresivos” y otra para los “trastornos bipolares y relacionados”.

En el DSM-5 se incluye una sección que permite evaluar los dominios psicopatológicos transversales a distintas categorías diagnósticas. Esta evaluación complementa el diagnóstico categorial inicial y el seguimiento terapéutico. En un primer nivel se evalúan diferentes dominios, como la depresión, la ira, la ansiedad, los síntomas somáticos o el consumo de sustancias. El cuestionario incluye 23 preguntas que permiten valorar la gravedad y la frecuencia del síntoma, y puede ser completado por los pacientes o sus cuidadores. La evaluación de segundo nivel debe ser realizada por un profesional e incluye herramientas para valorar los síntomas depresivos, maníacos y psicóticos. Por el contrario, en la CIE-11 no se incluyeron parámetros de evaluación dimensional.

En la versión final del DSM-5 no se incluye el trastorno mixto ansioso-depresivo. Esto se debe a los resultados desfavorables en términos de fiabilidad obtenidos para esta categoría diagnóstica, entre otros factores. En cambio, se decidió incluir el especificador “con síntomas de ansiedad” para los trastornos depresivos y bipolares. De este modo disminuirán los índices de comorbilidad entre la ansiedad y los trastornos del estado de ánimo, y podrán evaluarse los síntomas de ansiedad asociados con el trastorno bipolar. No obstante, el diagnóstico de trastorno mixto ansioso-depresivo es utilizado por numerosos profesionales y existe como entidad diagnóstica en la CIE-10, aunque para la CIE-11 se propuso especificar el trastorno predominante. Esto se adoptó en el DSM-5 para la depresión.

La eliminación del duelo como criterio de exclusión para el diagnóstico de episodio depresivo mayor en el DSM-5 generó una polémica considerable por la posibilidad de valoración patológica de condiciones no patológicas. Quienes defienden el cambio argumentan que los individuos en situación de duelo que presentan síntomas depresivos graves y reciben el diagnóstico de depresión mayor podrán ser tratados en forma adecuada, aunque este tipo de argumento aleja el DSM de las clasificaciones científicas. Algunos autores creen que este punto puede dificultar la homogeneización del DSM-5 y la CIE-11, ya que no se cuenta con información científica que sustente la exclusión del duelo.

En el DSM-5 se incluye el especificador “con síntomas mixtos” para los episodios de depresión mayor unipolar recurrente. En consecuencia, es posible realizar el diagnóstico de depresión unipolar con síntomas hipomaníacos subclínicos sin definir al paciente como bipolar. Estos cambios no aparecen en la versión preliminar de la CIE-11.

En el DSM-5, el trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo no se incluyó entre los trastornos bipolares sino entre los trastornos depresivos. Este cuadro se observa en niños menores de 10 años que presentan rabietas frecuentes y graves, no cíclicas, acompañadas de irritabilidad crónica persistente, en más de un entorno, de un año de duración mínima. En la versión preliminar actual de la CIE-11 no se incluye una categoría diagnóstica similar. De acuerdo con lo hallado en un estudio epidemiológico, resulta difícil distinguir esta categoría del “trastorno oposicionista desafiante” y del “trastorno disocial”. Esto pone en duda la estabilidad, utilidad y fiabilidad de estos diagnósticos.

Los criterios diagnósticos de manía o hipomanía del DSM-5 incluyen el “aumento de la energía o de la actividad orientada a objetivos en comparación con lo habitual en el sujeto”. Este criterio no es independiente, sino que se agregó a la elevación del estado de ánimo. Es decir, se eleva el umbral diagnóstico y, como resultado, se aumenta la especificidad y se disminuye la sensibilidad. El aumento de la actividad también está incluido entre los criterios diagnósticos de la CIE-11.

Las diferencias principales entre el DSM-5 y la CIE-10 incluyen la ausencia de reconocimiento del trastorno bipolar de tipo II en esta última. Además, dentro del trastorno bipolar de tipo I no se incluye a los pacientes con un episodio maníaco único o con manía unipolar. En cambio, en la CIE-11 está definido el trastorno bipolar de tipo II, en tanto que el trastorno bipolar de tipo I se define en presencia de uno o más episodios maníacos o mixtos a lo largo de la vida. En el DSM-5 se considera que los pacientes sin antecedentes de trastorno bipolar tratados con antidepresivos que presentan un cuadro maníaco pueden ser considerados bipolares.

El DSM-5 incluye criterios para el diagnóstico de cuadros pertenecientes al espectro bipolar no especificados antes. En este sentido, se destaca la categoría “otros trastornos bipolares específicos y condiciones relacionadas”, que permite identificar a los pacientes con antecedentes de episodios depresivos mayores e hipomaníacos que no cumplen con el número de síntomas para el diagnóstico de hipomanía o presentan hipomanía de duración breve.

En este espectro también se consideran los episodios de hipomanía sin antecedentes de depresión y la ciclotimia breve, modificación diagnóstica que generó controversias. En cuanto a la CIE-11, algunos autores cuestionan los fundamentos científicos del concepto de “espectro” y rechazan su inclusión en la clasificación. Además, en la versión preliminar de la CIE-11 se mantiene el diagnóstico de episodio mixto bipolar, a diferencia de lo observado en el DSM-5.

Dentro de la clasificación de los trastornos afectivos incluida en el DSM-5 se excluye la categoría de episodio mixto bipolar. En cambio, el carácter mixto de los episodios afectivos es considerado un especificador de curso que se aplica a los episodios depresivos bipolares y unipolares, y a los episodios maníacos e hipomaníacos. La exclusión de síntomas habituales, como la irritabilidad, la tendencia a la distracción y la agitación psicomotriz, fue criticada debido a su validez y fundamento científico escaso. En coincidencia, los revisores de la CIE-10 no contemplan cambios en los criterios diagnósticos de episodio mixto.

De acuerdo con los resultados de los estudios de campo realizados en Estados Unidos y Canadá, la concordancia diagnóstica entre el DSM-5 y la CIE-11 es moderada para el trastorno bipolar de tipo I, intermedia para el trastorno bipolar de tipo II y baja para la depresión mayor. A esto se suma la fiabilidad baja de categorías nuevas, como el trastorno disruptivo de la regulación del estado de ánimo en la infancia.

Discusión

La comunidad científica planteó los objetivos necesarios para homogeneizar los criterios incluidos en la CIE-11 y el DSM-5 para el diagnóstico de los trastornos del estado de ánimo y del trastorno bipolar. Uno de los cambios principales es la consideración de los síntomas mixtos como especificadores de curso. Según algunos autores, esto puede generar errores a la hora de diagnosticar el trastorno bipolar.

Los autores del presente estudio consideran que la inclusión de los síntomas subclínicos y otros trastornos considerados dentro del espectro bipolar mejorará y ampliará la investigación en este campo y optimizará el tratamiento de los pacientes. No obstante, la evaluación de la fiabilidad diagnóstica indica la limitación de los criterios. Esto podría deberse a que el diagnóstico psiquiátrico es un proceso continuo que generalmente no puede realizarse en una sola entrevista.

Entre las variables que deben tenerse en cuenta durante el proceso diagnóstico de los trastornos bipolares se incluyen los antecedentes familiares y el inicio temprano del episodio afectivo. La consideración de estos aspectos aumentará la fiabilidad diagnóstica.

Cabe destacarse que hay una distancia considerable entre algunos de los criterios y modificadores diagnósticos presentes en el DSM-5, los datos empíricos y la práctica clínica. Por ejemplo, para la evaluación del riesgo de suicidio se consideran los antecedentes familiares de suicidio y personales de autoagresión. Estos no están incluidos en el DSM, aunque contiene modificadores sin tanto valor, como el marcador “posparto” de la depresión bipolar.

Los autores consideran que tanto en la CIE-11 como en las revisiones del DSM-5 deberían incorporarse indicadores y marcadores que incrementen la validez diagnóstica y mejoren la predicción de la respuesta al tratamiento de los pacientes con trastornos bipolares. Asimismo, se destaca la importancia de incluir los avances obtenidos en la última década en el campo de la neurobiología, las neuroimágenes y la genética. Es probable que se necesite efectuar cambios en la metodología de la investigación que permitan conceptualizar la enfermedad psiquiátrica de un modo estable y válido, de manera de contar con pruebas biológicas que complementen las clasificaciones de diagnóstico clásicas.

Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC)