El oxígeno se usa habitualmente en el tratamiento de bebés prematuros. Como muchas intervenciones, el oxígeno tiene una ventana terapéutica. Los médicos deben valorar el oxígeno suplementario para proporcionar un suministro adecuado de oxígeno a los tejidos y evitar lesiones relacionadas con el mismo en los órganos en desarrollo. El rango óptimo objetivo de saturación de oxígeno de oximetría de pulso (SpO2) para lograr este equilibrio permanece indefinido.

Se llevaron a cabo cinco grandes ensayos aleatorizados internacionales para determinar el impacto de los rangos de objetivo de SpO₂ más bajos (85% -89%) versus los más altos (91% -95%) en la mortalidad y morbilidad en los recién nacidos extremadamente prematuros.^1-3

Ninguno de estos ensayos individuales demostró superioridad para ninguno de los objetivos de SpO₂ con respecto al resultado primario compuesto de muerte o discapacidad del neurodesarrollo. Sin embargo, los ensayos individuales y el análisis agrupado de estos ensayos sugieren que existe una compensación en los resultados secundarios para cualquiera de los objetivos de SpO₂.^{4, 5}

La asignación al objetivo mayor de SpO² redujo la incidencia de muerte y la enterocolitis necrotizante y la asignación al objetivo inferior de SpO₂ disminuyó La incidencia de retinopatía severa del prematuro (ROP).

Estos hallazgos han llevado a un debate continuo sobre los objetivos óptimos de SpO₂ en los recién nacidos extremadamente prematuros,⁶ con muchas unidades de cuidados intensivos neonatales que implementan cambios en sus objetivos de SpO₂.⁷

Otros autores anteriormente informaron mayores tasas de ROP después de un aumento en los objetivos de SpO₂, ⁸ pero este hallazgo no es consistente. ⁹ Además, las tendencias seculares en la demografía infantil y la práctica clínica pueden influir en los resultados clínicos en un diseño de estudio antes / después, particularmente en un entorno de sitio único.

Los autores de este artículo diseñaron el estudio multisitio actual dentro de la Red de Investigación Neonatal (NRN) del Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano para investigar la interacción entre los cambios en las políticas de límite de alarma de SpO₂ en hospitales NRN y el tiempo (antes / después de los cambios de política).

El objetivo fue identificar la asociación entre los cambios en las políticas de alarma límite de SpO₂ en la mortalidad y morbilidad neonatal y la exposición al oxígeno suplementario entre los recién nacidos muy prematuros.

Estudio de cohorte retrospectivo que utilizó datos recolectados prospectivamente en la basa de datos genérica (Generic Database - GDB) en la NRN. Se incluyeron los bebés en la GDB que nacieron entre el 1 de enero de 2006 y el 31 de diciembre de 2014, con un peso al nacer de 401-1000 gr y edad gestacional <29 semanas y que fueron tratados en un hospital que participó en la NRN continuamente desde 2006 hasta 2014.

Se excluyeron los niños que nacieron durante el período de washout del estudio (ver la definición de la Época del estudio), los bebés que murieron dentro de las primeras 12 horas de vida (ya que no se incluyeron en la GDB), aquellos con anomalías congénitas mayores, neonatos que nacieron en hospitales de referencia y fueron transferidos a un hospital NRN (ya que estos neonatos no se inscribieron de manera sistemática en el GDB durante todo el período de estudio), y aquellos que habían sido identificados como elegibles para inscribirse en el Ensayo aleatorizado de Presión Positiva Surfactante y Oximetría de Pulso (SUPPRT).¹

Cada bebé inscripto se clasificó en función de 2 exposiciones: tratamiento en un hospital con un cambio en la política de alarma de SpO₂ durante el período de estudio y la época de estudio en la que nacieron (antes o después del cambio de política).

Los autores administraron un cuestionario a los investigadores principales del sitio NRN en octubre de 2016 para identificar hospitales que cambiaron su política de configuración de alarma de SpO₂ entre 2006 y 2014.

Las políticas de SpO₂, incluidas las configuraciones de alarma, tenían que estar claramente documentadas (como dentro de un estándar de práctica).

Debido a que las configuraciones de alarma de SpO₂ pueden coincidir o superar ligeramente los extremos de los objetivos de SpO₂ deseados,⁶ se caracterizaron las políticas basadas en la presencia de cambios en la configuración de alarma de SpO₂, no en los objetivos de SpO₂ especificados.

Los hospitales con un cambio de política de configuración de alarma de SpO₂ durante el período de estudio fueron designados como "cambio de política". Los hospitales sin cambio de política durante el período de estudio fueron clasificados como "sin cambio de política."

Para los hospitales con un cambio de política, se definieron las épocas de estudio en función de la fecha del cambio de política para cada hospital individual. Se designó un período de 6 meses antes y después del cambio de política como el período de "washout o lavado".

Para cada uno de estos hospitales, se definió Época 1 como del 1 de enero de 2006, hasta 6 meses antes del cambio de política de ese hospital, y Época 2 se definió como el intervalo que comienza 6 meses después del cambio de política del hospital hasta el 31 de diciembre de 2014. Los bebés nacidos durante el período de washout de 1 año no se incluyeron en este análisis.

Para los hospitales sin cambio de política, se designó el año calendario 2010 (el año en que los resultados de SUPPORT estuvieron disponibles) como la transición entre la Época 1 y la 2. Para esos hospitales, se definió la Época 1 como del 1 de enero de 2006 al 31 de diciembre de 2009, y Época 2 desde del 1 de enero de 2011 hasta el 31 de diciembre de 2014. Los bebés nacidos durante el primer período de washout del 1de enero de 2010 al 31 de diciembre de 2010 no se incluyeron en este análisis.

Los resultados primarios fueron (1) mortalidad antes del alta hospitalaria, traslado o 120 días de vida para los lactantes con hospitalización más prolongada; (2) ROP severa, definida como tratamiento para ROP o desprendimiento de retina en cualquier ojo. Estos se seleccionaron debido a la compensación observada en los riesgos de estos resultados en los ensayos aleatorios dirigidos al oxígeno. Se consideró que los bebés que fueron diagnosticados con ROP severa antes de la muerte tenían ambos resultados primarios. Cada resultado primario se informó por separado.

Los resultados secundarios incluyeron enterocolitis necrotizante en estadio ≥ 2,¹⁰ cualquier ROP, displasia broncopulmonar (DBP) moderada / grave  (definición de consenso de los Institutos Nacionales de Salud¹¹), uso de oxígeno suplementario después del alta y días acumulativos de oxígeno suplementario durante la hospitalización entre los bebés que sobrevivieron al alta.

La información sobre la mayor fracción del nivel de oxígeno inspirado (FiO2) en puntos de tiempo preespecificados se registra en la GDB. Se examinó la mayor FiO2 registrada en los siguientes días: 24 horas, 3 días, 7 días, 14 días y 28 días. También se evaluó la mayor FiO2 en estos puntos de tiempo; este análisis se restringió a los bebés que sobrevivieron a 28 días para reducir el sesgo introducido por la muerte temprana.

El primer objetivo fue evaluar la relación entre cambios en las políticas de configuración de alarma de SpO₂ y cambios en los resultados primarios y secundarios entre las épocas de estudio. Los autores utilizaron un modelo mixto lineal generalizado para explorar el efecto de instituir un cambio en la política hospitalaria en la proporción de lactantes con cada resultado entre la Época 1 y 2.

Los modelos incluyeron el efecto a nivel hospitalario del cambio de política (sí / no), la época y la interacción entre el cambio de política y la época. Un término de interacción significativo indicaría que la diferencia en los resultados entre la Época 1 y 2 varió según el grupo hospitalario (cambio de política o ningún cambio de política).

Se ajustó este análisis para las siguientes características a nivel infantil: edad gestacional, peso al nacer, gestación múltiple, exposición prenatal a esteroides, sexo, raza, etnia, intubación para reanimación, pequeño para la edad gestacional, ¹² y temperatura en la admisión. ¹³

Aunque diferentes bebés estuvieron presentes durante las 2 épocas, se incluyó un efecto aleatorio para el hospital en los modelos para tener en cuenta el hecho de que los bebés tratados en el mismo hospital pueden tener resultados más similares.

El segundo objetivo fue examinar la relación entre instituir un cambio en la configuración de la alarma de SpO₂, la época y la exposición al oxígeno suplementario en los recién nacidos prematuros.

Debido a que la mayor variable de FiO₂ era muy asimétrica, con un gran número de bebés cuya mayor FiO₂ era 0.21, modelaron una variable dicotómica, la mayor FiO₂ > 0.21, basado en grupos de hospitales y épocas. Este análisis utilizó un modelo mixto lineal generalizado similar y se ajustó para las mismas covariables.

Los valores de P <.05 se consideraron estadísticamente significativos, y el cambio de política hospitalaria (sí / no) y los términos de interacción de época con valores de P <.05 se consideraron evidencia de un efecto de época que difería entre los 2 grupos de hospitales.

No se realizó ningún ajuste para comparaciones múltiples. Solo los datos no faltantes se incluyeron en el análisis; los métodos de modelado estadístico asumieron que faltaban datos al azar. Todos los análisis se realizaron con SAS 9.4 (SAS Institute, Inc, Cary, Carolina del Norte).

Hubo 19 hospitales NRN con participación continua en la GDB entre 2006 y 2014. De estos, 10 cambiaron la política para la configuración de alarma de SpO₂ y 9 no la cambiaron durante el período de estudio.

Entre los hospitales con un cambio en la política de SpO₂, los límites medios de alarma de SpO₂ pasaron del 85% (inferior) y el 96% (superior) a los límites medios revisados ??del 89% (inferior) y el 95% (superior).

Entre los hospitales sin un cambio en la política de alarma de SpO₂, los límites medios de alarma de SpO₂ fueron del 88% (inferior) y del 95% (superior). De 7494 neonatos incluidos en este estudio, hubo 3809 neonatos en hospitales con un cambio de política de alarma de SpO₂ y 3685 neonatos en hospitales sin un cambio de política.

La mortalidad no difirió significativamente entre las épocas de los lactantes en hospitales con un cambio en la política de alarma de SpO₂, y la mortalidad fue significativamente menor en la Época 2 para los lactantes en hospitales sin un cambio en la política de alarma de SpO₂. La ROP severa no difirió significativamente entre las épocas para ninguno de los grupos.

Para los bebés en hospitales con un cambio en la política de alarma de SpO₂, las probabilidades ajustadas de DBP fueron significativamente mayores en la Época 2. No hubo diferencias en la DBP entre épocas entre los lactantes en hospitales sin cambio de política de alarma de SpO₂.

La enterocolitis necrotizante no difirió entre épocas para ninguno de los grupos. Hubo una reducción en las probabilidades ajustadas de cualquier ROP en Época 2 para ambos grupos de hospitales. El término de interacción entre la época y el grupo hospitalario no fue significativo para este resultado, lo que indica que la reducción en la ROP entre las épocas del estudio no varió según el grupo hospitalario.

No hubo interacción significativa entre el grupo hospitalario y la época para los resultados de la exposición acumulativa al oxígeno o el uso de oxígeno suplementario después del alta.

En promedio en ambos grupos de hospitales, los bebés nacidos en la Época 2 que sobrevivieron tuvieron una exposición más prolongada al oxígeno suplementario al alta (diferencia media 2,79 días; IC del 95%: 1,30-4,28; P <0,001) y tuvieron más probabilidades de ser dados de alta con oxígeno suplementario (aOR 1.28; IC 95% 1.05-1.57; P = .02).

Para ambos grupos de hospitales, las probabilidades ajustadas de mayor FiO₂ > 0.21 a los 14 y 28 días de vida fueron mayores en la Época 2. No hubo interacción significativa entre la época y el grupo hospitalario para esos puntos de tiempo individuales. Sin embargo, hubo una interacción significativa entre el hospital y la época para la variable combinada de mayor FiO₂ > 0.21 en los primeros 28 días de vida.

Los valores objetivo de SpO₂ para optimizar los resultados para los recién nacidos prematuros siguen siendo un tema de debate activo, y algunos autores abogan uniformemente por un mayor rango de objetivos de SpO₂.¹⁴

Dada la amplia variación en los objetivos de SpO₂ empleados en las unidades de cuidados intensivos neonatales, ¹⁵ implementando reflexivamente estos objetivos más importantes implicaría un cambio en las políticas de orientación de oxígeno para muchos hospitales. Intentamos determinar el impacto de cambiar las configuraciones de alarma de SpO2 para los recién nacidos muy prematuros sobre la mortalidad y la morbilidad neonatal⁷.

En la era posterior al SUPPORT, la mitad de los hospitales en la NRN revisaron su política para la configuración de alarma de SpO₂ y la otra mitad no hizo cambios. Entre los hospitales de la NRN que revisaron su política de saturación de oxígeno, la naturaleza de la mayoría de estos cambios fue reducir el rango de configuraciones de alarma de SpO₂, de acuerdo con otros informes.

No se encontró evidencia de que la modificación de la política de configuración de alarma de SpO₂ redujera la mortalidad o aumentara la gravedad de la ROP.

La exposición al oxígeno suplementario fue mayor en la Época 2 en ambos grupos de hospitales, pero este hallazgo no se asoció significativamente con un cambio de política en la configuración de alarma de SpO₂. Manley y colaboradores informaron su experiencia en un solo centro de 346 bebés nacidos prematuros después de aumentar los objetivos de SpO₂ del 88% - 92% al 91% - 95%.

La ROP fue significativamente más frecuente entre los recién nacidos después del cambio del objetivo de SpO₂, y las tasas de mortalidad no fueron significativamente diferentes^.8

Otros autores no han observado diferencias significativas en la morbilidad neonatal después de los cambios en las políticas del objetivo de SpO₂.⁹ El impacto de cambiar los límites de alarma de SpO₂ en la clínica los resultados en un entorno determinado probablemente dependen de muchos factores, como la línea de base local de las tasas de resultado.

Las tendencias seculares en la demografía infantil y la práctica clínica hacen que sea difícil aislar el impacto de un cambio dado en la práctica sobre los resultados clínicos en un solo sitio antes / después del estudio. Debido al diseño de estudio multisitio, se pudo evaluar la interacción entre las épocas y la agrupación de hospitales para explicar mejor las tendencias seculares concurrentes. Los autores anteriores describieron la disminución de la mortalidad a lo largo del tiempo entre los recién nacidos extremadamente prematuros.^16-18

De forma similar, se observó una reducción en la mortalidad en la Época 2 entre los hospitales sin un cambio en la política del hospital, donde se mantuvo un rango más amplio de límites aceptables de alarma de SpO₂. Por el contrario, las probabilidades ajustadas de DBP fueron significativamente mayores en la Época 2 para los hospitales en los que se revisaron las configuraciones de alarma de SpO₂.

La interacción entre instituir un cambio de política y época fue significativa para ambos resultados. Se especula que las diferencias adicionales no medidas en la demografía infantil y la práctica hospitalaria pueden haber contribuido a estos hallazgos del estudio.

No obstante, nuestros resultados no sugieren que cambiar la configuración de la alarma de SpO₂ por sí sola condujera a un beneficio significativo en los resultados neonatales. El uso de oxígeno suplementario se evaluó de múltiples maneras.

Más bebés fueron expuestos a FiO₂ > 0.21 a los 14 y 28 días de vida en la Época 2 en ambos grupos hospitalarios. Además, la duración acumulada de la exposición al oxígeno y el uso de oxígeno suplementario después del alta aumentaron en la Época 2 para ambos grupos de hospitales. Aunque ajustamos los cambios en las características basales importantes, otras diferencias no medidas en la demografía de los pacientes pueden haber contribuido al aumento del uso de oxígeno en la Época 2.

Además, se especula que la tasa de mortalidad más baja en la Época 2 dentro de los hospitales sin un cambio en la política de alarma de SpO₂ puede haber tenido condujo a un mayor uso de oxígeno suplementario entre los sobrevivientes. A pesar del hecho de que aumentó el uso de oxígeno suplementario, no encontramos ninguna evidencia de mayores tasas de ROP severa en la Época 2 para bebés nacidos en ninguno de los grupos de hospitales, y las tasas de cualquier ROP fueron más bajas en Época 2 para ambos grupos.

Este análisis se restringió a las políticas de SpO₂ en la unidad de cuidados intensivos neonatales. No se tomaron en cuenta los cambios en el manejo del oxígeno en la sala de partos después de los cambios en las recomendaciones de tratamiento de reanimación neonatal en 2010.¹⁹

De manera tranquilizadora, un metanálisis de ensayos aleatorios que comparaban FiO₂ inicial alto versus bajo para la reanimación en la sala de partos de lactantes < 29 semanas de gestación no encontró diferencias significativas en los resultados clínicos de muerte, ROP o DBP.²⁰

Las limitaciones del estudio incluyen el diseño del estudio observacional. Aunque los autores consideran importantes características demográficas e intervenciones basales que cambiaron entre épocas, es posible que otras tendencias seculares en la práctica en los hospitales participantes influyan en los resultados del estudio.

Además, se reconoce que los hospitales pueden variar en términos de cuán estrictamente se siguieron las políticas de cambio de alarma¹⁵ o cómo se mantuvieron estrictamente los niveles de SpO₂ de los bebés dentro de los límites de alarma establecidos.²¹

Finalmente, se clasificaron los hospitales según un cambio en la configuración de alarma de SpO₂ y no según los valores absolutos de los límites de alarma. El objetivo no fue determinar el impacto de objetivos específicos de SpO2 en los resultados de los pacientes.

Es poco probable que esta pregunta, abordada en el análisis agrupado de 5 ECA (estudios clínicos aleatorizados) en la colaboración del metaanálisis prospectivo de oxigenación neonatal responda en un estudio observacional.

En conclusión, no se encontró evidencia de que el estrechamiento de los límites de alarma de SpO₂ tuviera un impacto significativo en la mortalidad neonatal o ROP severa entre más de 7000 bebés muy prematuros en el NICHD NRN. Estos resultados sugieren que el cambio de las políticas para las configuraciones de alarma de saturación de oxígeno por sí solas pueden no conferir un beneficio significativo en los resultados de los recién nacidos prematuros.

Estudio de cohorte retrospectivo con el objetivo de determinar el impacto de los cambios en la política de alarma de saturación de oxígeno por oximetría de pulso (SpO2) en la mortalidad y la morbilidad neonatal entre los recién nacidos prematuros.

Los lactantes se clasificaron según se tratara de un hospital con un cambio en la política de alarma de SpO2 y una época de estudio (antes vs después del cambio de política).

Se utilizó un modelo mixto lineal generalizado para determinar el efecto del grupo y la época en los resultados primarios de mortalidad y retinopatía severa del prematuro y los resultados secundarios de enterocolitis necrotizante, displasia broncopulmonar y cualquier grado de ROP.

La naturaleza de la mayoría de los cambios de política fue reducir la configuración de la alarma de SpO2. La mortalidad fue menor en los hospitales sin un cambio de política pero no difirió entre las épocas en los hospitales con cambio de política.

Las probabilidades de DBP fueron mayores para los hospitales con un cambio de política pero no difirieron para los hospitales sin cambios. La ROP severa y la enterocolitis necrotizante no difirieron entre las épocas para ninguno de los grupos. Las probabilidades ajustadas de cualquier ROP fueron más bajas en los últimos años en ambos grupos hospitalarios.

Se puede concluir que la modificación de las políticas de alarma de SpO2 no se asoció con una reducción de la mortalidad o un aumento de la ROP grave entre los recién nacidos prematuros.

Resumen y comentario objetivo: María José Chiolo