Resumen

En múltiples disciplinas que realizan el manejo de las vías respiratorias a nivel mundial, los episodios prevenibles de intubación esofágica no reconocida dan como resultado una hipoxemia profunda, lesiones cerebrales y la muerte. Estos eventos ocurren en manos de practicantes experimentados y sin experiencia. La evidencia actual muestra que la intubación esofágica no reconocida ocurre con la suficiente frecuencia como para ser una preocupación importante y merecer un enfoque coordinado para abordarla. El daño de la intubación esofágica no reconocida se puede evitar mediante la reducción de la tasa de intubación esofágica, combinada con la detección rápida y la acción inmediata cuando ocurre.

La detección de "dióxido de carbono exhalado de forma sostenida" mediante capnografía de forma de onda es el pilar para excluir la colocación esofágica de un tubo traqueal previsto. La extracción del tubo debe ser la respuesta predeterminada cuando no se puede detectar el dióxido de carbono exhalado sostenido. Si la extracción del tubo por defecto se considera peligrosa, se indica la exclusión urgente de la intubación esofágica utilizando técnicas alternativas válidas, en paralelo con la evaluación de otras causas de incapacidad para detectar dióxido de carbono.

El tubo debe retirarse si no se puede lograr la restauración oportuna del dióxido de carbono exhalado sostenido. Además de las intervenciones técnicas, se requieren estrategias para abordar los sesgos cognitivos y el deterioro del desempeño individual y del equipo en situaciones estresantes, a las que todos los profesionales son vulnerables. Estas pautas brindan recomendaciones para prevenir la intubación esofágica no reconocida que son relevantes para todos los profesionales de la vía aérea independientemente de la geografía, la ubicación clínica, la disciplina o el tipo de paciente.

Antecedentes sobre la intubación esofágica no reconocida

¿Qué es la intubación esofágica no reconocida?

Cuando los pacientes reciben anestesia general o necesitan ayuda para respirar en el departamento de emergencias o en la unidad de cuidados intensivos (es decir, se les coloca en "soporte vital"), a menudo se les pasa un tubo de respiración a través de la tráquea (tráquea) para garantizar que el oxígeno pueda llegar a sus pulmones. (“intubación”). Ocasionalmente, este tubo de respiración se introduce inadvertidamente en el esófago en lugar de la tráquea, lo que da como resultado que el oxígeno llegue al estómago en lugar de a los pulmones. Si no se detecta rápidamente, esto provoca daño cerebral y muerte por falta de oxígeno.

 ¿Por qué se produce la intubación esofágica?

Pasar por error el tubo de respiración al esófago en lugar de a la tráquea puede ocurrir por una variedad de razones que incluyen anatomía engañosa, dificultades técnicas, inexperiencia o movimiento del tubo.

¿Por qué no siempre se reconoce la intubación esofágica?

Por lo general, la intubación esofágica se detecta y corrige fácilmente sin causar ningún daño. En la mayoría de los entornos (y de forma rutinaria como estándar de práctica en cualquier anestesia en la mayoría de los países de altos recursos), los monitores están conectados al tubo de respiración que detecta el dióxido de carbono que solo producen los pulmones y generalmente no está presente en el estómago. Por lo tanto, la detección de dióxido de carbono suele confirmar la colocación correcta del tubo de respiración en la tráquea. Si no se detecta dióxido de carbono, esto generalmente indica que el tubo de respiración está en el esófago. Sin embargo, en algunos casos, los monitores de dióxido de carbono no han estado disponibles o no se han utilizado, o sus resultados se han malinterpretado. La mala interpretación del monitor de dióxido de carbono puede ocurrir por una variedad de razones técnicas, pero por lo general también contribuye el estrés que surge cuando se desarrolla una emergencia, lo que puede afectar la capacidad de los médicos para pensar con claridad y trabajar en equipo. La ciencia de los "factores humanos" se ocupa de abordar este tipo de problemas y está integrada en muchas industrias, incluida la aviación, pero su contribución a la medicina solo se ha reconocido recientemente.

Las emergencias como un paro cardíaco o la anafilaxia pueden ser una razón por la que se intuba a una persona. También pueden ser complicaciones de la intubación, incluso cuando el tubo de respiración se coloca correctamente en la tráquea. Estas emergencias pueden causar anomalías en la detección de dióxido de carbono que se asemejan a la situación de la intubación esofágica, incluso cuando el tubo de respiración está en la tráquea. Por el contrario, la interrupción del suministro de oxígeno a la sangre del paciente debido a la intubación esofágica puede ser la causa de un paro cardíaco. Por lo tanto, las anomalías en la detección de dióxido de carbono pueden ser la causa o la consecuencia de un paro cardíaco. Por lo tanto, es común que estas emergencias coexistan con la intubación esofágica y, cuando esto ocurre, puede llevar a los médicos a atribuir la falta de dióxido de carbono a un paro cardíaco o anafilaxia en lugar de a la intubación esofágica. Sin embargo, aunque un paro cardíaco puede producir un nivel muy bajo de dióxido de carbono, por lo general no debería resultar en la detección de dióxido de carbono en absoluto. Esto es algo que la mayoría de los anestesistas y otros médicos que realizan intubaciones desconocían en gran medida hasta hace unos años.

En respuesta a varias muertes por intubación esofágica no reconocida a las que contribuyó este déficit de conocimiento, el Royal College of Anesthetists implementó un programa educativo en 2017 "Sin rastro = lugar equivocado" para abordarlo. Este programa educativo ha mejorado las cosas significativamente, pero aún quedan lagunas de conocimiento sobre el impacto del paro cardíaco en la capacidad de detectar dióxido de carbono entre muchos médicos de vías respiratorias. El manejo de la emergencia también crea una distracción y causa estrés que puede impedir que el equipo reconozca que el tubo se colocó por error en el esófago.  También en raras ocasiones, en algunas circunstancias específicas, el dióxido de carbono puede estar presente en el estómago y detectarse durante un tiempo breve aunque el tubo esté en el esófago.

¿Qué tan común es la intubación esofágica no reconocida?

La intubación esofágica es relativamente frecuente. Todos los médicos encargados del manejo de las vías respiratorias habrían intubado por error el esófago en múltiples ocasiones durante su carrera. Por lo general, esto se identifica rápidamente sin embargo y no resulta en daño. La intubación esofágica no reconocida es extremadamente rara pero casi siempre fatal, y a menudo resulta en la muerte de pacientes por lo demás bien. Dado que la notificación de estos eventos no es obligatoria, es difícil determinar la incidencia exacta. En una encuesta importante en el Reino Unido, se informaron nueve intubaciones esofágicas no reconocidas en un solo año. Por lo tanto, si bien el riesgo de intubación esofágica no reconocida es bajo, la gran cantidad de intubaciones realizadas en todo el mundo cada año significa que es responsable de una cantidad significativa de muertes, a pesar de esta baja incidencia.

¿Por qué son importantes estas pautas?

Estas guías son las primeras en abordar el tema de la colocación esofágica no reconocida. También representan la primera vez que una guía de gestión de las vías respiratorias ha obtenido un consenso global entre las sociedades de gestión de las vías respiratorias del mundo. Esto se ha logrado como parte del Proyecto para la Gestión Universal de las Vías Aéreas, una iniciativa que busca establecer un enfoque consistente para las emergencias de las vías aéreas como estas en todas las especialidades y en todas partes del mundo. Estas pautas brindan estrategias y recomiendan equipos para ayudar a prevenir la intubación esofágica y promover su rápido reconocimiento cuando ocurre. Esto incluye proporcionar técnicas para ayudar a los médicos a distinguir entre las intubaciones esofágicas y otras emergencias que podrían hasta cierto punto imitar su efecto sobre la capacidad de detección de dióxido de carbono.

Criterios para el “dióxido de carbono exhalado de forma sostenida”. Este gráfico ha sido diseñado para utilizarse como una herramienta básica que se revisará antes del uso clínico y una herramienta de implementación a la que se hará referencia en tiempo real durante la práctica clínica. Una versión de alta resolución de este gráfico está disponible para descargar en https://www.UniversalAirway.org/downloads. Se recomienda imprimirlo y plastificarlo en tamaño A3.

Técnicas alternativas válidas para excluir la intubación esofágica. Este gráfico ha sido diseñado para usarse como una herramienta de base para revisar antes de un uso clínico y una herramienta de implementación para usarse como un aviso en tiempo real durante la práctica clínica [93]. Una versión de alta resolución de este gráfico está disponible para descargar en https://www.UniversalAirway.org/downloads. Se recomienda imprimirlo y plastificarlo en tamaño A3. (Las fotos de la glotis y la tráquea son imágenes clínicas de cadáveres del Programa de Donación de Cuerpos Humanos de la Universidad de Dalhousie. Usado con permiso. Las imágenes de ultrasonido tienen copyright de Gottlieb et al. https://doi.org/10.5811/westjem.2017.12.36714 [111] y con licencia Creative Commons Attribution 4.0 International License. Se agregaron etiquetas de texto e íconos de marca/cruz para esta guía.)

Comentarios

La intubación esofágica describe la inserción no intencionada de un tubo de respiración en el esófago (el tubo que va al estómago) en lugar de la tráquea. Si esto no se reconoce rápidamente, causa daño cerebral o la muerte. Ha habido algunos casos de alto perfil de intubación esofágica no reconocida recientemente y, a menudo, estos casos resultan en la muerte de pacientes que, por lo demás, se encuentran bien y se someten a procedimientos de rutina (consulte los enlaces a continuación).

La nueva guía publicada por Anesthesia (una revista de la Asociación de Anestesistas) proporciona la primera guía de consenso sobre este tema, diseñada para reducir las muertes y lesiones evitables. Los autores son un equipo internacional que incluye al Dr. Nicholas Chrimes, Consultor, Departamento de Anestesia, Centro Médico Monash, Melbourne, Australia y el Profesor Tim Cook, Consultor en Anestesia y Medicina de Cuidados Intensivos, Royal United Hospitals Bath NHS Foundation Trust, Bath, Reino Unido, y Profesor Honorario de la Facultad de Medicina de la Universidad de Bristol, Reino Unido.

La inserción errónea del tubo de respiración en el esófago en lugar de la tráquea puede ocurrir por una variedad de razones que incluyen anatomía distorsionada, dificultades técnicas, inexperiencia del médico o movimiento del tubo.

La intubación esofágica es relativamente frecuente. Todos los médicos encargados del manejo de las vías respiratorias habrían intubado por error el esófago en múltiples ocasiones durante su carrera. Por lo general, esto se identifica rápidamente y no produce daño. No reconocer que se ha producido una intubación esofágica es extremadamente raro, pero casi siempre fatal. Una encuesta del Reino Unido encontró que causó seis muertes en un solo año. Sin embargo, dado que no es obligatorio informar públicamente de estos eventos, es difícil determinar la incidencia exacta.

Por lo general, la intubación esofágica se detecta y corrige fácilmente sin causar ningún daño. En la mayoría de los entornos (y de forma rutinaria como estándar de práctica durante la anestesia en la mayoría de los países de ingresos altos), los monitores están conectados al tubo de respiración que detecta el dióxido de carbono, que solo es producido por los pulmones y no está presente en el estómago.

Por lo tanto, la detección de dióxido de carbono suele confirmar la colocación correcta del tubo de respiración en la tráquea. Si no se detecta dióxido de carbono, esto generalmente indica que el tubo de respiración está en el esófago.

En casos de intubación esofágica no reconocida, la incapacidad de detectar dióxido de carbono después de la colocación de un tubo de respiración a menudo se atribuye erróneamente a la ocurrencia de un paro cardíaco. Sin embargo, mientras que un paro cardíaco es una consecuencia frecuente de la falta de oxígeno resultante de la intubación esofágica, cuando el tubo de respiración está correctamente colocado en la tráquea, el paro cardíaco debido a otras causas aún debería dar lugar a que se pueda detectar algo de dióxido de carbono. Por lo tanto, las pautas vuelven a enfatizar el consejo anterior de que los paros cardíacos no deben resultar en la ausencia total de dióxido de carbono a menos que el tubo de respiración esté colocado incorrectamente.

La nueva guía también hace hincapié en quitar el tubo de respiración de inmediato como medida de precaución si no se puede detectar el dióxido de carbono, a menos que esto sea peligroso, lo que rara vez ocurre. En la situación inusual en la que se piensa que retirar el tubo por defecto pone en riesgo al paciente, se brindan recomendaciones claras sobre formas alternativas de excluir la intubación esofágica y corregir otras causas de ausencia de dióxido de carbono.

También recomienda que el monitoreo de dióxido de carbono exhalado y la oximetría de pulso (que mide los niveles de oxígeno en la sangre) estén disponibles y se usen para todos los procedimientos que requieran un tubo de respiración, y que un videolaringoscopio (un dispositivo de intubación equipado con una cámara de video para mejorar la vista) se utiliza para insertar el tubo de respiración siempre que sea posible para garantizar una colocación correcta. Otro factor que ha contribuido a algunas de estas trágicas muertes es confundir otras lecturas similares en los monitores con dióxido de carbono, por lo que la guía recomienda estandarizar y mejorar el carácter distintivo de cómo se muestran estas lecturas en la pantalla.

Más allá de estos factores técnicos, la nueva guía señala que no se puede subestimar la contribución a estos trágicos resultados por el estrés y la confusión que surge, incluso entre los equipos médicos experimentados, cuando ocurren tales emergencias. El impacto de tales factores en la gestión de las crisis se ha reconocido durante mucho tiempo en otras industrias conscientes de la seguridad, como la aviación, pero es una adición reciente y relevante a la comprensión de los resultados adversos en la medicina. La guía recomienda técnicas para ayudar a abordar esto.

Los autores concluyen: “La continua ocurrencia de muerte y daños graves por intubación esofágica no reconocida en todo el mundo sugiere que un enfoque de prevención centrado únicamente en hacer hincapié en la extracción del tubo si no se detecta dióxido de carbono no es una solución completa.

Esta guía enfatiza este punto pero también proporciona un enfoque más integral que aborda las contribuciones tanto técnicas como basadas en factores humanos a la ocurrencia de intubación esofágica no reconocida. El énfasis está en que el desencadenante de la extracción del tubo sea la identificación de un riesgo inaceptable en lugar de un diagnóstico definitivo de que está fuera de lugar”.

*Acceda al texto completo de la Guía en idioma inglés