Introducción

La intubación traqueal (IT) es uno de los procedimientos más comúnmente realizados en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN). Eventos adversos, desaturaciones de oxígeno e intentos fallidos son comunes durante el procedimiento.

Los eventos adversos por intubación traqueal (EAITs) ocurren en el 20% al 40% de las ITs neonatales. Las desaturaciones de oxígeno graves (disminución de la saturación de oxígeno en sangre (SpO₂)  ≥ 20%) ocurren en  aproximadamente el 50% de las ITs neonatales.

En general, las tasas de éxito de la IT neonatal al primer intento son aproximadamente del 50%, con variación según el tipo de profesional actuante.

Las tasas de éxito al primer intento son más altas cuando se usa la videolaringoscopía, variando del 63% al 72%, pero siguen siendo subóptimas. La IT fallida se ha vinculado a hemorragia intraventricular y a deterioro del neurodesarrollo en bebés prematuros.

Estos datos sugieren que se necesita trabajo adicional para hacer que la IT neonatal sea más segura. Predecir con precisión los neonatos que serán difíciles de intubar puede mejorar la seguridad. Estudios recientes han examinado la utilidad de los parámetros biométricos fetales para predecir dificultades en la IT en neonatos periviables al nacer. Sin embargo, ningún estudio previo ha examinado la utilidad de las pruebas de detección de la intubación dificultosa al pie de cama en la UCIN.

En la unidad de cuidados intensivos pediátricos y de adultos (UCI), se define como "intubación difícil" a aquella que requiere tres o más intentos laringoscópicos por un profesional experimentado. La incidencia reportada de ITs difíciles en la UCI de adultos es del 8% al 11%,¹⁶ y en la UCI pediátrica es del 9%.

En ambas UCIs, los pacientes con ITs difíciles tienen significativamente más eventos adversos y desaturaciones de oxígeno que aquellos sin dificultades. La incidencia, el impacto y los indicadores de la IT dificultosa en la UCIN se desconocen.

Los objetivos principales de este estudio fueron: (1) determinar la incidencia de ITs dificultosas en la UCIN, (2) cuantificar el impacto clínico de las ITs dificultosas y (3) examinar la utilidad de las pruebas de detección al pie de cama de la IT neonatal dificultosa.

Métodos

Este fue un estudio de cohorte retrospectivo que utilizó datos recopilados prospectivamente del Registro Nacional de Emergencias de las Vías Aéreas para Neonatos (NEAR4NEOS), establecido en 2014 para mejorar la seguridad y calidad de la intubación neonatal.

Se incluyeron datos sobre todos los neonatos sometidos a IT en las 10 UCINs participantes entre el 1/10/2014 y el 31/03/2017. Se utilizó una herramienta estandarizada del NEAR4NEOS para recopilar información de todas las IT neonatales realizadas en las UCINs participantes.

Los datos del paciente incluyeron edad gestacional y peso (al nacimiento y el día de IT), comorbilidades, indicación para la IT y presencia o ausencia de pruebas de detección al pie de cama para IT dificultosa; los datos de práctica incluyeron método de intubación y medicamentos utilizados; los datos del proveedor incluyeron nivel de formación y profesión del laringoscopista; y los datos de resultado incluyeron el número de intentos de intubación, éxito o fracaso de cada intento, EAITs y cambios en la saturación de oxígeno (SpO₂) durante la IT. Solo se incluyeron las ITs de la UCINs en los análisis.

Se excluyeron las intubaciones realizadas en la sala de partos y las ITs para cambios electivos del tubo endotraqueal. Para las ITs que requirieron más de un método de enfoque (definido como "curso" en NEAR4NEOS), solo el primer curso se incluyó en el análisis.

Se definió como "IT neonatal dificultosa" aquella que requirió tres o más intentos de intubación por parte de un profesional no residente, es decir, un mínimo de dos intentos fallidos siendo el tercer intento exitoso. No se utilizó un algoritmo común de procedimiento; cuando el primer curso (método de enfoque) falló, o se utilizó un enfoque sin laringoscopia (como broncoscopia por fibra óptica), la IT también se consideró como dificultosa.

Los EAITs graves incluyeron intubación esofágica con reconocimiento tardío, emesis con aspiración presenciada, hipotensión con requerimiento de intervención (fluidos y/o vasopresores), laringoespasmo, hipertermia maligna, neumotórax/neumomediastino y paro cardíaco.  

Los EAITs no graves incluyeron intubación esofágica con reconocimiento inmediato, intubación del tronco principal bronquial, epistaxis, traumatismo labial, de encía u oral, emesis sin aspiración, hipertensión que requiere terapia, dolor y/o agitación que requiere medicación adicional y que provoca un retraso en la intubación y disritmia.

La disritmia incluyó bradicardia a menos de 60 latidos por minuto o arritmia que requiere tratamiento. Las desaturaciones de oxígeno durante la IT se determinaron utilizando la SpO₂ más alta medida inmediatamente antes de la intubación y la SpO₂ más baja durante la intubación. El programa NEAR4NEOS definió la desaturación de oxígeno "severa" como una disminución ≥20% en la SpO₂ desde el valor pre-IT.

Se incluyó en el formulario de recolección de datos un conjunto predefinido de pruebas de detección al pie de cama de IT dificultosa.

Las pruebas de screening incluyeron: una historia previa conocida de vía aérea dificultosa, obstrucción de la vía aérea superior, apertura bucal limitada, extensión del cuello limitada, micrognatia, hipoplasia facial media, hendidura de paladar y corta distancia entre la barbilla y el cartílago tiroideo. Cuando fue posible, se utilizaron medidas objetivas de las pruebas de detección a pie de cama.

Resultados

Se recopilaron datos sobre 3023 ITs de 10 UCINs durante el período de estudio. De ellas, 1014 ITs no cumplieron con los criterios de inclusión; de las 2009 intubaciones neonatales restantes, 276 (14%) cumplieron con la definición de IT dificultosa.

Las ITs dificultosas fueron más frecuentes en recién nacidos < 32 semanas de edad gestacional corregida y <1500 g al momento de la IT. La única comorbilidad asociada con IT difícil fue la sepsis. Las indicaciones de intubación asociadas con ITs dificultosas incluyeron administración de surfactante y obstrucción de vía aérea.

Los primeros profesionales en realizar más frecuentemente las ITs catalogadas como dificultosas fueron los becarios de neonatología (48,9%). El grupo de IT dificultosa recibió menos sedación/analgesia y medicamentos paralizantes antes de la intubación en comparación con el grupo de IT no dificultosa. La videolaringoscopía se usó menos comúnmente en el grupo de IT difícil.

Los neonatos en el grupo de IT dificultosa experimentaron más EAITs y desaturaciones de oxígeno severas durante la intubación. En este grupo, el OR para experimentar un evento adverso fue de 4,9 (IC 95%: 3,7 a 6,4; p <0,0001) y para desaturación severa de 4,1 (IC 95%: 3,0 a 5,5; p <0,001).

Con respecto al valor de las pruebas de detección al pie de cama, la obstrucción de la vía aérea superior, una historia conocida de vía aérea difícil, la micrognatia, la apertura bucal limitada, la limitada extensión del cuello, el paladar hendido y la corta distancia tiroides-mentón fueron todas más comunes en el grupo de IT dificultosa (p = 0,03 a <0,001).

Discusión

Luego de analizar la base de datos NEAR4NEOS, los autores hallaron que el 14% de las intubaciones en la UCIN cumplieron con su definición de "dificultosa".

Las ITs difíciles se asociaron con mayor ocurrencia de eventos adversos y desaturaciones de oxígeno. Las pruebas de detección al pie de cama tuvieron poco valor para predecir la aparición de una IT dificultosa.

El primer objetivo de este estudio fue determinar la incidencia de ITs difíciles en la UCIN, que en este caso fue del 14% (276 de 2009). Esta incidencia es mayor que la de estudios multicéntricos realizados en UCIs de adultos y niños. Esta diferencia podría deberse fundamentalmente a la población de estudio. Las características de las vías respiratorias en la población neonatal son diferentes de la población adulta y pediátrica.

También se halló que las ITs difíciles fueron realizadas con mayor frecuencia por becarios, que pueden tener menos experiencia que un médico tratante o consultor en la realización de una IT neonatal. La videolaringoscopía solo se usó en el 13% de las ITs dificultosas y en el 30% de las no dificultosas; este procedimiento se ha asociado con un mayor éxito de intubación de primer intento en aprendices en comparación con la laringoscopia directa.

Es posible que el mayor uso de la videolaringoscopía en ITs pediátricas y de adultos se asocie con una mayor tasa de éxito, y por lo tanto, con menor incidencia de IT dificultosa en esa población. Se administró analgesia/sedación en el 65% de las intubaciones no difíciles y en el 58% de las intubaciones difíciles, y drogas paralizantes en el 50% y 23% de los casos. Esto significa que más de un tercio del tiempo la pre-medicación no fue utilizado.

La pre-medicación se ha asociado con una mayor tasa de éxito de IT. Por lo tanto, es posible que la prevalencia de dificultades en la intubación pudiera explicarse, al menos en parte, por el uso insuficiente de pre-medicación. Dada la mayor incidencia de IT dificultosa en la UCIN, se debería prestar especial atención a mejorar su seguridad. Esto incluye una cuidadosa consideración del primer laringoscopista, el dispositivo y la pre-medicación.

El segundo objetivo de este estudio fue examinar el impacto clínico de la IT neonatal dificultosa. Las ITs que cumplieron con la definición de "dificultosa" tuvieron más EAITs y desaturaciones severas, por lo que la definición que utilizaron los autores fue clínicamente significativa. Establecer una definición de IT neonatal difícil puede ayudar a desarrollar enfoques de mejora de la calidad para abordar estos problemas.

El registro de Intubación Pediátrica Dificultosa recomienda que el número de intentos de laringoscopia se limite a dos o menos y aboga por una transición rápida a técnicas de intubación indirectas cuando la laringoscopia directa falla después de dos intentos.

Uno de los sitios de estudio del NEAR4NEOS ha establecido una guía de manejo en la que dos intentos fallidos de IT por un practicante experimentado desencadenan la activación de un equipo de respuesta que incluye un anestesiólogo, un otorrinolaringólogo y un terapeuta respiratorio.

El tercer objetivo de este estudio fue examinar la utilidad de las pruebas de cribado al pie de cama. Se halló que las ITs dificultosas ocurrieron más comúnmente en pacientes más jóvenes y pequeños, en coincidencia con informes anteriores.

La razón por la cual estos pacientes son más difíciles de intubar no se pudo determinar a partir de los resultados de este estudio. Sin embargo, el tamaño más pequeño de la vía aérea, la cabeza proporcionalmente más grande, la posición más cefálica de la laringe, la lengua proporcionalmente más grande, y la epiglotis más grande y flexible son factores potenciales.

La sensibilidad, el valor predictivo positivo y el área bajo la curva ROC para todas las pruebas de detección fueron pobres, por lo tanto, su utilidad clínica es cuestionable.

Teniendo en cuenta que las pruebas de detección elegidas se basaron en las utilizadas en pacientes pediátricos y adultos, existieron ciertas dificultades inherentes al aplicarlas en la población neonatal, particularmente en bebés muy prematuros. Sin embargo, la falta de predictores fuertes y consistentes para IT dificultosa también es un problema en la IT pediátrica y adulta.

En base a estos resultados, los autores sugieren que se debe considerar la edad gestacional, el peso, la indicación de intubación y las pruebas de detección de IT difícil al pie de cama al decidir quien realizará una intubación en la UCIN. Esto es especialmente importante en neonatos extremadamente prematuros donde las intubaciones fallidas se han asociado con hemorragia intraventricular y resultados deficientes del neurodesarrollo.

En base al riesgo de IT difícil y al potencial para eventos adversos en neonatos prematuros pequeños, parece prudente que los profesionales con más experiencia intuben a esos pacientes. Debe considerarse también el uso de la videolaringoscopía y la administración de pre-medicación con parálisis ya que ambos se han relacionado con un mayor éxito de IT al primer intento y menos eventos adversos.

Este estudio tiene varias limitaciones. Primero, puede no haber coincidencia con esta definición de IT difícil en la que se requiere tres o más intentos de intubación por parte de un proveedor no residente; sin embargo, cualquier punto de corte arbitrario de experiencia (por ejemplo, becarios con 6 meses de entrenamiento) tendrá sus limitaciones inherentes. La definición que se utilizó es la misma que para adultos y niños, a fin de garantizar una relación coherente entre estudios y permitir el análisis en diferentes poblaciones de la UCI.

Segundo, los datos de intubación utilizados en este análisis fueron auto-informados por los equipos médicos al momento de la intubación; esto coloca los resultados en riesgo de sesgo. En tercer lugar, las pruebas de detección al pie de cama para IT dificultosa fueron determinadas por los equipos médicos al momento de la intubación.

Por lo tanto, la precisión de las pruebas dependió de la revisión de la historia clínica y de la evaluación precisa de las características físicas del paciente por el equipo médico. La determinación inexacta de las pruebas de detección pudo sesgar estos resultados.

Además, este estudio se realizó en una cohorte de neonatos de 10 UCIN académicas (no comunitarias), y no se incluyeron los intubados en la sala de partos, lo que pudo limitar la generalización de los hallazgos.

Cuarto, los datos representaron el número de ITs que cumplieron con la definición, no el número de neonatos. Es posible que algunos recién nacidos fueran repetidamente intubados y contados más de una vez en este conjunto de datos.

Finalmente, no se pudo obtener información a largo plazo sobre los resultados de los recién nacidos con y sin ITs difíciles. Se necesitan estudios adicionales para determinar el impacto de las dificultades de la IT sobre los resultados neonatales a largo plazo.