| Introducción |
Según las estimaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), desde 1975 la prevalencia de obesidad se ha triplicado. En 2016, aproximadamente el 39% de los sujetos de 18 años o más tenían sobrepeso y el 13%, presentaba obesidad.
En Medio Oriente, la frecuencia es similar a la de los países occidentales; según la OMS, más del 74% y 69% de las mujeres y los hombres, respectivamente, tienen sobrepeso. En particular, los Emiratos Árabes Unidos (EAU) son uno de los 6 países asiáticos con los índices más altos de obesidad y sobrepeso.
La tendencia creciente de obesidad en los 7 emiratos de los EAU se observó en niños y adultos, en ambos sexos; en un estudio reciente, el 37.2% de los habitantes de 15 a 18 años presentó obesidad y el 22.2% tuvo obesidad mórbida. El porcentaje más elevado de adolescentes con sobrepeso (52.6%) residía en Dubái.
Las opciones de terapia farmacológica para la obesidad son limitadas y aún más en los EAU, una situación que motivó un aumento sustancial de pacientes sometidos a cirugía bariátrica.
El objetivo del presente estudio fue conocer la evolución de los pacientes diabéticos sometidos a cirugía bariátrica en los EAU; para ello, se evaluaron los cambios en el peso corporal y en los parámetros metabólicos en el transcurso de los 2 años posteriores a la cirugía.
| Pacientes y métodos |
La investigación retrospectiva se realizó en pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2 sometidos a cirugía bariátrica entre enero de 2015 y julio de 2017 en un único centro de Fuyaira, EAU.
Los pacientes tenían 18 años o más y debían haber sido sometidos a cirugía bariátrica 6 meses antes como mínimo; se dispuso de información sobre las características demográficas, biométricas y bioquímicas previas y posteriores a la cirugía.
El objetivo principal del estudio fue determinar la eficacia y los beneficios metabólicos de la cirugía bariátrica en pacientes con diabetes.
El criterio principal de valoración fue el cambio en el peso corporal a los 3, 6, 12 y 24 meses de la intervención quirúrgica, en tanto que la morbilidad y la mortalidad, los cambios en los niveles séricos de hemoglobina glucosilada (HbA1c), lípidos, hormona estimulante de la tiroides (TSH) y enzimas hepáticas y la modificación de la presión arterial fueron algunos de los criterios secundarios de valoración.
También se determinaron los índices de remisión de la diabetes, la hipertensión arterial y la dislipidemia luego de la cirugía bariátrica, y la mejoría de la artrosis y el síndrome de apnea obstructiva del sueño.
Las comparaciones estadísticas se realizaron con pruebas de la t, modelos de varianza ANOVA y pruebas de chi al cuadrado, según el caso. Los valores de p < 0.05 se consideraron estadísticamente significativos.
Se calculó el porcentaje de pérdida de exceso de peso (%PEP), a partir del exceso de peso en kilos necesarios para un índice de masa corporal (IMC) de 25 kg/m2.
La diabetes tipo 2 se definió según los criterios de la American Diabetes Association (niveles de HbA1c > 6.5% o glucemia en ayunas > 7 mmol/l).
La diabetes tipo 1 se definió con los mismos criterios, pero los pacientes debían presentar, además, autoanticuerpos característicos o diagnóstico de diabetes tipo 1 en la historia clínica.
La remisión completa de la diabetes tipo 2 se definió con los criterios de la Surgery for Obesity and Related Diseases-American Society for Metabolic Surgery and Obesity de 2015: HbA1c < 6% y glucemia en ayunas < 100 mg/dl en ausencia de tratamiento farmacológico específico.
La respuesta parcial se estableció en los pacientes con hiperglucemia subdiabética (HbA1c de 6% a 6.4% y glucemia en ayunas de 100 a 125 mg/dl) en ausencia de tratamiento hipoglucemiante.
Se calculó la masa libre de grasa. La cirugía bariátrica se recomendó en los pacientes con IMC > 40 kg/m2, sin comorbilidades, como también en aquellos con IMC > 35 kg/m2 y comorbilidades asociadas con la obesidad, como diabetes, hipertensión arterial, dislipidemias, apnea obstructiva del sueño y enfermedad hepática grasa no alcohólica.
Si bien se realizaron diversas técnicas de cirugía bariátrica, la derivación gástrica mínima laparoscópica y la gastrectomía en manga fueron las realizadas con mayor frecuencia. Los pacientes fueron controlados por médicos clínicos y psicólogos a los 30 días y a los 3, 6, 12, 18 y 24 meses después de la intervención.
| Resultados |
La cohorte para el estudio estuvo integrada por 80 pacientes, 51% de ellos de sexo femenino (n = 41). La edad promedio de los participantes fue de 37.4 ± 10.2 años.
El 86% de los pacientes (n = 69) tenía diabetes tipo 2 y el 14% (n = 11) presentaba diabetes tipo 1.
La frecuencia de hipertensión arterial, dislipidemia y enfermedad hepática grasa no alcohólica fue del 56.3% (n = 45), 22.5% (n = 18) y 65% (n = 52), respectivamente. La mayoría de los pacientes fue sometida a gastrectomía en manga (66.2%); en el 25% de los casos se realizó cirugía de derivación gástrica y en el resto se efectuó banda gástrica laparoscópica (8.8%).
Los 80 participantes fueron seguidos durante 6 meses como mínimo, 69 pacientes (86%) fueron controlados al año como mínimo y en 20 sujetos (25%), el seguimiento se prolongó hasta los 2 años.
> Variables vinculadas con el peso corporal
Se analizaron el peso, el IMC y el %PEP. El peso promedio basal fue de 119.2 ± 31.2 kg y se redujo significativamente a 100.1 ± 23.1, 91.2 ± 22.3, 82.3 ± 17.5, y 81.3 ± 15.3 kg a los 3, 6, 12 y 24 meses, respectivamente (p < 0.001 en todos los casos).
El %PEP fue del 34.55%, 55.4%, 71% y 71.7% en el mismo orden (p < 0.001 en todos los momentos de valoración). El IMC se redujo significativamente, de 46.5 ± 13.1 kg/m2 al inicio, a 38.3 ± 8.6, 34.5 ± 8.0, 31.3 ± 7.1 y 30.9 ± 5.5 kg/m2 a los 3, 6, 12 y 24 meses, en ese orden.
Tanto al inicio como en los controles posteriores, el peso de los hombres superó al peso de las mujeres (p = 0.017, 0.003, 0.006, 0.016, y 0.04 a los 3, 6, 12, y 24 meses, respectivamente).
No se registraron diferencias importantes en términos del %PEP y el IMC en relación con el sexo. Tampoco se observaron diferencias entre los grupos etarios y los pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2 en las variables de obesidad, al inicio o durante el seguimiento.
> Parámetros metabólicos
Los niveles séricos basales de HbA1c fueron de 8.6 ± 2.3% y disminuyeron de manera significativa a 6.5 ± 1.7, 5.9 ± 1.2, 5.6 ± 0.8, y 5.4 ± 0.7 a los 3, 6, 12 y 24 meses, respectivamente (p < 0.000 en todos los casos). La presión arterial sistólica basal fue de 135.8 ± 18 mm Hg y se redujo significativamente a 124.8 ± 15.1, 121.6 ± 19.3, 120.6 ± 12.6 y 120.1 ± 10.2 mm Hg a los 3, 6, 12 y 24 meses, en ese orden.
La concentración de colesterol total y colesterol asociado con lipoproteínas de baja densidad (LDLc) se redujo de manera significativa luego de la cirugía bariátrica. Los niveles de LDLc disminuyeron de 2.8 ± 1.5 al inicio a 2.3 ± 1.0 y 1.6 ± 1.0 mmol/l a los 12 y 24 meses, respectivamente (p < 0.05). Los niveles séricos de colesterol total disminuyeron de 4.6 ± 1.3 mmol/l al inicio a 4.05 ± 0.8 mmol/l en los controles de seguimiento. La concentración de creatinina no se modificó.
Al inicio, el 51.3% de los pacientes (n = 41) utilizaba una droga hipoglucemiante, el 26.3% (n = 21) recibía 2 drogas para la diabetes, el 17.5% (n = 14) utilizaba 3 drogas y el 5% (n = 4) requería 4 fármacos.
A los 24 meses de seguimiento, el 80% de los pacientes (n = 16) pudo interrumpir por completo el tratamiento, en tanto que, en el 15% de los casos (n = 3), el control de la glucemia se logró con un único fármaco; solo un paciente requirió 2 drogas.
El 72.5% de los participantes interrumpió por completo la utilización de drogas antidiabéticas a los 3 meses de la cirugía; el porcentaje aumentó a 80% a los 2 años de seguimiento.
Los pacientes tratados con insulina a los 12 y 24 meses tenían, en su mayoría, diabetes tipo 1; solo 2 pacientes con diabetes tipo 2 requirieron insulina a los 12 meses y solo un sujeto debió recibir insulina a los 24 meses.
La utilización de estatinas y bloqueantes de los canales de calcio disminuyó de 21.3% y 12.5% antes de la cirugía a 10% y 0%, respectivamente, luego de la intervención (p < 0.05).
> Otras variables
A pesar de la administración posoperatoria de complejos multivitamínicos, el 31.6% de los pacientes (n = 6) presentó deficiencia de vitamina D, en el 15.8% de los pacientes (n = 3) se diagnosticó deficiencia de vitamina B12 y el 10.5% (n = 2) presentó anemia por deficiencia de hierro; un paciente tuvo deficiencia de ácido fólico, probablemente por falta de adhesión a la terapia con suplementos.
> Comorbilidades
El 61.3% de los pacientes (n = 49) presentaba hallazgos ecográficos que sugerían enfermedad hepática grasa o aumento de los niveles de alanina aminotransferasa (ALT). La concentración de ALT disminuyó de manera significativa a los 3, 6 y 12 meses de la cirugía. En 11 pacientes (22.4%) se comprobaron mejoras en la ecografía, además de la normalización de los niveles de ALT.
La concentración de TSH disminuyó significativamente a los 3, 6 y 12 meses de la cirugía (p < 0.05), pero volvió a aumentar a los 24 meses de seguimiento (p > 0.05).
Al inicio, el 31.3% (n = 25) de los pacientes refería antecedentes de artrosis u otros trastornos articulares; 14 de ellos presentaron mejoras importantes de la sintomatología articular luego de la cirugía bariátrica.
El 15% de los pacientes (n = 12) tuvo diagnóstico prequirúrgico de apnea obstructiva del sueño; 11 de ellos (91.7%) refirieron mejoría de la calidad del sueño y disminución de la somnolencia diurna; además, pudieron interrumpir la terapia con oxígeno.
Los hombres presentaron niveles significativamente más altos de triglicéridos, ALT y creatinina antes de la cirugía (p ≤ 0.05); no obstante, las diferencias desaparecieron en los controles posteriores a la intervención.
> Evolución posterior a la gastrectomía en manga por laparoscopia
Se realizó gastrectomía en manga por laparoscopia (GML) en 53 pacientes; el 97.9% de los sujetos con diabetes tipo 2 (n = 48) sometidos a GML dejaron de utilizar insulina y agentes hipoglucemiantes por vía oral. Cuatro pacientes con diabetes tipo 1 continuaron el tratamiento con insulina en dosis bajas.
Los pacientes con hipertensión arterial pudieron interrumpir el tratamiento antihipertensivo; solo uno debió continuar la terapia con 2 fármacos. No se produjeron complicaciones posquirúrgicas graves y la internación se prolongó durante 2 a 3 días. No se registraron decesos luego de la cirugía.
> Evolución luego de la derivación gástrica mínima
A los 24 meses de la intervención, la masa grasa disminuyó de manera sustancial. Veinte de los 27 pacientes sometidos a esta cirugía tenían diabetes tipo 2 y utilizaban agentes hipoglucemiantes; 16 de estos 20 sujetos pudieron interrumpir el tratamiento antidiabético a los 12 meses. Siete de 27 pacientes tenían diabetes tipo 1 y debieron continuar la terapia con insulina en dosis bajas.
| Discusión y conclusión |
La prevalencia de obesidad y sobrepeso en pacientes de los EAU con diabetes es de más del 30% y 43%, respectivamente; además, aproximadamente la quinta parte de la población tiene diabetes.
La cirugía bariátrica es un procedimiento muy utilizado en Medio Oriente en general y en los EAU en particular; sin embargo, la evolución clínica posterior a la cirugía ha sido evaluada en unos pocos países.
La reducción del peso luego de la intervención parece obedecer a la disminución de la superficie de absorción y a la modulación de las conductas vinculadas con la alimentación, por el espacio gástrico reducido o por el remodelado de centros cerebrales, asociado con patrones más saludables de ingesta.
Los cambios en diversas hormonas, entre ellas, la grelina, el péptido insulinotrópico dependiente de glucosa, el péptido 1 similar al glucagón y el péptido YY, también parecen estar involucrados en la pérdida de peso posquirúrgica.
Las mejoras en el control de la glucemia obedecerían a la reducción del peso corporal, pero también a los cambios neurohormonales. Los beneficios observados luego de la cirugía bariátrica se mantuvieron hasta 24 meses después de la intervención, tal como se refirió en estudios previos.
En conjunto, la información disponible sugiere que, en los pacientes con obesidad y diabetes, la cirugía bariátrica es eficaz para lograr la reducción del peso corporal, el control de la glucemia y de la presión arterial y para disminuir los niveles de LDLc.
Además, el procedimiento se asocia con índices altos de remisión de la diabetes y la hipertensión arterial. Se requieren más estudios para conocer con mayor precisión los efectos de la cirugía bariátrica en pacientes con diabetes tipo 1.
SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica