La osteoartritis (OA) de rodilla es una de las principales causas de dolor y discapacidad motora. En 2010, la Sociedad internacional de Investigación de OA (OARSI en inglés) publicó una actualización de sus recomendaciones para el tratamiento de la OA de cadera y rodilla. Esta guía incorporó evidencia de publicaciones recientes y previas, para evaluar cuándo modificar o ampliar las recomendaciones para incluir nuevos tratamientos.

Debido a que las consideraciones clínicas y la evidencia entre los tratamientos de la OA de rodilla y de cadera difieren, estas guías se centraron en la OA de rodilla. El objetivo fue examinar la seguridad y la eficacia de las nuevas terapias para la OA y reexaminar las terapias existentes a la luz de la evidencia reciente.

> Intervenciones no farmacológicas

• Acupuntura: Recomendación: incierta. Motivo: la eficacia de la acupuntura para la OA de articulaciones periféricas ha sido probada en numerosos ensayos clínicos. Un metaanálisis reciente de 16 ensayos clínicos aleatorizados (ECAs) halló un beneficio en la acupuntura, pero sin alcanzar el umbral de significancia clínica. Nivel de evidencia: revisión sistemática (RS) y metaanálisis de ECAs. Calidad de la evidencia: buena.

• Balneoterapia/terapia de spa: Recomendación: apropiada para individuos con OA articular múltiple y comorbilidades relevantes; incierta para individuos sin comorbilidades relevantes o con OA solo de rodilla. Motivo: la balneoterapia incluye baños en aguas termales minerales, baños de azufre y baños de radón-dióxido de carbono. Dos RSs y un ECA demostraron su beneficio para el dolor, pero la calidad metodológica de los ensayos fue deficiente. No se encontraron problemas de seguridad significativos asociados, aunque la notificación de eventos adversos fue irregular. Esta indicación se consideró apropiada sólo para pacientes con OA articular múltiple y comorbilidades. Nivel de evidencia: RSs y metaanálisis de ECAs. Calidad de la evidencia: regular.

• Intervenciones biomecánicas: Recomendación: apropiadas. Motivo: uso según indicaciones del especialista. Una RS y tres ECAs destacaron que las rodilleras y las ortesis de pie eran efectivas para disminuir el dolor, la rigidez de las articulaciones y la medicación y mejorar la función física en la OA de rodilla.

Las conclusiones se vieron limitadas por la heterogeneidad y la mala calidad de la evidencia. Los resultados con respecto a las plantillas laterales de cuña también variaron. Un ECA reciente mostró que el calzado de rigidez variable redujo la aducción y el dolor y mejoró la función después de 6 meses de uso, aunque este beneficio no fue estadísticamente significativo. Nivel de evidencia: RS de ECAs y ensayos no aleatorizados. Calidad de la evidencia: regular.

• Bastón: Recomendación: apropiada: OA de rodilla; incierta: OA de articulaciones múltiples. Motivo: un ECA simple ciego concluyó que el bastón podría utilizarse para disminuir el dolor y mejorar la función y la calidad de vida en la OA de rodilla.

Hubo falta de evidencia para su uso en la OA articular múltiple. Este tratamiento podría ser inapropiado para algunas personas ya que puede aumentar la carga de peso en otras articulaciones afectadas (ej., articulaciones contralaterales de mano y cadera). Nivel de evidencia: ECA simple ciego. Calidad de la evidencia: regular. 

• Muletas: Recomendación: incierta. Motivo: no hay pruebas suficientes para apoyar su uso como alternativa al bastón. Nivel de evidencia: consenso de expertos. No hay ensayos disponibles.

• Electroterapia/estimulación eléctrica neuromuscular: Recomendación: inapropiada. Motivo: una RS y un metaanálisis mostraron datos de eficacia contradictorios y concluyeron que se necesitaban estudios adicionales para justificar su uso. Nivel de evidencia: RS y metaanálisis de ECAs. Calidad de la evidencia: regular.

• Ejercicio (en tierra): Recomendación: apropiado. Motivo: cuatro metaanálisis hallaron pequeños pero significativos beneficios a corto plazo para el dolor y la función en la OA de rodilla. Las intervenciones incluyeron combinación de elementos, entrenamiento de fuerza, ejercicio de movimiento activo y actividad aeróbica. Nivel de evidencia: RS y metaanálisis de ECAs. Calidad de la evidencia: buena.

• Ejercicio (en el agua): Recomendación: apropiado. Motivo: una RS halló beneficios moderados a corto plazo para la función y la calidad de vida, pero solo beneficios menores para el dolor. Nivel de evidencia: RS y metaanálisis de ECAs y ensayos cuasi aleatorios. Calidad de la evidencia: buena. 

• Entrenamiento de fuerza: Recomendación: apropiado. Motivo: un metaanálisis y una RS mostraron un efecto moderado para reducir el dolor y mejorar la función en comparación con  controles. Nivel de evidencia: RS y metaanálisis de ECAs. Calidad de la evidencia: buena. 

• Auto manejo y educación: Recomendación: apropiados. Motivo: Dos metaanálisis hallaron beneficios moderados de los programas de autocuidado para los trastornos musculoesqueléticos crónicos en las medidas de dolor y discapacidad. ECAs recientes también mostraron beneficios significativos. Nivel de evidencia: RS y metaanálisis de ECAs. Calidad de la evidencia: buena.

• Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (ENET): Recomendación: incierta: OA de rodilla; inapropiada: OA de múltiples articulaciones. Motivo: una RS no halló resultados concluyentes con respecto al efecto de la ENET para el alivio del dolor. Nivel de evidencia: RS de ECAs o ensayos cuasi aleatorizados. Calidad de la evidencia: buena.

• Control de peso: Recomendación: apropiado. Motivo: una RS y un metaanálisis hallaron reducción del dolor y la discapacidad física en pacientes con OA de rodilla y sobrepeso después de un régimen moderado de reducción de peso. Nivel de evidencia global: RS y metaanálisis de ECAs. Calidad de la evidencia general: buena. 

• Ultrasonido: Recomendación: incierta: OA de rodilla; inapropiada: OA de múltiples articulaciones. Motivo: dos RS sugirieron un posible efecto beneficioso del ultrasonido para la OA de rodilla; sin embargo, la calidad de la evidencia analizada fue baja. Nivel de evidencia: RS y metaanálisis de ECAs. Calidad de la evidencia: buena. 

> Intervenciones farmacológicas

• Paracetamol: Recomendación: apropiado: individuos sin comorbilidades relevantes; incierto: individuos con comorbilidades relevantes. Motivo: una RS y un metaanálisis hallaron un bajo nivel de efecto del paracetamol para el dolor por OA, lo que sugiere su poca utilidad como analgésico a corto plazo.

También se indicó un mayor riesgo de eventos adversos asociados, como efectos gastrointestinales e insuficiencia multiorgánica. Por lo tanto, se recomendó una dosis conservadora y una duración del tratamiento de acuerdo con los límites de prescripción aprobados. Nivel de evidencia: RS y metaanálisis de ECAs. Calidad de la evidencia: buena.

• Insaponificables de aguacate y soja (IAS): Recomendación: incierta. Motivo: una RS y un metaanálisis comparando IAS con placebo oral en pacientes con OA de rodilla y cadera mostraron un pequeño beneficio para el dolor a favor de los IAS. Nivel de evidencia: RS y metaanálisis de ECAs. Calidad de la evidencia: buena.

• Capsaicina: Recomendación: apropiada: OA de rodilla sin comorbilidades; incierta: OA multiarticular e individuos con comorbilidades relevantes. Motivo: una revisión concluyó que la capsaicina tópica era superior al placebo para la reducción del dolor, pero con un aumento de  los eventos adversos locales. Nivel de evidencia: RS de ECAs. Calidad de la evidencia: buena. 

• Corticosteroides (inyección intraarticular): Recomendación: apropiados. Motivo: dos RS recientes mostraron efectos clínicamente significativos a corto plazo para disminuir el dolor y mayores que los del ácido hialurónico intraarticular. Se concluyó que para una mayor duración del alivio del dolor se deben considerar otras opciones de tratamiento. Nivel de evidencia: RS y metaanálisis de ECAs. Calidad de la evidencia: buena.

• Condroitina: Para aliviar los síntomas: recomendación incierta; para modificar enfermedad: recomendación inapropiada. Motivo: cuatro RSs examinaron su eficacia en la OA de rodilla. Los resultados difirieron en el alivio de los síntomas, y también fueron mixtos con respecto a la modificación de la enfermedad, con solo algunos estudios mostrando una disminución estadísticamente significativa del estrechamiento del espacio articular a los 2 años. Nivel de evidencia: RS y metaanálisis de ECAs. Calidad de la evidencia: buena. 

• Diacereína: Recomendación: incierta. Motivo: una RS y un metaanálisis hallaron un beneficio pequeño pero significativo a corto plazo de la diacereína para el dolor, pero también un riesgo mayor de diarrea. Se sugirió que la diacereína puede ser una alternativa más segura a los AINEs, aunque se necesitan más estudios para confirmar su eficacia y descartar sesgos de publicación. Nivel de evidencia: RS y metaanálisis de ECAs. Calidad de la evidencia: buena.

• Duloxetina: Recomendación: apropiada: individuos sin comorbilidades e individuos con OA articular múltiple y comorbilidades relevantes; incierta: OA de rodilla con comorbilidades relevantes. Motivo: una RS y un ECA hallaron que la duloxetina es eficaz y tolerable para el dolor crónico asociado con OA.

Los eventos adversos más comúnmente reportados incluyeron náuseas, sequedad de boca, somnolencia, fatiga, constipación, disminución del apetito e hiperhidrosis. Si bien la duloxetina se consideró apropiada para la mayoría de los subfenotipos clínicos, los eventos adversos asociados y la disponibilidad de terapias más dirigidas predicaron una idoneidad incierta para personas con OA de rodilla y comorbilidades. Nivel de evidencia: RS y metaanálisis de ECAs. Calidad de la evidencia: regular. 

• Glucosamina: Para aliviar los síntomas: recomendación incierta; para modificar enfermedad: recomendación inapropiada. Motivo: dos RSs hallaron resultados mixtos para su eficacia en el alivio del dolor y la función física. El metaanálisis más reciente mostró un resultado nulo para el alivio del dolor. Con respecto a la modificación de la enfermedad, no se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre glucosamina y placebo. Nivel de evidencia: RS y metaanálisis de ECAs. Calidad de la evidencia: buena.

• Ácido hialurónico (inyección intraarticular): Recomendación: incierta: OA de rodilla; inapropiada: OA de múltiples articulaciones. Motivo: una RS reciente mostró una eficacia pequeña pero significativa para el dolor de rodilla por OA. Otra revisión encontró beneficios moderados para el dolor y la función física, aunque los análisis de sensibilidad que incluyeron ensayos más grandes hallaron sólo un tamaño de efecto pequeño para el dolor. Nivel de evidencia: RS y metaanálisis de ECAs. Calidad de la evidencia: buena.

• AINEs (AINEs orales no selectivos): Recomendación: apropiada para individuos sin comorbilidades; incierta para individuos con comorbilidad moderada; inapropiada para individuos con alto riesgo de comorbilidad.

No se recomienda la prescripción conjunta de inhibidores de la bomba de protones (IBP) con AINEs orales no selectivos si no hay riesgo de comorbilidad.

Motivo: una revisión de efectividad comparativa indicó que los AINEs se asocian con un mayor riesgo de daños gastrointestinales, cardiovasculares y renales graves comparados con placebo. Sin embargo, la seguridad cardiovascular del naproxeno pareció superior a la de cualquier AINE selectivo de COX-2. El diclofenac se asoció con la tasa más alta de alteraciones hepáticas de laboratorio. Nivel de evidencia: RS y metaanálisis de ECAs. Calidad de la evidencia: buena.

• AINEs (inhibidores de COX-2 orales): Recomendación: apropiada para individuos sin comorbilidades e individuos con OA de múltiples articulaciones con riesgo de comorbilidad moderado; incierta para OA de rodilla con riesgo de comorbilidad moderado; inapropiada para individuos con alto riesgo de comorbilidad.

No se recomienda la prescripción conjunta de IBP con AINEs COX-2 selectivos orales si no hay riesgo de comorbilidad.

Motivo: una revisión comparativa halló que en comparación con los AINEs no selectivos, los inhibidores selectivos de COX-2 fueron mejor o igualmente tolerados, aunque la tasa de efectos adversos graves fue similar. Celecoxib se asoció con un menor riesgo de complicaciones ulcerosas pero con un mayor riesgo de alteraciones cardiovasculares en comparación con los AINE no selectivos. Nivel de evidencia: RS y metaanálisis de ECAs. Calidad de la evidencia: buena.

• AINEs (tópicos): Recomendación: apropiada para OA de rodilla; incierta para AO múltiple. Motivo: una revisión de efectividad comparativa halló una eficacia comparable de los AINE tópicos y orales para la OA de rodilla. Los AINEs tópicos se asociaron con un menor riesgo de eventos adversos gastrointestinales pero con mayor riesgo de eventos dermatológicos. Nivel de evidencia: RS y metaanálisis de ECAs. Calidad de la evidencia: buena.

• Opioides (transdérmicos): Recomendación: incierta. Motivo: una RS y un metaanálisis que examinaron la eficacia de los opioides para la OA de rodilla y cadera encontraron efectos pequeños para el dolor y la función para el fentanilo transdérmico con alta tasa de eventos adversos. Se concluyó que los opioides ofrecían una utilidad limitada a largo plazo. Nivel de evidencia: RS y metaanálisis de ECAs. Calidad de la evidencia: buena.

• Opioides (orales): Recomendación: incierta. Motivo: una RS halló un efecto moderado de la codeína, un efecto pequeño a moderado de la oxicodona, y un efecto pequeño de la morfina en el manejo del dolor de pacientes con OA de rodilla o cadera. Otra revisión también halló un pequeño beneficio del tramadol sobre el placebo. Sin embargo, hubo más probabilidades de suspender el tratamiento por los eventos adversos. Nivel de evidencia: RS y metaanálisis de ECAs. Calidad de la evidencia: buena.

• Risedronato: Recomendación: no apropiado. Motivo: una RS halló que dosis altas de risedronato (15 mg/d) no mejoraron los signos o síntomas de OA, pero redujeron el marcador de degradación del cartílago (CTX-II) con atenuación de la progresión radiológica de la OA. Se concluyó que se requieren más ECAs para evaluar su eficacia. Nivel de evidencia: RS y metaanálisis de ECAs. Calidad de la evidencia: mala.

• Rosa mosqueta: Recomendación: incierta. Motivo: una RS y un metaanálisis de tres ensayos pequeños encontraron un efecto positivo del polvo de rosa mosqueta para el dolor en comparación con placebo, pero hace falta más evidencia. Nivel de evidencia: RS y metaanálisis de ECAs. Calidad de la evidencia: buena.

Estas guías de OARSI 2013 para el tratamiento de la OA de rodilla representan una actualización de las publicaciones anteriores de 2010 y 2008. Su propósito es difundir un marco para el tratamiento de la OA de rodilla para profesionales, pacientes, y organismos reguladores. Su objetivo es identificar las mejores prácticas de tratamiento para que sean utilizadas en base al juicio clínico.

Por lo tanto, se excluye el análisis de costo efectividad, evaluando los tratamientos en base únicamente a sus perfiles de seguridad y eficacia. La guía se centra principalmente en el tratamiento no quirúrgico de la OA de rodilla, pero recomienda la derivación para posible intervención quirúrgica cuando las opciones más conservadoras se han agotado.

Si bien muchas de estas recomendaciones concuerdan con las publicadas en otras guías, algunas difieren en varios aspectos. Para el tratamiento no farmacéutico, las recomendaciones fueron muy similares, como la implementación de programas de ejercicio o de pérdida de peso. En esta guía, las modalidades de ejercicio se dividieron en tres grupos para proporcionar una mayor especificidad en la evaluación de los distintos beneficios y riesgos.

Con respecto al tratamiento farmacéutico, coinciden al recomendar tanto paracetamol como corticoides intraarticulares según corresponda, evaluando los posibles beneficios para compensar los riesgos asociados. Con respecto a la glucosamina y condroitina, proporciona una mayor especificidad para evaluar estos tratamientos por separado.

Brinda una recomendación "incierta" para el tratamiento intraarticular con ácido hialurónico para personas con OA solo de rodilla. Los AINEs orales se recomiendan según los subfenotipos clínicos. Finalmente, esta guía considera apropiado el uso de capsaicina y duloxetina en pacientes sin comorbilidades relevantes.

La principal limitación de esta guía es el alcance de los tratamientos elegidos; no se consideraron la vitamina E, la calcitonina, el plasma rico en plaquetas y las inyecciones de factor de crecimiento. La terapia manual tampoco se incluyó debido a evidencia insuficiente.

Varios de los tratamientos se dividieron en subcategorías para evaluar mejor su forma de aplicación, mecanismo de acción u otros factores, a fin de proporcionar recomendaciones más específicas y procesables.