El bypass gástrico es una operación común con significativa aplicación a la salud pública, siendo responsable por aproximadamente 60.000 procedimientos anuales en los EEUU [1-2]. No obstante, es un procedimiento técnicamente demandante con una curva de aprendizaje significativa [3]. La investigación previa ha establecido la asociación entre el volumen anual de casos y mejores resultados en los pacientes [4-12].

Además, se ha demostrado que la mediana del tiempo operatorio se asocia con mejores resultados de los pacientes con cirugía bariátrica [13]. No es sorprendente que la habilidad objetiva en el quirófano se haya relacionado previamente con mejores resultados para el paciente [14] y que aquellos que son capaces de minimizar los tiempos operatorios están altamente capacitados, teniendo en cuenta la naturaleza exigente del procedimiento.

Sin embargo, a pesar de que sabemos que tanto los cirujanos altamente capacitados como aquellos con mayores volúmenes anuales tienen mejores resultados, el efecto del volumen acumulado ha sido mal caracterizado y se sabe muy poco sobre si existe una curva de aprendizaje a largo plazo.

Los requisitos actuales para el entrenamiento de becarios (fellowship) de la American Society for Metabolic and Bariatric Surgery, requiere que éstos participen en al menos 100 operaciones para pérdida de peso, de las que las menos 50 deberían ser cirugías de bypass intestinal [15].

La investigación previa ha sugerido que la curva de aprendizaje para el bypass gástrico es de aproximadamente 100 casos, y que el entrenamiento de los becarios en cirugía bariátrica puede reducir aún más esa curva de aprendizaje [3].

En un meta-análisis de 18 estudios, la mayoría de los mismos, sin embargo, sólo siguieron a los cirujanos en 100 casos, y el propósito de esos estudios era medir el tiempo empleado hasta que se alcanzara la competencia, en lugar de la maestría [3]. La competencia se refiere a tener resultados no significativamente diferentes de la media, mientras que la maestría debería ser tener resultados significativamente mejores que los del cirujano promedio.

Un estudio brasileño sugirió que la curva de aprendizaje puede ser de hasta 500 casos en un seguimiento a largo plazo de un único centro asistencial [16]. Por lo tanto, se requiere un estudio más comprehensivo de la curva de aprendizaje a largo plazo, para determinar si los resultados se estabilizan en un número mayor de casos de lo que se pensaba anteriormente.

El bypass gástrico en Y de Roux es un procedimiento complejo con importantes implicaciones para la salud pública. Además, es sabido que existen cirujanos altamente capacitados con resultados perioperatorios significativamente mejores, pero se sabe poco sobre si existe una curva de aprendizaje a largo plazo, y qué tan importante es para los resultados de los pacientes.

En consecuencia, el propósito de este estudio fue evaluar los resultados a largo plazo de una cohorte de cirujanos bariátricos y determinar cómo cambian los mismos a medida que aumenta el volumen acumulado.

> Diseño y configuración

Se trató de un análisis longitudinal de datos administrativos, en el que el objetivo principal fue determinar el efecto del volumen acumulado del cirujano sobre la morbilidad de todo origen y el tiempo operatorio. El presente estudio fue aprobado por el Hamilton Integrated Research Ethics Board.

> Población

Todos los pacientes de 18 a más años de edad, que fueron sometidos a bypass gástrico en la Ontario Bariatric Network (OBN), desde abril de 2009 hasta marzo de 2015, con el propósito de perder peso, fueron incluidos en el estudio. Los pacientes fueron identificados utilizando la obesidad mórbida como el diagnóstico más responsable, a los fines de clarificar el código de procedimiento para el bypass gástrico.

> Escenario

La OBN fue establecida por el Ontario Ministery of Health and Long-Term Care en el año fiscal 2009. Es un sistema regionalizado a gran escala de atención quirúrgica, con estándares de acreditación, permitiendo brindar atención bariátrica estandarizada y sistemática. Los criterios mínimos para que un hospital reciba el estatus de centro bariátrico de excelencia en Ontario incluyen: ser un centro completo de atención en agudo/hospitalización con una unidad de cuidados intensivos las 24 horas, emergencia y cobertura quirúrgica; al menos 2 cirujanos bariátricos becarios en entrenamiento, con un mínimo de 50 casos por año y un volumen total de 120 casos al año; y apoyo multidisciplinario médico, psiquiátrico y respiratorio para la atención perioperatoria [17].

Antes de eso, la atención bariátrica era ofrecida en 1 solo hospital de Ontario, sin acreditación formal específica; como tal, prácticamente todos los centros de excelencia recién acreditados comenzaron a brindar atención simultáneamente. Además, Ontario es una jurisdicción en donde el bypass gástrico es el procedimiento estándar, siendo responsable por aproximadamente el 90% de todos los procedimientos, con la gastrectomía en manguito siendo usada sólo en circunstancias especiales: como parte de la segunda etapa de un procedimiento de switch duodenal para pacientes con un índice de masa corporal (IMC) de 60 o mayor, cuando el bypass gástrico no es técnicamente posible debido a adherencias o cuando está específicamente contraindicado.

> Fuentes de los datos

Los datos demográficos de los pacientes, perfiles de comorbilidad, procedimientos quirúrgicos, morbilidad de todo origen y volúmenes de casos, fueron obtenidos de la Canadian Institute for Health Information (CIHI) Discharge Abstract Database. Se obtuvieron también las fechas, tiempos de comienzo y finalización para cada procedimiento.

Los tiempos operatorios derivaron de los momentos de comienzo y finalización de los procedimientos. La base de datos es altamente precisa en la documentación de los diagnósticos más responsables, procedimientos quirúrgicos primarios y morbilidad que origina un aumento mayor a 24 horas en la duración de la estadía [19,20].

Los datos demográficos específicos incluyeron sexo y edad, mientras que las comorbilidades de interés incluyeron hipertensión, diabetes leve, diabetes grave (diabetes con complicaciones), enfermedad coronaria, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y apnea obstructiva del sueño.

> Resultados y predictores

Los principales resultados de interés en el presente estudio fueron la morbilidad de todo origen durante la admisión primaria y el tiempo operatorio. La morbilidad de todo origen incluyó cualquier complicación documentada que ocurrió durante la admisión primaria, con extensión de la duración de la estadía por 24 horas, o que requirió un procedimiento separado no planificado. Se trató de un resultado compuesto que fue determinado por la CIHI durante el proceso de recolección inicial de datos y, por lo tanto, es el resultado más completo brindado por el conjunto de datos.

Se ha demostrado que resultados compuestos similares tienen mayor valor para explicar las variaciones por el nivel del hospital y del cirujano en las tasas de complicaciones graves [21]. Además, los resultados bariátricos tales como filtración o hemorragia tienen una confiabilidad estadística baja. Para determinar mejor si algún cambio en el resultado está relacionado con el aumento de las habilidades técnicas, se usó el tiempo operatorio como un resultado secundario.

Se ha demostrado previamente que el tiempo operatorio está independientemente asociado con la tasa de complicación y se lo ha relacionado con la destreza técnica del cirujano [13,14]. El tiempo operatorio fue medido como el tiempo desde el ingreso del paciente hasta su egreso de la sala de operaciones, incluyendo el tiempo de inducción.

El principal predictor de interés, el volumen acumulado individual del cirujano, fue medido desde el comienzo del año fiscal 2009, con cada procedimiento numerado desde el más temprano hasta el más reciente y agrupado cada 75 procedimientos. Para garantizar que las eficiencias acumuladas del sistema no se atribuyeran al volumen acumulativo del cirujano, también se incluyó en el estudio el volumen acumulativo del hospital, agrupado cada 300 procedimientos.

Otros predictores incluidos en el análisis fueron los datos demográficos del paciente, comorbilidades, volumen anual del cirujano, volumen anual del hospital y estatus de centro de enseñanza para becarios. Finalmente, la técnica del bypass gástrico en Ontario fue relativamente homogénea, aunque en el 5,8% de los casos, todos en un único centro, se usó una técnica de engrampado circular para la gastroyeyunostomía, antes de cambiar a la técnica de engrampado lineal.

Dado que muchas habilidades son transferibles entre las técnicas de engrampado lineal y circular (por ej., yeyunoyeyunostomía, cierre de defectos mesentéricos, y creación de la bolsa gástrica), se mantuvieron esos casos dentro del análisis principal, pero se realizó un análisis de sensibilidad que excluyó los casos de engrampado circular.

> Análisis estadístico

La prueba de c² estática fue usada para comparar variables categóricas y las de t fueron usadas para las variables continuas. Los intervalos de confianza (IC) de 95% normal y binomial fueron presentados para las estadísticas univariadas, cuando fue apropiado. Dos modelos multivariados de regresión jerárquica se emplearon para: (1) determinar los predictores para el tiempo operatorio y (2) determinar los predictores para la morbilidad de todo origen. La principal comparación se realizó entre los cirujanos durante los primeros 75 procedimientos.

Para dar cuenta de los factores de confusión no medidos del hospital y nivel del proveedor, y su correlación, los identificadores del cirujano y del hospital fueron usados como efectos independientes al azar para ambos modelos. Los efectos fijos, incluyendo sexo, edad, comorbilidades, volumen hospitalario anual, volumen anual del cirujano (ambos como variables continuas debido a la homogeneidad de los volúmenes de los cirujanos y la ausencia de cirujanos con bajo volumen), centro de enseñanza para becarios, volumen acumulado del hospital (en bloques de 300) y del cirujano (en bloques de 75).

El tiempo quirúrgico se modeló con un modelo lineal de efectos mixtos utilizando la estimación de máxima verosimilitud restringida. La morbilidad de todo origen fue modelada usando un modelo de regresión logística jerárquica.

Se usó la estimación Monte Carlo Markov Chain para el modelo logístico con 100.000 interacciones después de una repetición de 5000 interacciones. Todas las cadenas fueron examinadas para la convergencia. La significación estadística fue fijada en P menor de 0,05. Los datos fueron analizados usando el programa Stata (StataCorp, versión 12.2; College Station, TX) y el MLwiN (versión 2.26; Centre for Multilevel Modelling, University of Bristol, Bristol, UK).

La morbilidad de todo origen fue más baja para los pacientes sometidos a cirugía por cirujanos que habían registrado más de 600 casos

Globalmente, se efectuaron en Ontario 11.684 bypass gástricos por 29 cirujanos en 9 hospitales, entre abril de 2009 y marzo de 2015. Más del 83% de la cohorte eran mujeres, mientras que el promedio de edad fue de 44,6 (±10,4) años. La apnea obstructiva del sueño, hipertensión y diabetes leve, estuvieron presentes en el 32,0%, 27,1% y 25,8% de la cohorte, respectivamente.

La mediana del volumen anual hospitalario fue de 377 (rango intercuartilar [RIC]: 285 – 481) pacientes, mientras que la mediana del volumen anual del cirujano fue de 102 pacientes (RIC: 85 – 133). El 74% de los pacientes (N = 8692) fue tratado en los centros con programa de entrenamiento para becarios.

Para los 2047 pacientes sometidos a cirugía dentro de los primeros 75 casos del cirujano, la tasa de mortalidad por todas las causas fue de 11,6% (95% IC: 10,3%–13,1%) y el promedio del tiempo operatorio fue de 183,8 (95% IC: 181,4–186,2) minutos.

Para los pacientes sometidos a bypass gástrico después que el cirujano hubo realizado al menos 600 casos dentro de la OBN, la tasa de morbilidad para todas las causas fue de 6,4% (95% IC: 4,3%– 9,1%) y el tiempo operatorio promedio fue de 131,5 minutos (95% IC: 127,5–135,4). En general, se observaron diferencias significativas en las tendencias para ambos resultados en los análisis univariados. El volumen acumulado del hospital demostró una asociación significativa con el tiempo operatorio (P < 0,001), aunque el volumen acumulado del hospital no se asoció con la mortalidad de cualquier origen.

Después de ajustar por factores del paciente, los volúmenes del cirujano y del hospital fueron ambos estadísticamente significativos. Por cada 25 casos adicionales en el volumen anual del cirujano, el tiempo operatorio medio disminuyó en 3,6 minutos (95% IC: 2,5–4,7; P < 0,001).

Alternativamente, después del ajuste, el volumen hospitalario anual aumentó realmente el tiempo operatorio en 2,2 minutos, para cada 50 casos adicionales realizados cada año en el hospital (95% IC: 1,2–3,1; P < 0,001).

Para el volumen acumulado individual del cirujano, cuando se compararon los primeros 75 casos, el tiempo operatorio disminuyó significativamente por cada categoría de volumen acumulado. Una relación similar pero menos sustancial se vio en el volumen acumulado del hospital y el tiempo operatorio.

La relación entre el volumen acumulado del cirujano y el tiempo operatorio llegó a una meseta aproximadamente a los 525 a 600 casos, en donde el tiempo operatorio fue 44,7 minutos más rápido (95% IC: 37,0–52,4; p < 0,001), que durante los primeros 75 casos.

Después del ajuste, el volumen quirúrgico anual, el volumen hospitalario anual y el estatus de centro asistencial con entrenamiento de becarios, no se asociaron significativamente con la morbilidad de todo origen. Comparado con los primeros 75 casos, la morbilidad de todo origen para los siguientes 75 casos no difirió significativamente, pero la probabilidad de morbilidad fue 0,69 veces más baja después del caso 150 (95% IC: 0,49–0,92; P = 0,02).

La morbilidad de todo origen alcanzó una meseta después de 150 casos, pero no mostró consistentemente probabilidades significativamente más bajas de morbilidad hasta el caso 500 aproximadamente. De los 450 a los 525 casos, la probabilidad de mortalidad de todo origen fue de 0,54 (95% IC: 0,31–0,83; P = 0,01).

La morbilidad de todo origen fue más baja para los pacientes sometidos a cirugía por cirujanos que habían registrado más de 600 casos, siendo de 0,53 (95% IC: 0,26–0,96; P = 0,04), comparada con los primeros 75 casos.

El volumen acumulado hospitalario, comparado con los primeros 300 casos, no tuvo un efecto significativo independiente del volumen acumulado del cirujano. Los resultados del análisis de sensibilidad que excluyeron los casos de engrampado circular demostraron el mismo efecto sobre el volumen acumulado.

Este es el primer estudio multicéntrico para cuantificar la curva de aprendizaje a largo plazo de un procedimiento quirúrgico complejo para cirujanos becarios en entrenamiento. El presente estudio siguió en el tiempo a cirujanos becarios en entrenamiento, en los mismos centros asistenciales, con el mismo volumen alto de casos, y comparó los resultados últimos con los primeros. El hallazgo mayor es que la maestría en el procedimiento y los resultados a corto plazo en el bypass gástrico se relacionan significativamente con el volumen acumulado del cirujano, y que toma aproximadamente 500 casos en estabilizarse.

En ese nivel, la probabilidad de morbilidad el mismo volumen alto de casos fue aproximadamente la mitad, comparada con la de los mismos cirujanos durante los primeros 75 casos (odds ratio [OR]: 0,54; 95% IC: 0,31–0,83; P = 0,01) y el riesgo perioperatorio fue más bajo para los cirujanos que habían completado más de 600 casos (OR: 0,53; 95% IC: 0,26–0,96; P = 0,04). Para señalar: este hallazgo está ajustado por los volúmenes anuales de casos, que tuvieron un efecto menos sustancial sobre los resultados perioperatorios que el volumen acumulado del cirujano.

Asimismo, se ajustó por el volumen acumulado del hospital, por lo que las eficiencias del sistema no son atribuidas incorrectamente a los cirujanos. Además, el tiempo operatorio también alcanzó una meseta después de aproximadamente 500 casos, con una disminución en la duración de la cirugía de 44,7 minutos, comparado con la de los cirujanos en sus primeros 75 casos (95% IC; 37,0–52,4; P < 0,001). Esto último refuerza que la caída en los resultados se relaciona probablemente en parte con un aumento en la habilidad técnica del cirujano y en la maestría para el procedimiento.

La importancia de este hallazgo es que enfatiza el rol del volumen acumulado individual del cirujano sobre la morbilidad de todo origen y que la verdadera curva de aprendizaje necesaria para dominar un procedimiento quirúrgico complejo, como el bypass gástrico, es probablemente mucho más prolongada de lo que se pensaba anteriormente. Además, demuestra que existen diferencias sustanciales en los resultados, aún entre cirujanos becarios en entrenamiento, a diferentes niveles del volumen acumulado de casos.

Un meta-análisis que analizó la curva de aprendizaje del bypass gástrico sugirió que la misma fue de 105 casos para los cirujanos no becarios en entrenamiento y de 95 para para aquellos con entrenamiento bariátrico específico [3]. Específicamente, los 4 estudios de cirujanos becarios en entrenamiento, que sólo siguieron a los cirujanos por un máximo de 109 casos, hallaron una tasa de complicaciones postoperatorias de aproximadamente el 8% [22-25].

Otra revisión realizada por Zevin y col. [26], que revisó programas de entrenamiento de habilidades técnicas mediante simulación ex vivo, reportó también una curva de aprendizaje de 50 a 100 procedimientos, pero declaró que la mayoría de los estudios eran de mala calidad. Esto subraya 2 problemas principales con la bibliografía previa: el seguimiento es demasiado corto para determinar si los resultados alcanzaron verdaderamente una meseta, y el propósito de esos estudios fue determinar la curva de aprendizaje para la competencia más que para la maestría.

La competencia, en este caso, se refiere a realizar el procedimiento con un nivel de seguridad comparable con los promedios nacionales, mientras que la maestría se refiere a resultados que serían significativamente mejores que los promedios nacionales. A pesar de ello, el presente estudio encontró una meseta general de disminución de los resultados entre los 150 y 450 casos, lo que se puede correlacionar con el fenómeno descrito en estudios previos sobre la curva de aprendizaje.

En el único estudio previo de seguimiento a largo plazo para la curva de aprendizaje del bypass gástrico, un estudio de un único centro en Brasil, se sugirió que hubo una curva de aprendizaje que llegó a su meseta a los 500 casos aproximadamente, y eso concuerda con los hallazgos del presente estudio [16].

En relación con el tiempo operatorio, un estudio previo de Reames y col. [13], demostró que la mediana del tiempo operatorio está independientemente asociada con la morbilidad de todo origen, el tromboembolismo venoso y la extensión de la estadía, para pacientes con bypass gástrico en Michigan. Otro estudio de Birkmeyer y col. [14], demostró el vínculo entre el tiempo operatorio y la habilidad del cirujano. Ambos estudios brindaron las bases para la probable relación hallada en el presente trabajo relacionando el aumento del dominio técnico, utilizando al tiempo operatorio como proxy, para obtener mejores resultados quirúrgicos.

No obstante, debería señalarse que las ganancias en el tiempo operatorio pueden provenir además de factores a nivel del sistema. Específicamente, Maruthappu y col. [27], han demostrado previamente que los descensos en los tiempos operatorios en cirugía ortopédica pueden ser atribuidos a colaboraciones repetidas del equipo con el efecto más sustancial ocurriendo en casos efectuados por equipos con más de 40 colaboraciones (la agrupación más alta), con disminución de 21 minutos en el tiempo operatorio. Sin embargo, en el mismo estudio, el contribuyente más significativo para disminuir el tiempo operatorio fue la experiencia del cirujano, alcanzando el máximo para los cirujanos con 25 años de experiencia [27].

Además, un estudio de Mannaerts y col. [28], demostró que las ganancias en los tiempos de anestesia después de la implementación de un programa de cirugía mejorada, fueron muy poco responsables en la mejora global, y que la mayoría de las ganancias se debieron a las del tiempo operatorio. Esto corrobora el hallazgo del presente estudio, de que los efectos del sistema tuvieron un efecto significativo sobre el tiempo operatorio, pero que ese efecto no fue tan sustancial como la experiencia acumulada del cirujano.

La importancia de la destreza quirúrgica en el resultado del paciente ha sido enfatizada en años recientes, pero poco se ha cuantificado sobre el desarrollo de cirujanos altamente calificados. Se sabe que ellos existen y que han tenido mejores resultados, pero pocos estudios han intentado seguir los resultados de cirujanos individuales sobre un período largo de tiempo. En este punto, los autores de este trabajo creen que su estudio demuestra claramente la importancia del volumen acumulado de casos del cirujano sobre la morbilidad de todo origen después del bypass gástrico.

Importantemente, creen que estos hallazgos están relacionados en gran medida con el dominio técnico del cirujano, como resultado secundario el tiempo quirúrgico también se estabilizó en un volumen similar. Asimismo, esos resultados probablemente no están relacionados con eficiencias del sistema, dado que el volumen hospitalario acumulado no demostró esa relación.

Además de determinar la tendencia, este trabajo también encontró que probablemente los resultados no alcanzan su meseta hasta aproximadamente los 500 casos de bypass gástrico, y que eso probablemente representa el número de casos requerido para la maestría.

Estos resultados fueron independientes del volumen individual del cirujano y son aplicables a cirujanos becarios en entrenamiento que realizan al menos 50 casos por año. Por otra parte, dado que todos los cirujanos tienen un entrenamiento específico en cirugía mínimamente invasiva/bariátrica, el número de casos puede ser mayor para cirujanos sin entrenamiento en esa subespecialidad, aunque esa distinción está perdiendo relevancia dentro del contexto actual de Norteamérica.

Estos hallazgos tienen implicaciones directas para las organizaciones que aseguran la calidad de la atención quirúrgica y supervisan la acreditación de los cirujanos bariátricos. Este estudio demuestra claramente la importancia de los cirujanos individuales en los resultados perioperatorios y ayuda a identificar a los cirujanos con estrategias complementarias de desarrollo, como el coaching, para garantizar el efecto óptimo de las intervenciones. Esa es una cuestión mayor identificada por Greenberg y col. [29], en su exploración del rol actual del coaching en cirugía.

Similarmente, los resultados del estudio sugieren que los cirujanos al principio de sus carreras, o aquellos que comienzan a efectuar un procedimiento novedoso, podrían beneficiarse de una mayor retroalimentación y supervisión por parte de cirujanos más experimentados. Para las organizaciones encargadas de garantizar la calidad quirúrgica, el número acumulado de casos, además de los volúmenes anuales, podría ser rastreado y considerado otra métrica potencial de calidad. Rastrear esos volúmenes en otros procedimientos podría ayudar también a comprender mejor si ese fenómeno se extiende a otros procedimientos quirúrgicos complejos.

Este estudio tiene varias limitaciones. No se pudo determinar el número específico de bypasses completados durante la beca, residencia y comienzo de la práctica antes de la OBN, debido a la naturaleza desidentificada de los datos del cirujano dentro de la base administrativa de datos. No obstante, el modelo de efectos al azar crea un efecto al aleatorio único para cada cirujano que explica la variación no medida de cada cirujano, y esos efectos no fueron significativamente diferentes de los promedios.

El presente estudio no incluyó tampoco a cirujanos en entrenamiento no becarios o a cirujanos con bajo volumen de casos (< 50 anuales) y, por lo tanto, no queda claro del análisis si la misma curva de aprendizaje a largo plazo se aplica a esos 2 grupos. El IMC no fue utilizado en el ajuste de riesgo en este estudio, dado que la CIHI usa sólo un código para obesidad mórbida (IMC > 35) dentro de su base de datos.

En Ontario, los pacientes con un IMC mayor a 60, sin embargo, tienden a recibir una gastrectomía en manga y, por lo tanto, los pacientes con los IMC más altos podrían probablemente haber sido excluidos del presente estudio. Además, la investigación previa dentro de la OBN ha demostrado que el IMC no varía significativamente según el lugar o a través de los años [17].

Aunque los efectos del sistema fueron tomados en cuenta en este estudio, el tiempo operatorio podría también haber disminuido por la omisión de pasos innecesarios, más que por un aumento de la destreza quirúrgica, y eso no se pudo discernir de la base de datos.

Además, las diferencias en las técnicas no pueden ser contabilizadas en ese conjunto de datos. En general, los resultados deberían aplicarse a la técnica del bypass gástrico que usa un engrampado lineal. Debido a la fiabilidad estadística de las complicaciones específicas y la ambigüedad con la codificación de ellos, los autores eligieron usar la morbilidad de todo origen para el presente estudio. Aunque la medición específica puede ser difícil de replicar, su prevalencia concuerda apropiadamente con otros estudios importantes sobre complicaciones después del bypass gástrico [6].

Finalmente, no se tuvieron datos de readmisiones para el presente estudio y, por lo tanto, no se pudo emplear la tasa de complicación a 30 días, sino la morbilidad de todo origen durante la admisión primaria. Aunque no se pueden generalizar los resultados a las readmisiones, los autores no creen que las complicaciones tardías difieran significativamente de la morbilidad intrahospitalaria.

Este estudio evaluó la curva de aprendizaje a largo plazo del bypass gástrico para los cirujanos becarios en entrenamiento en un centro de excelencia. Se encontró que la morbilidad de todo origen, ajustada por riesgo, y el tiempo operatorio, no alcanzan una meseta sino hasta los 500 casos aproximadamente. Este hallazgo fue causado probablemente por un incremento en la destreza quirúrgica, dado que el volumen acumulado de casos del cirujano se correlacionó también significativamente con la disminución del tiempo operatorio.

Este es el primer estudio multicéntrico que sugiere que la curva de aprendizaje del bypass gástrico es más larga que los 100 procedimientos, como se pensaba previamente. Además, enfatiza el rol del cirujano en los resultados perioperatorios, y probablemente informará investigaciones futuras sobre capacitación y entrenamiento de cirujanos en actividad y proporcionará otra medida de calidad quirúrgica.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi