Caso clínico
Un hombre de 73 años con obesidad y diabetes mellitus (DM) tipo 2 fue remitido a la clínica de diabetes para asesoramiento. Tenía enfermedad renal crónica en estadio 3 y anemia crónica por angiodisplasia del intestino delgado. Estaba tratado con insulina glargina 35 U, a la noche, e insulina humana soluble 30 U, 3 veces/día, antes de las comidas principales. Fue enviado por la discrepancia entre las hiperglucemias en ayunas (290-378 mg/dl) acompañadas por una concentración de hemoglobina glicosilada (HbA1c) esperada baja (6,5%) (con esas glucemias en ayunas se espera una HbA1c aproximada de 12-15%).
| Valores de referencia de glucemia y HbA1c | |||
| No diabéticos | Umbral diagnóstico para DM | Objetivo* | |
| Glucemia en ayunas (mg/dl) | 73,86-100 | ≥126 | 72-126 |
| HbA1c % | <6 | 6,5 | <7 |
| * Objetivo para adultos tratado con un hipoglucemiante (guía NICE NG28). | |||
Otros resultados bioquímicos del paciente: hemoglobina 106 g/l, ferritina plasmática 315 μg/l (valores de referencia 24-250), creatininemia 1,21 mg/dl y albúminemia 32 g/l (valores de referencia 35-50).
| ¿Cuál es la próxima investigación? |
Vigilancia de la diabetes mellitus
Si bien el diagnóstico de la DM está bien establecido, el monitoreo con la HbA1c (que es una práctica común) acarrea ciertas dudas. El control glucémico es esencial para el tratamiento eficaz de la DM.
La concentración de HbA1c se utiliza como biomarcador para el control glucémico a largo plazo, ya que se correlaciona bien con los niveles promedio de glucosa en sangre durante un período de los 90 a 120 días previos a la medición.
Se recomienda que todos los pacientes con DM en tratamiento con insulina, y pacientes seleccionados en terapias sin insulina sean monitoreados a través de sus glucemias, para planificar las estrategias terapéuticas adecuadas para cada individuo, con la participación activa del paciente.
Para el manejo efectivo y la estratificación del riesgo de los pacientes con complicaciones de la DM, las guías de la American Diabetes Association y la European Association for the Study of Diabetes recomiendan combinar las glucemias en ayunas con la medición periódica de la HbA1c (2 veces/año en aquellos que cumplen los objetivos; cada 3 meses para aquellos cuyo tratamiento ha sido cambiado o no alcanzan los objetivos).
Hay circunstancias en que los resultados de la HbA1c junto con los de la glucemia se tornan poco confiables para el seguimiento de los pacientes con DM.
No está claro cuál es la prevalencia de esta situación, pero es probable que sea más frecuente en ciertas regiones geográficas, como el sudeste de Asia y algunas partes de África, donde son comunes las hemoglobinopatías.
| ¿Qué afecta la precisión de las mediciones de la HbA1c y la glucosa? |
Las proteínas plasmáticas, incluida la hemoglobina, se glucosilan cuando se exponen a la glucosa. El grado de glicación suele depender de la concentración plasmática de glucosa. Los eritrocitos tienen una vida útil promedio de 120 días, por lo tanto, el valor de la HbA1c da una estimación de la glucemia durante ese periodo.
La glucosa se mide por métodos que utilizan reacciones enzimáticas, 1que implican la generación de una corriente eléctrica o la formación de un producto coloreado de manera proporcional.
Por el contrario, para medir la HbA1c, los laboratorios clínicos utilizan métodos como la cromatografía de intercambio iónico, la electroforesis capilar, los inmunoensayos, los ensayos enzimáticos y la espectroscopia de masas.
El uso de la HbA1c tiene ventajas pero los paciente con hemoglobinopatías tienen variantes de la hemoglobina y factores que aumentan o disminuyen la HbA1c, pudiendo ocasionar variaciones en los resultados.
La guía NG28 del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda que los médicos se pongan en contacto con los bioquímicos clínicos o diabetólogos si hallan discrepancias inexplicables o discordantes entre las glucemias y las concentraciones de HbA1c.
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Desventajas de la medición de la HbA1c para el control de la diabetes Factores que disminuyen la HbA1c • Disminución de la edad media de los glóbulos rojos: anemia hemolítica (congénita, inmunológica, relacionada con fármacos, hepatopatía, esplenomegalia); reticulocitosis (por anemia hemolítica, terapia con eritropoyetina o hemorragia) • Enfermedad renal crónica (eritrocitos de vida más corta, en parte debido a anemia renal y/o deficiencia de eritropoyetina) • Transfusión de sangre y embarazo (por hemodilución). • Infección por VIH como efecto directo del uso de inhibidores nucleótidos de la transcriptasa inversa, posiblemente debido a la destrucción de los glóbulos rojos. • Disminución de la glicación: dosis elevadas de vitaminas C y E, alcohol, algunos antivirales (por ej., ribavirina) o antibióticos (por ej., trimetoprima-cotrixamol). Factores que aumentan la HbA1c • Mayor edad media de los glóbulos rojos (por ej., esplenectomía); disminución del % de reticulocitos (por ej., anemia aplásica) y, mayores tasas de glicación (por ej., ferropenia). |
| ¿Cuál es la siguiente investigación cuando la HbA1c es discordante con glucemia? |
Existe alguna relación lineal entre la HbA1c y la glucemia promedio estimada a lo largo de la vida útil de los glóbulos rojos (120 días). Sin embargo, las que más contribuyen relativamente a la concentración plasmática final de HbA1c son las más recientes (3-4 semanas antes) son.
Por lo tanto, en situaciones donde hay cambios abruptos en la glucemia o una rotación rápida de los glóbulos rojos, como sucede en la enfermedad renal crónica y la anemia, el uso de la HbA1c para el monitoreo de los pacientes puede dar resultados inesperados.
Al hallar una discordancia entre la glucemia y la HbA1c, se debe hacer una nueva evaluación porque puede excluir el error aleatorio de la prueba. En ocasiones, estos resultados discordantes pueden revelar la presencia de una interferencia analítica, la presencia de una variante de hemoglobina o una hemoglobinopatía.
Si hay evidencia de anemia microcítica, de hemoglobinopatía o de antecedentes familiares de alteraciones de la hemoglobina, se sugiere hacer un estudio electroforético de la hemoglobina y/o estudios genéticos.
Los laboratorios clínicos que midan la HbA1c pueden realizar procedimientos para hacer frente a las variantes de hemoglobina o las hemoglobinopatías detectadas durante los análisis.
Como los diferentes métodos y analizadores se ven afectados de manera diferente por las variantes de hemoglobina, si se sospecha una variante puede ser necesario utilizar un método alternativo no propenso a las interferencias.
Se ha sugerido que, en áreas geográficas donde hay una prevalencia elevada de una o más variantes específicas de hemoglobina, se deben utilizar métodos que sean menos afectados por esas variantes, aunque esto tiene implicancias económicas.
| ¿Cómo controlar a los pacientes diabéticos cuando la HbA1c es inadecuada? |
En situaciones donde la medición de la HbA1c no es adecuada para monitorear a los pacientes con DM, como en el caso presentado, o que padecen las otras condiciones mencionadas, las alternativas a considerar son el uso de: perfiles de glucosa, dispositivos de calidad asegurada, hemoglobina glucosilada total, fructosamina o albúmina glucosilada.
Cuando la HbA1c no es confiable, la guía NICE NG28 recomienda determinara. HbA1c total, fructosamina y perfiles glucémicos. Actualmente, los costos, la estandarización inadecuada del ensayo y la falta de consenso sobre los objetivos específicos del tratamiento están obstaculizando el uso generalizado de estas pruebas alternativas.
| Resultados |
El paciente fue evaluado nuevamente midiendo la fructosamina, cuyo valor fue de 564 μmol/l (intervalo de referencia 215-310). La concentración de HbA1c fue de 6,8 % y la concentración de Hb fue 105 g/l. Una HbA1c de 6,5% equivale aproximadamente a una fructosamina de 270,2 μmol/l.
La HbA1c relativamente baja se relacionó con una hemoglobina baja y una rotación de los glóbulos rojos rápida, debido a la pérdida de sangre gastrointestinal, con la consiguiente eritropoyesis acelerada.
El paciente estuvo de acuerdo en comenzar el autocontrol de la glucosa y la fructosamina c/4 meses. Se le aconsejó aumentar la dosis de insulina gradualmente, intentando mantener un objetivo de glucemia antes de las comidas de 126 mg/dl. Cuatro meses después, la glucemia estaba entre 144 216 mg/dl, y la fructosamina era de 384 μmol/L.
Durante el tratamiento con 50 U de insulina glargina por noche y de insulina humana soluble 40 U antes de las comidas principales, no presentó episodios de hipoglucemia. Este fue un control aceptable de la DM para un individuo de la edad y las comorbilidades asociadas como el paciente aquí presentado.
Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti