Las infecciones del tracto urinario (ITU) son las infecciones humanas más comunes. Pero el urocultivo, la piedra angular para el diagnóstico de laboratorio de ITU, es imperfecto. Tiene una frecuencia elevada d resultados falsos, tanto positivos como negativos.

El cultivo de orina toma 2 a 3 días para dar el resultado y, a menudo, los antibióticos se indican en forma empírica, a la espera de las lecturas finales de cultivo. Por otra parte, la bacteriuria asintomáticaꟷla presencia de bacterias en la orina en ausencia de síntomas de ITUꟷgeneralmente no amerite tratamiento.

La orientación actual basada en un consenso recomienda hacer análisis de orina apropiados e interpretar los resultados ante la posibilidad de una ITU. La guía (Claeys et al), describe los enfoques para reducir en laboratorio de antibióticos innecesarios so y el diagnóstico erróneo de ITU, y está organizado de acuerdo con el procedimiento para el urocuultivoꟷordenar, procesar y reportar.

Los autores desarrollaron una guía basada en el enfoque Delphi modificado para determinar las mejores prácticas para los diagnósticos relacionados con el urocultivo. Los principios más importantes de la guía evitan las pruebas y el tratamiento de la bacteriuria asintomática, y evitan también el uso de fluoroquinolonas para el tratamiento de primera línea de la cistitis aguda. Estos principios están corroborados por otras guías importantes.

La guía se relaciona con la interpretación diagnóstica del urocultivo en pacientes ambulatorios y hospitalizados, y aborda específicamente los entornos de la práctica de atención a largo plazo, hospitalarios, ambulatorios y del departamento de emergencias.

Esta revisión está dirigida a médicos que diagnostican y tratan ITU, y para aquellos que realizan o informan estudios de orina.

La guía incluye 18 declaraciones generales escritas por un panel de expertos elegidos de diversas regiones geográficas.

El panel incluyó a 15 personas con especialización en epidemiología de la salud y mejora de la calidad, informática médica y apoyo a la toma de decisiones, enfermedades infecciosas, microbiología clínica, administración antimicrobiana y urología, y con experiencia en el manejo de ITU, estudios diagnósticos, microbiología clínica y prevención de las infecciones.

Trece de los 15 panelistas eran médicos y 10 de ellos infectólogos. En el panel no participaron patólogos clínicos capacitados y certificados por la junta en la práctica general de la medicina de laboratorio.

Se utilizó el enfoque Delphi modificado usando el Método de Idoneidad RAND/UCLA para determinar las mejores prácticas en el diagnóstico relacionado con el urocultivo.

El panel de expertos clasificó sus recomendaciones en una escala Likert, y posteriormente se reunió para discutir más a fondo los puntos de desacuerdo. Luego de una segunda revisión se elaboró el conjunto final de declaraciones de orientación.

Las principales recomendaciones se centran en optimizar el diagnóstico basado en los resultados del análisis de la orina y el urocultivo, y la administración de antibióticos. Las recomendaciones se clasifican en términos generales en solicitud, procesamiento e información de los urocultivos, junto con la práctica apropiada o inapropiada asociada.

> Solicitud del urocultivo

La práctica apropiada para solicitar un urocultivo incluye la documentación de los signos o síntomas de ITU para obtener un urocultivo, con el fin de reemplazar las órdenes de urocultivo independientes con un protocolo de “cultivo de reflejo” (es decir, cuando el análisis de orina y el urocultivo se solicitan juntos, el cultivo es realizado solo si se cumplen los criterios del análisis de orina) basado en los resultados del análisis de orina, y cancelar automáticamente la repetición del urocultivo dentro de los 5 días de un cultivo positivo, durante el mismo ingreso hospitalario.

> Procesamiento de los urocultivos

La práctica adecuada incluye el uso de una plataforma elevada del recuento de glóbulos blancos en la microscopía de orina, como criterio para cultivo reflejo, cuando un urocultivo es ordenado por un clínico. Por otra parte, antes de procesar los cultivos se debe documentar el método de recolección de la orina (captura limpia en la mitad del chorro, catéter permanente, cateterismo recto de entrada y salida).

La práctica inapropiada incluye la obtención automática de cultivos reflejos basados en los resultados del análisis de orina en los casos en que un urocultivo no fue solicitado específicamente.

> Informe de los urocultivos

La práctica apropiada debe incluir reportes del urocultivo que informen a los médicos que el recuento de más de 100.000 unidades formadoras de colonias (UFC)/ml pueden no representar una infección verdadera en ausencia de síntomas, y recordarles que no traten a pacientes con bacteriuria asintomático o flora mixta.

Por otra parte, el informe del cultivo debe diferenciar entre uropatógenos típicos y contaminantes. La identificación y sensibilidad de las pruebas de aislamiento no deben informarse de forma rutinaria cuando en el cultivo se hallan más de 2 aislados bacterianos únicos.

Por ejemplo, el laboratorio clínico de referencia de los autores proporciona los siguientes comentarios junto con los resultados de los cultivos con crecimiento de ≥3 organismos: microbiota mixta, No hay más estudio. La microbiota mixta puede deberse a la contaminación urinaria con bacterias de la piel en el momento de la recolección o presencia de un catéter urinario de larga duración. Si es necesario hacer un nuevo cultivo, por favor considere la reeducación del paciente en la técnica adecuada para recolectar el chorro medio o hacer la recolección mediante un cateterismo directo.

Una práctica apropiada adicional, denominada notificación en cascada, es que los antibióticos recomendados por la Infectious Diseases Society of America (IDSA) deben informarse preferentemente si un organismo es sensible. Las pruebas de sensibilidad a las fluoroquinolonas deben suspenderse a menos que haya resistencia a los antibióticos orales preferidos.

La práctica inapropiada incluiría la sugerencia de no tratar cuando se recuperan <100.000 UFC/ml de bacterias, y retener la información del cultivo y esperar a que el prescriptor se comunique con el laboratorio de microbiología clínica para dar a conocer los resultados.

El objetivo de la guía actual es diferente del objetivo de las guías de IDSA/ American Society for Microbiology (ASM) en que el enfoque es la mejor implementación de la prueba de orina para el tratamiento óptimo de las ITU. Su objetivo es proporcionar una guía sistematizada para influir en el proceso diagnóstico a gran escala.

La “Guía para la utilización del laboratorio de microbiología de IDSA/ASM 2018 para el diagnóstico de enfermedades infecciosas”  que incluye la guía de urocultivo, no está en desacuerdo con ninguna de las orientaciones ofrecidas por Claeys et al, pero ofrece puntos adicionales.

La guía IDSA/ASM establece que si la orina es transportada a temperatura ambiente, debe ser colocada en tubos conservantes de ácido bórico (“tapa gris”). Una alternativa es refrigerar la orina después de la recolección y durante el transporte, o bien, si no se refrigera, se puede inocular dentro de los 30 minutos de recogida sin conservarla con ácido bórico. La guía IDSA/ASM también establece que el uso de un protocolo de cultivo reflejo basado en la piuria debe ser una política aprobada localmente.

La guía de Claeys et al no aborda consideraciones preanalíticas para prevenir el sobrecrecimiento de bacterias durante el transporte.

El impacto clínico de la guía se puede estratificar en 2 categorías principales: reducción del uso innecesario de antibióticos y la evitación de costos a través de la disminución de la solicitud de urocultivos y de la terapia inapropiada.

> Reducción del uso excesivo de antibióticos

La exposición a los antibióticos es un fuerte factor de riesgo para las ITU resistentes a los antibióticos y otras infecciones. El uso de antibióticos se asocia con mayor resistencia a nivel de la población. También se asocia con mayor riesgo de colitis por Clostridioides difficile y candidiasis vulvovaginal, por disrupción del microbioma saludable. Por lo tanto, la reducción del uso innecesario de antibióticos es un aspecto crítico para retrasar y minimizar la aparición de resistencia y reducir la patología colateral.

La guía de Claeys et al proporciona medidas procesables para reducir el uso innecesario de antibióticos durante cada etapa del proceso del urocultivo, es decir, solicitud, procesamiento e informe. Se proporcionan recomendaciones de medidas para evitar la detección y tratamiento innecesarios de bacteriuria asintomática. En un estudio, casi el 70% de los pacientes con bacteriuria asintomática fueron tratados con antibióticos, a pesar de la falta de beneficio y la discordancia con las guías existentes.

La recomendación actual es que al médico solicitante de un urocultivo se le pida que documente los signos y síntomas de la infección. La asignación de un complejo de síntomas a un cultivo está diseñada para reducir las pruebas en ausencia de síntomas de ITU y, por lo tanto, para posteriormente reducir el tratamiento innecesario de la bacteriuria asintomática.

Otra pauta adicional diseñada para limitar el tratamiento de la bacteriuria asintomática es la recomendación de que los informes del cultivo recuerden o “impulsen” a los médicos a no tratar la bacteriuria asintomática y que, incluso, los recuentos elevados de colonias (>100.000 UFC/ml) pueden no representar una infección verdadera en ausencia de signos y síntomas.

Por otra parte, la guía proporciona una estrategia para disminuir el tiempo y los recursos necesarios para lograr un resultado final de laboratorio mediante la detección con análisis de orina antes del cultivo. Un urocultivo generalmente toma ≥2 días para devolver un resultado con la interpretación de la prueba de sensibilidad de los antibióticos. Sin embargo, si un protocolo de cultivo reflejo se emplea como recomienda la guía, el tiempo para el resultado final suele reducirse significativamente, y se obviaría el cultivo. Esta práctica podría conducir a una reducción del uso innecesario de antibióticos.

> Reducción de costos

Se estima que alrededor del 27% de las hospitalizaciones están asociadas con un urocultivo. A este porcentaje deben sumarse los urocultivos solicitados en otros entornos de atención (emergencia, ambulatorios y a largo plazo). Esto subraya la oportunidad de evitar costos asociado con un protocolo de cultivo reflejo. El ahorro del costo adicional estaría asociado a la reducción del tratamiento de la bacteriuria asintomática.

El principio principal de no tratar la bacteriuria asintomática descrito en la guía de Claeys et al está acordada por otras sociedades importantes. IDSA, American Society of Urology (AUA) y la European Association of Urology (EAU) están de acuerdo en que la bacteriuria asintomática generalmente no debe ser tratada fuera del contexto del embarazo o antes de un subconjunto de intervenciones urológicas.

La guía también está corroborada por la campaña de educación para la salud Choosing Wisely y del American Board of Internal Medicine, que recomienda no hacer urocultivos en ausencia de síntomas y no tratar la bacteriuria asintomática. La guía IDSA/ASM recomienda que a nivel local se establezca una política de cultivo reflejo.

Las pautas existentes varían en cuanto al límite para el crecimiento de uropatógenos en el cultivo estándar. Por ejemplo, los CDC (Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU.) requieren al menos 100.000 UFC/ml para cumplir sus criterios para el diagnóstico de ITU. Por el contrario, las pautas de IDSA/ASM tienen un umbral más flexible e incluyen un crecimiento <100.000 UFC/m.

> Fluoroquinolonas

Similar a la guía de Claeys et al,  las pautas de IDSA, AUA y EAU enfatizan que las fluoroquinolonas deben evitarse en pacientes con cistitis no complicada. Por ejemplo, la guía de la European Society for Microbiology and Infectious Diseases  destaca que las fluoroquinolonas son altamente eficaces pero tienen la propensión a efectos secundarios importantes y deben reservarse para usos distintos de la cistitis aguda, y ser consideradas una alternativa y no un régimen de primera línea.

Las pautas de la EAU establecen que las fluoroquinolonas no deben usarse para tratar la cistitis no complicada,  y las guías de la AUA recomiendan tener en cuenta que los efectos adversos graves asociados con las fluoroquinolonas que incluyen tendinitis, ruptura del tendón, prolongación del intervalo QT e infección por C. difficile, que generalmente superan los beneficios en la ITU no complicada. Se destaca que las recomendaciones de IDSA, AUA y EAU no aplican necesariamente a los pacientes con ITU complicada (por ej., anatomía aberrante, cuerpo extraño) o inmunocompromiso.

La mayoría de las declaraciones en la guía de Claeys et al son buenas prácticas generalmente aceptadas. Sin embargo, la guía también agrega peso a la práctica cada vez más común de utilizar un enfoque de cultivo reflejo para impedir el cultivo de muestras de orina en las que no hay inflamación (es decir, no hay glóbulos blancos). La guía quita énfasis al corte tradicional de 100.000 UFC/ml como criterio diagnóstico de ITU, lo cual es consistente con el énfasis anterior de IDSA de este corte.  

El corte de 100.000 UFC/mL fue desarrollado en base a una población con pielonefritis y desde entonces ha demostrado ser inadecuado. La guía actual vuelve a enfatizar los principios generalmente aceptados, es decir, que incluso los cultivos con crecimiento de más de 100.000 UFC/mL no requieren tratamiento en pacientes sin síntomas, y que la ITU puede estar asociada con el crecimiento de <100.000 UFC/mL de uropatógenos.

El marco provisto para la administración de fluoroquinolonas puede reducir la prescripción de esta clase de fármacos. En 2016, la FDA (Administración de Drogas y Alimentos) de EE. UU. agregó un recuadro de advertencia a las fluoroquinolonas debido a su asociación con tendinitis y ruptura tendinosa. Sin embargo, hay evidencia de que el recuadro de advertencia haya tenido poco efecto en los patrones de prescripción de fluoroquinolonas para la ITU no complicada, y poco efecto sobre las elevadas tasas de resistencia a las fluoroquinolonas.

Los autores creen que uno de los mayores impactos de la guía actual podría estar en revertir estas tendencias en la práctica diaria, alentando a los laboratorios a que eviten informar rutinariamente a las fluoroquinolonas como antibióticos de primera línea para la ITU.

La guía de Claeys et al no se aplica a una serie de escenarios clínicos. Quedan excluidos los niños y las embarazadas. Se excluyeron específicamente los receptores de trasplante renal y los pacientes gravemente inmunocomprometidos. Sin embargo, la detección y el tratamiento de la bacteriuria asintomática están indicados en el embarazo, ya que el beneficio del tratamiento puede superar los riesgos.

> Consideraciones para los pacientes con afecciones urológicas

La detección y tratamiento de la bacteriuria asintomática está indicada antes de procedimientos quirúrgicos urológicos que involucran la manipulación del tracto urinario superior o que causa traumatismos en la mucosa, mientras que los beneficios del tratamiento pueden superar los riesgos.

Para los pacientes portadores de un catéter urinario o que requieren cateterismo intermitente, así como para los pacientes con disfunción neurogénica del tracto urinario inferior o interposición intestinal en el tracto urinario (por ej., conducto ileal, neovejiga), la utilidad del enfoque de cultivo reflejo no se ha establecido empíricamente. Por otra parte, la guía de la IDSA para la ITU asociada al catéter establece que no debe usarse la piuria para diferenciar entre ITU asociada a catéter y bacteriuria asintomática.

Los síntomas de ITU en estos pacientes pueden ser sutiles y variables y pueden incluir aumento de la espasticidad, disreflexia autonómica y sensación de malestar. Los síntomas deben ser considerados en el contexto del examen físico y los estudios de orina, especialmente porque la orina de estos pacientes suele estar colonizada crónicamente por bacterias.

> Otros pacientes bajo atención urológica

Los urocultivos perfiles completos, con la sensibilidad a los antimicrobianos pueden ser necesarios en pacientes urológicos, independientemente de los resultados del análisis de orina. Tales circunstancias puede incluir los contextos pre o post procedimientos urológicos, así como casos sospechosos de prostatitis, epididimorquitis, fístulas o ITU recurrente.

La conveniencia clínica de realizar cultivos para pacientes de urología debe quedar a discreción del urólogo tratante y los cultivos independientes no deben revertirse a cultivo reflejos en pacientes urológicos sin discusión previa con el equipo de urología. Del mismo modo, un cultivo dentro de los 5 días de otro cultivo no debe cancelarse en un paciente urológico antes de una discusión con el equipo que solicita el cultivo . Dicho cultivo puede ser necesario en el contexto de síntomas refractarios, para evaluar la posibilidad de infección recurrente o contaminación continua.

En pacientes urológicos, la identificación de especie y las pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos de todos los aislados cultivados en la orina puede ser necesario antes de los procedimientos endourológicos, incluso en casos de más de 2 organismos, ya que las interacciones polimicrobianas pueden jugar un papel en la infección urológica, por lo que esto debe dejarse a criterio del equipo de urología.

En casos selectos de ITU, es adecuado el uso de fluoroquinolonas. Por ejemplo, la guía de la EAU establece que las fluoroquinolonas son un régimen oral eficaz para la pielonefritis no complicada. Por otra parte, las fluoroquinolonas a menudo exhiben una excelente penetración en la próstata y, por ende, se asocian con un beneficio significativo, particularmente si hay sospecha de prostatitis, o en pacientes con ITU febril o recurrente con compromiso prostático. Por lo tanto, en tales casos se debe informar la sensibilidad a las fluoroquinolonas.

> Otras consideraciones

En la práctica diaria se debe lograr un equilibrio entre el proceso diagnóstico y la practicidad clínica. Por ejemplo, la guía coloca demandas de solicitudes adicionales del médico, y debe haber un método para designar rápidamente una excepción al laboratorio que procesa las muestras. Una serie de ”detenciones forzosas” para cuando el médico está haciendo las órdenes puede conducir a una atención inapropiada si dichas detenciones forzosas no son aplicables, como en las circunstancias excepcionales discutidas anteriormente.

En la sepsis urinaria temprana, un subgrupo de pacientes puede no ser capaz de describir los síntomas, pero los cambios en el comportamiento o el estado mental pueden ser presenciados o informados. Incluso en ausencia de un catéter, la realización de un urocultivo con prueba de sensibilidad antimicrobiana debe basarse en el criterio clínico. En algunos pacientes con catéteres, la ITU puede presentarse con fiebre sin shock séptico, particularmente en aquellos incapaces de comunicarse, y por lo tanto el urocultivo debe ser procesado a discreción del clínico

Solicitante. Recientemente, se ha demostrado que el aprendizaje automático (N. de la T: aprendizaje de máquina) mejora la administración de antimicrobianos. Específicamente, el uso de las recomendaciones de antibióticos generadas por aprendizaje automático se asoció con la minimización de la resistencia a los antimicrobianos. A medida que estos modelos maduran y se someten a una validación adicional, su integración dentro la administración antimicrobiana y diagnóstica está lista para conducir a una reducción mayor en el uso excesivo de antibióticos, la resistencia a los antimicrobianos y la carga financiera para los pacientes y los sistemas de salud.

Traducción, resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti