Introducción y objetivos

El trastorno bipolar (TBP) es una enfermedad crónica que en la mayoría del tiempo cursa con episodios recurrentes de depresión, clínicos y subclínicos, que afectan el funcionamiento psicosocial del paciente.

No obstante, el diagnóstico de la depresión bipolar generalmente no es adecuado, ya que los pacientes son identificados como unipolares, con la consiguiente aplicación de tratamientos erróneos, la afectación de los desenlaces clínicos y el aumento del riesgo de suicidio.

A pesar de las dificultades que trae aparejado el tratamiento de los pacientes con depresión bipolar, en la mayoría de los estudios se evalúa la eficacia de las drogas antimaníacas.

Hasta el momento se desconoce la seguridad y la eficacia de los antidepresivos para el tratamiento de los pacientes con depresión bipolar. De hecho, el único antidepresivo aprobado en dichos casos es la fluoxetina en combinación con la olanzapina.

Los antipsicóticos atípicos como la olanzapina o la quetiapina podrían ser más adecuados que los antidepresivos en pacientes con depresión bipolar ya que no inducen manía en forma frecuente. Los fundamentos para la administración de anticonvulsivos en pacientes con trastorno bipolar con depresión son escasos y no se cuenta con drogas aprobadas para dicho fin. No obstante, se informó la utilidad de la monoterapia con un estabilizador del estado de ánimo en pacientes con depresión bipolar.

El presente estudio se llevó a cabo con el objetivo de evaluar la información disponible sobre el uso de anticonvulsivos para el tratamiento de los pacientes con depresión bipolar aguda.

Métodos

Los autores seleccionaron estudios a doble ciego, aleatorizados y controlados sobre el uso de anticonvulsivos para el tratamiento de los pacientes con depresión bipolar. Con dicho fin, se llevó a cabo una búsqueda en la base de datos PubMed-Medline que fue complementada con una selección manual de estudios incluidos en las referencias de otras publicaciones. La selección efectuada resultó en la inclusión de un total de 18 estudios de metodología heterogénea. 

Resultados

La terapia de mantenimiento con divalproato se asoció con una disminución de la morbilidad y de la probabilidad de recaídas en pacientes con depresión bipolar. En caso de depresión bipolar aguda, la cantidad de estudios disponibles sobre la monoterapia con divalproato es limitada. En un estudio se informó la eficacia superior del divalproato frente al placebo en pacientes ambulatorios con depresión bipolar que recibieron una dosis de hasta 2 500 mg/día de la droga.

La sustancia fue de utilidad para disminuir la depresión y la ansiedad de acuerdo con los resultados de la aplicación de la 17-item Hamilton Rating Scale for Depression (HAMD) y de la Hamilton Rating Scale for Anxiety (HAMA), respectivamente. El fármaco fue bien tolerado por la mayoría de los pacientes. En otro estudio se informó su utilidad ante la aplicación de la Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS) en comparación con la administración de placebo.

Entre los efectos adversos del agente se mencionaron las náuseas, el aumento del apetito, la diarrea, la fatiga y la xerostomía. En dos metanálisis recientes se informó que el tratamiento con divalproato se asocia con un índice de respuesta del doble de la encontrada con la administración de placebo en pacientes con depresión bipolar.

De todos modos, la magnitud de efecto sobre los síntomas depresivos fue media a baja, en tanto que la magnitud de efecto sobre los síntomas de ansiedad no fue concluyente. Puede indicarse que la monoterapia con divalproato podría ser eficaz en pacientes con depresión bipolar aguda, aunque es necesario contar con estudios adicionales para corroborar dicho hallazgo.

La eficacia a corto plazo de la carbamazepina en pacientes con TBP fue evaluada en 3 estudios. La administración de la droga se asoció con una respuesta antidepresiva en una minoría de los pacientes.

Los efectos adversos observados incluyeron los mareos, la ataxia, la diplopía y la xerostomía, entre otros. Otros autores efectuaron un estudio en pacientes con depresión bipolar aguda. La carbamazepina generó una mejoría al menos leve en el 57% de los casos.

Finalmente, en un estudio efectuado en pacientes con depresión bipolar tipo I o II se halló que el uso de carbamazepina combinado con productos herbales fue superior en comparación con la monoterapia con la droga ante la aplicación de las escalas HAMD, MADRS y Clinical Global Impressions Severity of Illness Scale (CGI-S).

No obstante, la respuesta a la monoterapia fue significativamente superior en comparación con la respuesta al placebo. Una ventaja adicional de la terapia combinada fue la mejoría de la tolerabilidad del tratamiento. Puede sugerirse que la carbamazepina es útil en pacientes con depresión bipolar, aunque es necesario contar con más estudios al respecto.

La lamotrigina resultó eficaz para la prevención de los pacientes bipolares con polaridad predominantemente depresiva. De hecho, la prevención de las recaídas depresivas es uno de los efectos terapéuticos principales de la droga. En cambio, la eficacia de la lamotrigina en pacientes con depresión bipolar aguda es discutida.

De acuerdo con los resultados obtenidos en un estudio realizado en pacientes con depresión bipolar aguda, la administración de lamotrigina se asoció con una mejoría del resultado de las escalas MADRS, CGI-S y CGI-Improvement (CGI-I), en tanto que no se observó un efecto significativo sobre los resultados de la HAMD. En general, la lamotrigina fue bien tolerada.

Los efectos adversos más frecuentes observados ante su administración incluyeron las cefaleas, las náuseas y las erupciones. La realización de un metanálisis permitió observar una probabilidad mayor de respuesta a la lamotrigina en comparación con el placebo en pacientes con depresión bipolar, sin diferencias entre ambos grupos al evaluar los índices de discontinuación.

La lamotrigina fue igualmente eficaz en pacientes con TBP tipo I o II, aunque se observó un efecto más acentuado en presencia de sintomatología más grave. Puede indicarse que la lamotrigina tiene un efecto antidepresivo en pacientes con depresión bipolar aguda, aunque su magnitud parece ser moderada.

Los efectos adversos de la droga generalmente pueden ser controlados, en tanto que se recomienda aplicar un esquema gradual de ajuste de la dosis con el fin de evitar erupciones graves y síndrome de Stevens Johnson.

En un estudio reciente se evaluó la eficacia del tratamiento complementario con levetiracetam en pacientes con TBP tipo I o II que cursaban un episodio depresivo y recibían tratamiento con drogas estabilizadoras del estado de ánimo, antidepresivas, antipsicóticas y ansiolíticas.

El agregado de levetiracetam no brindó ventajas en comparación con el agregado de placebo al evaluar los diferentes parámetros de eficacia. No obstante, los pacientes que recibieron levetiracetam presentaron problemas de coordinación con mayor frecuencia que los pacientes que recibieron placebo.

Hasta el momento no se cuenta con estudios suficientes sobre la eficacia del topiramato en pacientes con depresión bipolar. En consecuencia, no es posible efectuar recomendaciones al respecto. No se hallaron estudios sobre la eficacia de la oxcarbazepina, la licarbazepina, la zonisamida, la pregabalina, el felbamato y otras drogas anticonvulsivas en pacientes con depresión bipolar aguda.

Discusión

El tratamiento de los pacientes que cursan episodios de depresión bipolar es complejo y requiere, en primer lugar, un diagnóstico diferencial correcto. Desafortunadamente, no se cuenta con estudios suficientes que permitan indicar un abordaje terapéutico definitivo para los pacientes con depresión bipolar. En cambio, las recomendaciones vigentes son variadas.

De acuerdo con los resultados obtenidos en la presente revisión, el divalproato puede ser eficaz en pacientes con depresión bipolar aguda, aunque es necesario contar con estudios aleatorizados, controlados y de magnitud considerable que permitan corroborar dichos resultados.

El divalproato mejoraría los síntomas depresivos, en tanto que no se cuenta con información concluyente sobre su efecto en presencia de ansiedad. En general, la droga fue bien tolerada. De todos modos, debe tenerse en cuenta que puede interactuar con otros fármacos y tener efectos teratogénicos.

La carbamazepina podría ser de utilidad en pacientes con depresión bipolar aguda, aunque no se dispone de información suficiente para recomendar su uso para la monoterapia. Además, la droga induce el metabolismo de otros fármacos y, en consecuencia, puede disminuir su eficacia.

La lamotrigina también puede ser beneficiosa en pacientes con depresión bipolar aguda, tanto sola como combinada con otras drogas. De todos modos, la magnitud de su efecto fue limitada y tuvo lugar especialmente en los pacientes con cuadros más graves.

De hecho, existen controversias en torno a su empleo que se ven reflejadas en la ausencia de recomendaciones terapéuticas consensuadas. El uso de levetiracetam y gabapentín en pacientes con depresión bipolar arrojó resultados negativos, aunque la cantidad de estudios al respecto es demasiado escasa, lo cual impide efectuar recomendaciones. No se cuenta con estudios concluyentes sobre el uso de otras drogas anticonvulsivas en pacientes con depresión bipolar aguda.

El tratamiento de los pacientes con TBP requiere diferentes abordajes de acuerdo con la etapa de la enfermedad que se presente. Siempre debe tenerse en cuenta que las sustancias administradas en pacientes con cuadros agudos tendrán efectos durante la fase de mantenimiento.

En este sentido se destaca que los estabilizadores del estado de ánimo pueden tener efectos neuroprotectores, así como puede observarse un efecto sobre la neuroplasticidad. El uso de anticonvulsivos en pacientes con depresión bipolar aguda debe ser analizado con mayor profundidad, mediante la aplicación de parámetros que permitan conocer los efectos neuroprotectores de los fármacos.

Es necesario disponer de estudios adicionales en los cuales se incluya una población numerosa de pacientes con el fin de comparar la eficacia de las diferentes drogas en presencia de depresión bipolar.

Conclusión

La carbamazepina podría ser de utilidad para el tratamiento de los pacientes con depresión bipolar, aunque su perfil de tolerabilidad e interacciones farmacológicas no resulta del todo ventajoso. Hasta el momento, solo es posible recomendar el uso de valproato y lamotrigina en pacientes con depresión bipolar. Resulta necesario contar con más estudios al respecto.

SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica