Se ha demostrado que la cirugía bariátrica es un tratamiento eficaz y prolongado para la obesidad mórbida [1]. El bypass gástrico en Y de Roux laparoscópico (BGYRL) se ha mantenido a la vanguardia de los procedimientos bariátricos en las pasadas 2 décadas, con excelentes resultados [2].

El bandeo gástrico ajustable laparoscópico (BGAL) ha tenido mayor variación en los resultados generales [3]. Finalmente, la gastrectomía en manga laparoscópica (GML) ha sido ampliamente adoptada, sobrepasando recientemente al BGYRL como el procedimiento bariátrico realizado más frecuentemente en los EEUU, de acuerdo con la American Society for Metabolic and Bariatric Surgery [4].

La bibliografía actual reporta los resultados después de la cirugía bariátrica, usando métricas como el porcentaje de exceso de peso corporal perdido, porcentaje de exceso de índice de masa corporal (IMC) perdida, pérdida absoluta de peso total, y porcentaje de exceso de pérdida de peso (%EPP).

Aunque cada una de esas mediciones para la pérdida de peso tiene sus ventajas y limitaciones, todas son típicamente reportadas usando la media ± desvío estándar (DE).

Aunque el reporte de las medias y los DE como medidas de tendencia central brindan una herramienta adecuada para las comparaciones generales, esas estadísticas describen frecuentemente sólo parcialmente sus distribuciones correspondientes.

Los reportes de pérdida de peso como media ± DE de las variables continuas (ya sea porcentaje o pérdida real de peso), presumen una distribución normal de los datos, pero si los datos no están normalmente distribuidos, se necesitan diferentes herramientas estadísticas para analizar los datos reportados.

Por lo tanto, es importante conocer la variabilidad que existe en relación con la pérdida de peso después de cada procedimiento bariátrico y evaluar si esos datos siguen una distribución normal.

En la práctica clínica, la variación en la pérdida de peso entre los pacientes sometidos al mismo procedimiento bariátrico es comúnmente observada. Esa variación a menudo es pobremente reflejada sólo por DE estimados para el procedimiento.

En efecto, uno de los aspectos más desafiantes del BGAL es la amplia variación en la pérdida de peso que ocurre en esa población. Bessler y col., demostraron esa variación en un estudio de distribución de frecuencia de pérdida de peso después del BGYRL y el BGAL.

Ese estudio confirmó que la distribución fue diferente entre los 2 procedimientos con una pérdida inicial de peso menos predecible después del BGAL, y una pérdida de peso a los 2-3 años no siguiendo más una distribución normal de un solo pico [5].

La amplitud de la variación entre los individuos sometidos al mismo procedimiento es una información potencialmente importante, con potenciales implicaciones clínicas incluidas en la selección individual del procedimiento apropiado y asesoramiento del paciente. Esa variación en los resultados después del BGAL por ejemplo, ha llevado a múltiples estudios tratando de identificar los predictores de éxito después del mismo [6-8].

Las tasas comparativas de la falta de un efecto de tratamiento exitoso de cada procedimiento es también una medición importante y es rara vez reportada fuera de publicaciones de procedimientos de revisión [9]. Se han  publicado múltiples revisiones, pero no existe un consenso claro en relación con la definición de la falta de un efecto de tratamiento exitoso en la cirugía bariátrica [10,11].

Asimismo, aunque existen algunos estudios sobre efectividad comparativa, cotejando los procedimientos mayores, pocos estudios se han enfocado directa y específicamente sobre las tasas de la falta de un efecto de tratamiento exitoso de las operaciones [12-14]. Sin embargo, esa medición podría probar ser una herramienta útil para el asesoramiento de los pacientes.

Hasta donde llega el conocimiento de los autores de este trabajo, la variabilidad en la pérdida de peso y en las tasas de falta de un efecto de tratamiento exitoso después de la cirugía bariátrica, no ha sido medida ni comparada entre los 3 procedimientos bariátricos realizados más frecuentemente en la actualidad.

El objetivo de este estudio fue evaluar la heterogeneidad de la pérdida de peso entre el BGYRL, la GML y el BGAL, así como comparar sus tasas relativas de falta de un efecto de tratamiento exitoso durante los primeros 3 años postoperatorios

Todos los datos de los pacientes fueron recolectados prospectivamente e ingresados en la base de datos institucional, aprobada por el comité de revisión institucional (2004-2014).

Los datos se recolectaron prospectivamente en 1331 pacientes consecutivos y fueron analizados retrospectivamente. Los datos preoperatorio.s recolectados incluyeron: información demográfica de los pacientes, IMC y exceso de peso corporal.

El exceso de peso corporal fue calculado basado sobre una meta de IMC de 25 kg/m², usando el peso corporal ideal según la Metropolitan-Life Ideal Body Weight Tables La pérdida de peso después de la cirugía bariátrica fue rastreada como un cambio en el IMC y como %EPP. El IMC y el %EPP fueron recolectados a los 3, 6, 12, 24 y 36 meses.

El %EPP total fue analizado por los percentiles de exceso de pérdida de peso, y la distribución del %EPP fue evaluada en incrementos del 10%. El efecto del tratamiento fue clasificado basado en los criterios de Reinhold [11]. El efecto de alta pérdida de peso fue definido como > 50% EPP, un efecto de pérdida de peso moderado fue definido como 50% > EPP > 25%, y la falta de éxito en el efecto del tratamiento como EPP < 25%.

Todas las operaciones fueron realizadas de manera laparoscópica estandarizada. El BGYRL fue efectuado con un reservorio estándar de 30 cm³ y una rama de Roux a 125 cm. El BGAL fue realizado utilizando Allergan, Irvine, CA Realice, Cincinnati, Ohio.

Las estadísticas descriptivas, incluyendo media, mediana, desvío estándar, sesgo y curtosis, fueron calculadas para cada procedimiento, para todos los puntos de tiempo. Las medias del peso para los 3 procedimientos en varios puntos de tiempo fueron comparadas usando la prueba de Kruskal-Wallis. La prueba de normalidad de Shapiro-Wilk fue utilizada para determinar si las distribuciones de %EPP siguieron una distribución normal.

Las probabilidades condicionales máximas fueron usadas para producir estimaciones de odds ratios (OR) e intervalos de confianza (IC) de 95%, y la prueba exacta de Fisher para producir valores de P para las diferencias en las tasas de alto efecto de tratamiento sobre la pérdida de peso y la ausencia de un efecto de tratamiento exitoso, y el método de Brown-Forsythe para comprobar las diferencias en la varianza en el %EPP [15].

Los valores perdidos fueron ignorados. Todos los análisis estadísticos fueron realizados usando el programa SAS Studio 4.3.

Los pacientes con BGAL fueron en promedio más añosos y más probablemente caucásicos, mientras que los pacientes con BGYRL tuvieron un IMC preoperatorio más grande y mayor duración de la estadía hospitalaria.

Como se esperaba, la media del %EPP fue mayor para el BGYRL, seguido por la GML, seguida por el BGAL, en cada punto de tiempo.

A los 3 y 6 meses, la pérdida de peso con el BGYRL y la GML siguieron una distribución no normal similar, mientras que el BGAL siguió una distribución diferente.

A los 12 meses, los resultados de la pérdida de peso siguieron una distribución normal para los 3 procedimientos. No obstante, a los 24 y 36 meses, el %EPP siguió una distribución normal sólo después del BGYRL, pero no para el BGAL y la GML. Estas últimas parecieron seguir una distribución más plana del %EPP a los 24 y 36 meses.

En efecto, a los 24 meses postoperatorios para la GML y a los 36 meses postoperatorios tanto para el BGYRL como para el BGAL, tuvieron valores curtosis negativos (-0,525, -0,109 y -0,520, respectivamente), mientras que el BGYRL continuó teniendo un valor curtosis positivo (0,974). A 1 año, las tasas de falta de efecto de tratamiento exitoso fueron diferentes entre cada par de procedimientos (P < 0,0001, para todos).

En ese punto de tiempo de 1 año postoperatorio, la OR de la falta de un efecto de tratamiento exitoso de la GML comparada con el BGYRL fue de 6,305 (2,125–19,08; P = 0,0004).

Cuando se comparó el BGAL con el BGYRL, la OR fue de 36,552 (15,64–95,71; P < 0,0001), y en la comparación del BGAL con la GML, la OR fue de 5,791 (2,519–14,599; P < 0,0001).

A los 2 años postoperatorios, la OR de la falta de un efecto de tratamiento exitoso para la GML comparada con el BGYRL, aumentó a 70,7 (9,4–531,7; P < 0,0001); cuando el BGAL se comparó con el BGYRL, la OR se convirtió en 128,1 (16,8–974,3; P < 0,0001), y en la comparación del BGAL con la GML la OR disminuyó a 1,8 (0,9–3,6; P = 0,09).

A los 3 años postoperatorio, la OR de la falta de un efecto de tratamiento exitoso para la GML comparada con el BGYRL fue de 32,4 (7,3–143,4; P < 0,0001); cuando el BGAL se comparó con el BGYRL, la OR fue de 41,3 (8,9–192,6; P < 0,0001); y en la comparación del BGAL con la GML, la OR disminuyó a 1,3 (0,6–2,9; P = 0,57).

Este estudio resalta la variabilidad en relación con los resultados de la pérdida de peso después de los 3 procedimientos bariátricos más comunes.

La heterogeneidad de la pérdida de peso fue comparable entre los diferentes procedimientos en el primer año postoperatorio, pero en el 2º y 3º puntos de tiempo, la pérdida de peso después de la GML y del BGAL no siguió más una distribución normal, mientras que después del BGYRL la pérdida de peso permaneció normalmente distribuida.

De manera similar a lo que ha sido reportado previamente en relación con la pérdida de peso o de las tasas de complicación [12-14], la heterogeneidad y la falta de efecto de tratamiento de las tasas de pérdida de peso después de la GML parecen estar entre las del BGYRL y el BGAL.

El aumento progresivo de la falta de un efecto de tratamiento exitoso, así como el cambio en la distribución con el tiempo, plantean la cuestión de la selección de los pacientes y otros factores que influencia la pérdida de peso después de la GML.

Deberían realizarse estudios adicionales para determinar mejor esos factores y optimizar la selección del mejor procedimiento para los pacientes. Más importante, las tasas de una falta de efecto de tratamiento exitoso fueron muy marcadamente diferentes después de los 3 procedimientos.

El BGYRL brindó la tasa más baja de falta de efecto de tratamiento exitoso (cuando se midió como %EPP para los 3 procedimientos, con una tasa constante y muy baja de falta de efecto de tratamiento exitoso del 1%, a 1 y 2 años postoperatorios).

Los pacientes sometidos a GML tuvieron un aumento de 7,8 veces el riesgo de una falta de efecto de tratamiento exitoso a 1 año y de 7,1 veces a los 2 años, comparados con el BGYRL. Aunque el BGAL fue aún menos exitoso que la GML, las tasas de falta de efecto de tratamiento exitoso después del BGAL fueron casi constantes en los 2 primeros años postoperatorios.

Cada año, la falta de un efecto de tratamiento exitoso se duplicó en el grupo de GML. Este hallazgo es digno de mención, porque la GML se ha vuelto más común y se requieren más estudios a largo plazo para determinar sí y cuándo se alcanza la meseta. Es importante determinar si las tasas de reincidencia se van a convertir en un tema potencialmente perjudicial para los pacientes sometidos a GML.

Ese aumento en la tasa de falta de un efecto de tratamiento exitoso puede presagiar la necesidad, para los pacientes de GML, de requerir una intervención adicional o una conversión quirúrgica en los próximos años.

Asimismo, esa tasa inquietante de falta de un efecto de tratamiento exitoso a 1, 2 y 3 años postoperatorios, aumenta la necesidad de identificar a los pacientes en riesgo, idealmente preoperatoriamente, para guiarlos preferencialmente hacia el BGYRL como el procedimiento de elección.

En efecto, los resultados de este trabajo demuestran que el BGYRL sigue siendo el procedimiento bariátrico más eficiente de los aquí analizados, con la falta de efecto de tratamiento exitoso más baja y con resultados más predecibles en términos de pérdida esperada de peso.

Debería notarse que, aunque la pérdida de peso es un resultado importante de los procedimientos bariátricos, la resolución de comorbilidades, especialmente la diabetes, conlleva probablemente el mayor beneficio para estos pacientes. Los resultados de la pérdida de peso no deberían ser el único factor impactante en la toma de decisiones. Asimismo, las mejoras clínicamente relevantes en las comorbilidades ocurrirán aún con pérdidas menores de peso.

Sin embargo, este trabajo brinda información novedosa que podría mejorar el asesoramiento a los pacientes en términos de riesgo de reincidencia relacionados con el peso después de los procedimientos bariátricos.

Ciertas limitaciones de este estudio necesitan ser mencionadas, principalmente inherentes a su diseño de análisis retrospectivo. Primero, la selección de los procedimientos no fue randomizada y los criterios del grupo para seleccionar la GML versus el BGYRL están reflejados en los datos demográficos. Los pacientes con diabetes o un IMC grande eran más probablemente sometidos a un BGYRL.

Similarmente, la GML no pudo ser realizada a los pacientes de Medicare durante un período de tiempo, haciendo al BGAL un procedimiento más frecuente en esa población. Segundo, la pérdida durante el seguimiento alejado sigue siendo un tema sustancial, especialmente después del primer año postoperatorio.

Aunque el equipo desplegó esfuerzos considerables y repetidos para contactar a los pacientes para el seguimiento, la tasa del mismo en la mayoría de los procedimientos bariátricos sigue siendo un problema no resuelto y requiere una mejora continua. Los autores compararon características preoperatorias entre los pacientes con y sin seguimiento alejado, pero no encontraron diferencias significativas, excepto en la raza a los 2 años.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi