Introducción

La primiparidad, las complicaciones obstétricas y durante el parto, el parto por cesárea, los hijos de sexo femenino y la menor duración del período gestacional son algunos de los factores posiblemente relacionados con el riesgo de aparición de psicosis puerperal (PP); sin embargo, los datos son concluyentes sólo para el primero de ellos. El objetivo del presente trabajo fue identificar los factores de riesgo de psicosis afectiva bipolar puerperal en 129 mujeres, mediante la comparación entre los partos asociados con PP y aquellos que no presentaron la complicación.

Pacientes y métodos
El estudio, realizado en el Reino Unido, incorporó a 129 mujeres. El requisito para su inclusión fue que hubieran presentado un trastorno bipolar I o trastorno esquizoafectivo según los criterios del DSM-IV® de la American Psychiatric Association de 1994 en algún momento de su vida, o un episodio psicótico afectivo o maníaco en el transcurso de las 4 semanas posteriores al parto (el 97% de las pacientes evaluadas en esta ocasión presentaron PP en el transcurso de las 2 semanas que siguieron al parto).

Todas las participantes fueron entrevistadas por un psicólogo o psiquiatra utilizando los Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry. El riesgo obstétrico se valoró por medio de las pautas del Royal College of Obstetricians and Gynaecologists de 2001; así, se consideraron aquellas complicaciones gestacionales, maternas o fetales de suficiente gravedad que motivaron la atención especializada, ambulatoria o intrahospitalaria. Las complicaciones gestacionales incluyeron la hemorragia anterior al parto, la diabetes gestacional y la preeclampsia; las complicaciones del parto fueron la presentación pelviana, el sufrimiento fetal y las complicaciones del cordón umbilical. Las comparaciones entre los grupos se realizaron con análisis de regresión logística, y pruebas de lachi al cuadrado, de McNemar y de Wilcoxon, según el caso.

Resultados

Las 129 enfermas presentaban antecedentes de trastorno en el espectro bipolar, según los criterios del DSM-IV®. En el 84% (n: 109) se efectuó el diagnóstico de trastorno bipolar I, en tanto que en el 16% restante se diagnosticó trastorno esquizoafectivo de tipo bipolar.

La edad promedio en el momento del primer episodio de PP fue de 26.7 años (17 a 43 años). Las 129 mujeres tuvieron 287 gestaciones, 242 de las cuales culminaron en nacimiento. Se registraron 30 abortos (con una incidencia del 10%), 50% de los cuales se produjeron en la primera gestación, 14 interrupciones (13 de ellas antes del episodio de PP) y un embarazo ectópico. La mediana de embarazos y de partos fue de 2 (1 a 6 en los dos casos).

Para las 129 pacientes se analizaron 167 episodios de partos complicados con PP y 75 nacimientos sin esa complicación; en el 82% de los casos (106 de 129), la PP ocurrió luego del primer parto. Noventa y tres pacientes (72%) tuvieron un episodio de PP, 35 (27%) presentaron 2 episodios y una paciente (1%) sufrió 3 episodios.

En los modelos en los cuales la presencia de PP se consideró una variable dependiente, la primiparidad, los hijos de sexo masculino, las complicaciones durante el parto y la gestación, el parto por cesárea, el período gestacional en semanas y la edad de las mujeres en el momento del parto fueron las variables independientes. Sin embargo, sólo 2 de ellas –la primiparidad y las complicaciones durante el parto– predijeron en forma significativa la aparición de PP (odds ratio [OR] 3.76, p < 0.001 y OR 2.68, p = 0.022, respectivamente). Estas 2 variables anticiparon correctamente la complicación psiquiátrica en el 88% de los casos; el sexo masculino en la descendencia predijo en forma no significativa la aparición de PP. En este último caso se requieren estudios en mayor escala para establecer conclusiones definitivas.

Dado que la PP grave podría influir en la decisión de tener más hijos, en un paso posterior, los autores repitieron los análisis sólo en aquellas mujeres que habían tenido más de una gestación. Se identificaron 53 pacientes con partos múltiples y con antecedentes de PP en al menos uno de ellos, y de por lo menos un parto sin trastornos afectivos mayores. Los resultados confirmaron la importancia de la primiparidad como factor de riesgo de PP: de hecho, 43 episodios de PP tuvieron lugar luego del primer parto, mientras que sólo 10 ocurrieron después de los partos posteriores (p = 0.00002).

En las comparaciones de los partos con PP y sin PP, realizadas con pruebas de McNemar y de Wilcoxon, las complicaciones del parto se vincularon fuertemente al riesgo de PP (p = 0.016); en cambio, las complicaciones de la gestación, el sexo de los hijos, el período gestacional y el parto por cesárea no fueron factores predictivos de PP.

Discusión

La frecuencia de PP, una enfermedad psiquiátrica grave, es de menos de uno por cada 1 000 nacimientos; aunque los criterios de diagnóstico siguen siendo un tema de debate, se sabe que las pacientes con trastorno bipolar tienen más riesgo de presentar PP, un trastorno cuya etiología todavía no se ha establecido. Sin embargo, al menos 2 trabajos demostraron la influencia de los antecedentes familiares. En un estudio previo realizado por los autores, una historia familiar positiva de enfermedades mentales predijo un período más corto hasta la recurrencia de la psicosis no puerperal.

Con la finalidad de identificar las variables predictivas de riesgo, en el presente ensayo se analizaron los partos asociados con PP y aquellos sin esta complicación en mujeres con antecedentes de PP. Si bien los estudios epidemiológicos y transversales sugirieron la participación de diversos factores, sólo el número de partos ha sido un parámetro fuertemente vinculado a la PP. Una ventaja importante de la presente investigación tuvo que ver con el hecho de que las pacientes representaron sus propios controles.

En coincidencia con la bibliografía, el primer parto predijo fuertemente la aparición de PP; en un trabajo previo, la incidencia de PP descendió de 2.6 por cada 1 000 partos en la primera gestación a 1.4 en los siguientes embarazos; los mecanismos involucrados en esta diferencia todavía no se conocen. En la presente investigación, se confirmó la asociación mencionada en el subgrupo de pacientes que tuvieron 2 o más partos. El mayor estrés, asociado con los primeros embarazos, podría ser un factor de influencia.

Diversos factores biológicos e inmunitarios podrían también desempeñar un papel importante en este sentido. La relación conocida entre la presencia de anticuerpos antitiroideos y los trastornos del estado de ánimo posteriores al parto podría reflejar un estado inmunitario particular y no sólo la influencia de la función tiroidea sobre el bienestar psicológico. Los cambios hormonales posteriores al parto serían otros desencadenantes de la PP. Todos estos factores deben ser específicamente estudiados en el futuro.

La vinculación entre la PP y las complicaciones obstétricas es discutida. En el presente estudio no se observó tal interacción; en cambio, las complicaciones que ocurrieron durante el parto anticiparon fuertemente la PP; es posible que el aumento sostenido de los niveles de cortisol, en el contexto del parto prolongado, tenga alguna participación en la aparición de PP. A diferencia de lo referido por algunos grupos, en el presente estudio el parto por cesárea no fue un factor predictivo de riesgo para PP; el sexo masculino de los neonatos tendió a asociarse con la PP. El período gestacional, en cambio, no se vinculó al trastorno psiquiátrico.

Conclusiones

Los resultados del presente estudio confirman la asociación entre la primiparidad y el mayor riesgo de PP; asimismo, las complicaciones que aparecen durante la gestación se asociaron con la aparición de PP grave. Los estudios futuros seguramente ayudarán a confirmar esas vinculaciones y a conocer los mecanismos involucrados en ellas.

Los autores concluyen haciendo hincapié en la importancia de la identificación y el tratamiento de los factores de riesgo para optimizar la evolución de los embarazos de alto riesgo y para dilucidar la etiología de los trastornos afectivos en el puerperio y en otros períodos de la vida.

♦ SIIC - Sociedad Iberoamericana de Información Científica