Objetivo

Probar y comparar la eficacia del hipurato de metenamina para la prevención de infecciones recurrentes del tracto urinario con la profilaxis estándar actual de antibióticos en dosis bajas diarias.

Diseño

Ensayo multicéntrico, abierto, aleatorizado, de no inferioridad.

Locación en ocho centros en el Reino Unido, reclutando desde junio de 2016 hasta junio de 2018.

Participantes

Mujeres ≥18 años con infecciones urinarias recurrentes que requerían tratamiento profiláctico.

Intervenciones

Asignación aleatoria (1:1, utilizando bloques permutados de longitud variable a través de un sistema basado en la web) para recibir profilaxis antibiótica o hipurato de metenamina durante 12 meses. No se ocultó la asignación al tratamiento y se permitió el cruce entre los brazos.

Medida de resultado principal

Diferencia absoluta en la incidencia de infecciones urinarias sintomáticas tratadas con antibióticos durante el tratamiento.

Un grupo de pacientes y participación pública predefinió el margen de no inferioridad como un episodio de infección del tracto urinario por persona al año. Los análisis realizados en una población por intención de tratar modificada incluyeron a todos los participantes observados durante al menos seis meses.

Resultados

Los participantes fueron asignados aleatoriamente a profilaxis antibiótica (n=120) o hipurato de metenamina (n=120). El análisis por intención de tratar modificado comprendió a 205 (85 %) participantes (antibióticos, n = 102 (85 %); hipurato de metenamina, n = 103 (86 %)).

La incidencia de infecciones del tracto urinario tratadas con antibióticos durante el período de tratamiento de 12 meses fue de 0,89 episodios por persona año (intervalo de confianza del 95 %: 0,65 a 1,12) en el grupo de antibióticos y de 1,38 (1,05 a 1,72) en el grupo de hipurato de metenamina, con una diferencia absoluta de 0,49 (intervalo de confianza del 90%: 0,15 a 0,84) que confirma la no inferioridad. 34/142 (24 %) en el grupo de antibióticos y 35/127 (28 %) en el grupo de metenamina informaron reacciones adversas y la mayoría de las reacciones fueron leves.

Qué es lo que ya se sabe sobre este tema

El tratamiento antibiótico diario a dosis bajas a largo plazo es el estándar actual de atención para la profilaxis en mujeres con infección urinaria recurrente y está recomendado por las guías nacionales e internacionales.

A pesar del éxito informado de los antibióticos profilácticos, la resistencia a los antimicrobianos se ha relacionado directamente con el consumo de antibióticos; en consecuencia, se ha destacado la importancia de la investigación de alternativas no antibióticas

Las revisiones sistemáticas han concluido que la opción no antibiótica del hipurato de metenamina podría ser eficaz para prevenir las infecciones del tracto urinario, pero señalaron la necesidad de realizar más ensayos aleatorios amplios y bien realizados.

Lo que añade este estudio

El ensayo aleatorizado ALTAR comparó el uso de hipurato de metenamina con antibióticos en dosis bajas en una cohorte predefinida de mujeres con infección urinaria recurrente que acudieron a atención secundaria

Se encontró que la eficacia de ambos tratamientos en el análisis primario y de sensibilidad era comparable, lo que sugiere que el hipurato de metenamina podría ser apropiado para mujeres con antecedentes de infección urinaria recurrente.

El rango de resultados a priori informados confirma la utilidad clínica del hipurato de metenamina como una opción no antibiótica para la prevención de la infección del tracto urinario en este ensayo pragmático, lo que permite generalizar los resultados.

Discusión

Este ensayo ha demostrado que el tratamiento preventivo sin antibióticos para la IU (hipurato de metenamina) no es inferior al estándar recomendado por las guías actuales (antibióticos profilácticos diarios en dosis bajas).

Este ensayo se suma a la base de evidencia para el uso de hipurato de metenamina para el tratamiento profiláctico en mujeres adultas con UTI recurrente. Aunque el grupo de hipurato de metenamina tuvo una tasa 55 % más alta de episodios de ITU que el grupo de antibióticos, la diferencia absoluta fue de solo 0,49 episodios de ITU por año, lo que tiene consecuencias clínicas limitadas.

Comentario

El hipurato de metenamina funciona para prevenir infecciones recurrentes del tracto urinario

El uso de un antiséptico no antibiótico podría retardar la resistencia a los antibióticos.

Una guía de la Asociación Estadounidense de Urología permite 1 año de antibióticos en dosis bajas para suprimir las infecciones recurrentes del tracto urinario (ITU) a pesar de las preocupaciones sobre la contribución a la resistencia a los antibióticos ( J Urol 2019; 202:282 ). El hipurato de metenamina antiséptico urinario no antibiótico (que se hidroliza a formaldehído bactericida en el túbulo distal) podría ser una alternativa útil, pero su eficacia no se ha estudiado adecuadamente.

En un ensayo pragmático de no inferioridad, los investigadores del Reino Unido asignaron al azar a 240 mujeres con IU sintomática recurrente (media, 7 episodios en el último año) para recibir profilaxis antibiótica en dosis bajas diarias (es decir, nitrofurantoína, trimetoprima o cefalexina, a discreción del paciente y el médico) o hipurato de metenamina (100 mg dos veces al día) durante 12 meses.

Los pacientes podían cambiar entre antibióticos o entre estrategias de tratamiento. Se aconsejó a las mujeres que experimentaron síntomas de ITU que buscaran ciclos cortos de antibióticos de sus médicos habituales.

En un análisis por intención de tratar modificado, ocurrieron más IU sintomáticas tratadas con antibióticos (con o sin confirmación bacteriológica) en el grupo de hipurato de metenamina que en el grupo de antibióticos (1,38 frente a 0,89 por paciente-año), pero el intervalo de confianza alrededor de la diferencia cayó dentro del límite de no inferioridad preespecificado de 1 ITU por persona-año. Se observó una diferencia pequeña similar en los primeros 6 meses después de la finalización del tratamiento.

El hipurato de metenamina parece ser una alternativa razonable sin antibióticos para los pacientes con infecciones urinarias recurrentes.

Se han observado pocos efectos adversos en estudios a corto plazo de hipurato de metenamina, pero su seguridad a largo plazo no se ha evaluado completamente.

El tratamiento profiláctico no antibiótico con hipurato de metenamina podría ser apropiado para mujeres con antecedentes de episodios recurrentes de infecciones del tracto urinario, informadas por las preferencias de las pacientes y las iniciativas de administración de antibióticos, dada la demostración de no inferioridad a la profilaxis antibiótica diaria observada en este ensayo.

Referencia: Alternative to prophylactic antibiotics for the treatment of recurrent urinary tract infections in women: multicentre, open label, randomised, non-inferiority trial. Chris Harding, et al. BMJ 2022;376:e068229