Introducción y objetivos

La depresión bipolar es una enfermedad difícil de diagnosticar y tratar. Las drogas disponibles para el tratamiento de los pacientes con depresión bipolar son escasas. Los agentes aprobados hasta el momento incluyen la combinación de olanzapina y fluoxetina, la quetiapina de liberación inmediata y la lurasidona.
En el presente estudio se evaluó la última información disponible sobre el diagnóstico y el tratamiento de los pacientes con depresión bipolar con el objetivo de favorecer una estrategia terapéutica fundamentada.

Diagnóstico

De acuerdo con los criterios incluidos en la cuarta edición revisada y en la quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV-TR, DSM-V), el diagnóstico del trastorno bipolar (TBP) tipo I requiere la presencia de al menos un episodio maníaco o mixto. En cambio, el TBP tipo II se diagnostica en presencia de episodios depresivos e hipomaníacos. No obstante, en la práctica clínica se observan diferentes síntomas según la fase de la enfermedad, lo cual complica el diagnóstico. El DSM-V incluye ciertos cambios destinados a mejorar la precisión diagnóstica, aunque hasta el momento se desconocen las consecuencias de su aplicación sobre el diagnóstico de los pacientes con depresión bipolar.

El diagnóstico del TBP tipo II es especialmente complicado. Esto se debe, en parte, a las dificultades para identificar los episodios hipomaníacos en forma retrospectiva. En la mayoría de los casos, los pacientes consultan durante los episodios depresivos. En cambio, muchos no experimentaron episodios hipomaníacos hasta el momento de la consulta o, si los experimentaron, no los identifican como patológicos.

El diagnóstico inadecuado de depresión bipolar tiene consecuencias graves, ya que la enfermedad se asocia con un nivel considerable de morbilidad y mortalidad en comparación con la depresión mayor, y el tratamiento de ambos cuadros es diferente. La depresión de inicio temprano, el antecedente de episodios depresivos múltiples, el antecedente familiar de trastorno bipolar y la depresión posparto son características que indican mayor probabilidad de depresión bipolar.

Tratamiento

Los pacientes con depresión bipolar deben recibir un tratamiento que permita alcanzar la remisión, prevenir las recurrencias y recuperar el funcionamiento sin provocar efectos adversos graves ni inducir una elevación exagerada del estado anímico. Debe tenerse en cuenta que las estrategias farmacológicas aplicadas en caso de depresión unipolar pueden no ser eficaces en pacientes con depresión bipolar. En la mayoría de los casos se requiere el tratamiento con al menos dos drogas, aunque la información sobre la combinación de fármacos es escasa. Las estrategias no farmacológicas pueden resultar beneficiosas como complemento del tratamiento farmacológico.

La farmacoterapia de los pacientes con depresión bipolar generalmente tiene lugar mediante la combinación de estabilizadores del estado de ánimo, antipsicóticos atípicos y antidepresivos. Los antidepresivos deben administrarse en combinación con un agente antimaníaco con el fin de prevenir la manía o la inestabilidad del estado de ánimo. No obstante, la monoterapia antidepresiva es considerada por una cantidad significativa de profesionales en pacientes depresivos con factores de riesgo de bipolaridad.

La combinación de olanzapina y fluoxetina fue aprobada por la Food and Drug Administration (FDA) en 2003 para el tratamiento de los pacientes con depresión bipolar aguda. La utilidad de dicho tratamiento pudo apreciarse en diferentes estudios ante la aplicación de la Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS) y la evaluación del índice de respuesta y remisión. El tratamiento no se asoció con una incidencia elevada de manía. Entre sus efectos adversos se incluyen el aumento ponderal, la somnolencia, el aumento del apetito, las náuseas y la diarrea.

La quetiapina de liberación inmediata fue aprobada en 2006 por la FDA para el tratamiento de los pacientes con depresión bipolar tipo I o tipo II sobre la base de los resultados obtenidos en estudios controlados, como el Efficacy of Monotherapy Seroquel in BipOLar DEpressioN (EMBOLDEN). Tanto la administración de 600 mg/día como el empleo de 300 mg/día de quetiapina como monoterapia resultaron significativamente superiores en comparación con el placebo. Dicha superioridad se verificó ante la aplicación de la MADRS y al evaluar la respuesta y la remisión.

Los eventos adversos observados en los pacientes tratados con quetiapina fueron la xerostomía, la sedación, la somnolencia, los mareos y la constipación. Tanto la manía como la hipomanía fueron menos frecuentes ante la administración de quetiapina en comparación con el empleo de placebo.

La lurasidona fue aprobada por la FDA en junio de 2013 para la monoterapia y el tratamiento combinado con litio o valproato de los pacientes adultos con depresión bipolar tipo I, en coincidencia con los resultados de los estudios PRogram to EValuate the Antidepressant Impact of Lurasidone (PREVAIL). Según dichos resultados, la monoterapia con lurasidona en la depresión bipolar tipo I se asocia con un nivel superior de respuesta en comparación con el placebo. Además, brinda ventajas frente a la quetiapina y la combinación de olanzapina y fluoxetina en términos de respuesta al tratamiento. Los eventos adversos más frecuentes de la lurasidona incluyeron la acatisia y las náuseas, en tanto que no se observó un cambio significativo del peso corporal. Los beneficios de la lurasidona también se observaron en combinación con litio o valproato.

En pacientes con depresión bipolar tipo I generalmente se observan síntomas de manía, es decir, características mixtas. La administración de lurasidona fue superior en comparación con el placebo para el tratamiento de los individuos adultos con depresión bipolar en presencia o ausencia de hipomanía subclínica. De hecho, en presencia de manía subclínica, la lurasidona disminuyó el puntaje de la Young Mania Rating Scale y la incidencia de manía. A diferencia de otros antipsicóticos, la lurasidona no afectó el perfil metabólico, lo cual es beneficioso si se consideran las comorbilidades clínicas que pueden presentar los pacientes con TBP.

Existen drogas potencialmente eficaces para los pacientes con depresión bipolar aguda que hasta el momento no fueron aprobadas por la FDA con dicho fin. Por ejemplo, se informaron resultados favorables ante la administración de litio, droga que además disminuyó la ideación suicida. La información sobre los beneficios de la lamotrigina en la depresión bipolar aguda es heterogénea. No obstante, es sabido que la droga resulta útil para la terapia de mantenimiento de los pacientes con depresión bipolar, ya que previene las recaídas y las recurrencias. También se informó su utilidad para el tratamiento de los pacientes con depresión bipolar aguda que reciben litio. En cuanto al valproato, los datos sobre su utilidad en pacientes con depresión bipolar son escasos.

Entre los fármacos nuevos potencialmente útiles como complemento del tratamiento de los pacientes con depresión bipolar se incluyen el armodafinilo, el modafinilo y el pramipexole. No se cuenta con estudios que permitan definir la eficacia de los antidepresivos para el tratamiento de los pacientes con depresión bipolar. Tampoco puede definirse su eficacia en combinación con otras drogas. Uno de los riesgos principales del tratamiento antidepresivo en pacientes con TBP es el viraje maníaco, especialmente si los agentes se administran como única droga.

Según los resultados de una investigación, la administración de venlafaxina, bupropión o sertralina se asoció con índices similares de respuesta y remisión, pero la venlafaxina aumentó el riesgo de viraje maníaco en mayor medida que los demás antidepresivos. A pesar de la falta de información, la prescripción de antidepresivos a los pacientes con depresión bipolar es frecuente. Se recomienda evaluar la aparición de síntomas de manía en forma minuciosa con el fin de definir el tratamiento a administrar.

Existe información negativa sobre el empleo de determinados fármacos para el tratamiento de los pacientes con depresión bipolar. Por ejemplo, la monoterapia con aripiprazol no difirió significativamente en comparación con el placebo, al igual que la monoterapia con ziprasidona.

Las estrategias terapéuticas no farmacológicas pueden emplearse en combinación con la farmacoterapia en pacientes con depresión bipolar. Entre ellas se incluye la terapia electroconvulsiva y la estimulación cerebral profunda. También se informaron resultados preliminares positivos ante la aplicación de estimulación magnética transcraneal reiterada. De todos modos, existen cuestiones de accesibilidad y tolerabilidad que limitan la utilización de dichas estrategias.

Las intervenciones psicosociales también se emplean en combinación con el tratamiento farmacológico y brindan beneficios en pacientes con depresión bipolar. Entre estas intervenciones se destacan las terapias cognitivo conductual, familiar, interpersonal y del ritmo social y la psicoeducación grupal. En la mayoría de los casos, los beneficios de esta estrategia se vincularon con la prevención de las recaídas, el alivio sintomático y la mejoría del desempeño social. En cambio, la información sobre su aplicación en pacientes que cursan episodios agudos es limitada. No obstante, en el estudio Systematic Treatment Enhancement Program for Bipolar Disorder (STEP-BD) se evaluaron los beneficios de tres tipos de psicoterapia intensiva estructurada combinada con farmacoterapia en sujetos con depresión bipolar aguda. Los resultados indicaron un índice de recuperación superior y una recuperación más rápida ante la aplicación de la intervención intensiva en comparación con el tratamiento habitual.

Conclusión

El diagnóstico correcto de los pacientes con depresión bipolar requiere la evaluación de características como la edad de inicio, el curso de la enfermedad y los antecedentes familiares y de respuesta terapéutica. A la hora de evaluar el tratamiento a administrar deben tenerse en cuenta cuestiones vinculadas con la eficacia, la seguridad, la tolerabilidad y el riesgo de viraje maníaco. Las drogas aprobadas para el tratamiento de los pacientes con depresión bipolar incluyen la combinación de olanzapina y fluoxetina, la quetiapina y la lurasidona. Mientras que la administración de la combinación de olanzapina y fluoxetina o de quetiapina se asocia con problemas de tolerabilidad, la lurasidona es mejor tolerada. Finalmente, la combinación del tratamiento farmacológico con estrategias de neuromodulación o intervenciones psicosociales puede resultar útil para mejorar la calidad de vida y el estado de ánimo de los pacientes.

♦ SIIC - Sociedad Iberoamericana de Información Científica