| Antecedentes |
> Prevalencia y epidemiología
La infección del tracto urinario (ITU) es una de las infecciones bacterianas más comunes de la infancia. Entre los lactantes febriles, los niños enfermos en la práctica general y los niños mayores con síntomas urinarios, el 6%-8% tendrá una infección urinaria.1,2
La prevalencia varía con la edad, alcanzando su punto máximo en lactantes pequeños, niños y adolescentes mayores. La ITU es más común en mujeres y en lactantes varones no circuncidados,1 comprensible dada la concentración de flora bacteriana cutánea debajo del pañal en la infancia, la distancia uretral femenina más corta y el área de superficie del prepucio en los varones no circuncidados.
Durante los primeros años, el entrenamiento para ir al baño puede conducir a retención volitiva y estasis vesical, promoviendo las infecciones urinarias.3 La prevalencia aumenta nuevamente en mujeres adolescentes cuando la actividad sexual altera las bacterias cerca del orificio uretral.1
Las condiciones que deterioran el flujo urinario aumentan la susceptibilidad a la infección urinaria. El vaciado elimina las bacterias fuera del sistema urinario.3 La alteración del flujo urinario conduce a estasis urinaria, dando a las bacterias un mayor reservorio y más tiempo para establecer la infección.
Las causas de micción alterada pueden ser estructurales (anomalías urogenitales) o funcionales (vejiga neurogénica, constipación y retención conductual). La alteración de la función inmune puede aumentar el riesgo de causas virales y fúngicas infrecuentes de ITU.
Más del 30% de los niños con infección urinaria tendrán ITU recurrente.4 Los factores de riesgo comunes para la recurrencia incluyen reflujo vesicoureteral (RVU) y disfunción vesical-intestinal.4 Los niños mayores no continentes (ej., con retraso del desarrollo) también tienen más infecciones urinarias recurrentes.
Siendo una infección tan común, la ITU contribuye a una carga económica significativa para el sistema de salud. El uso de un manejo basado en evidencia tiene el potencial para un importante ahorro de costos.5
> Etiología
La mayoría de las infecciones urinarias pediátricas son causadas por bacterias coliformes Gram negativas que surgen de la flora fecal que coloniza el perineo, que ingresa y asciende por el tracto urinario.3 Escherichia coli (E.coli) es el uropatógeno más común, responsable de aproximadamente el 80% de las ITUs pediátricas.6
Las cepas de E. coli uropatógenas poseen propiedades específicas, tales como fimbrias para unirse a la superficie de la célula uroepitelial, que le permiten superar las defensas del huésped.3 Otros uropatógenos comunes incluyen especies de Klebsiella, Proteus, Enterobacter y Enterococcus.6,7
> ITU del tracto superior versus inferior
La ITU puede clasificarse anatómicamente en infección del tracto superior e inferior.8 La ITU superior implica infección e inflamación en los riñones (pielonefritis) y uréteres. Esto generalmente conduce a dolor abdominal y lumbar, con características sistémicas como fiebre, anorexia, vómitos,
letargo y malestar general. La ITU inferior implica infección en vejiga (cistitis) y uretra, con síntomas localizados como dolor abdominal inferior o suprapúbico, disuria, frecuencia miccional y urgencia urinaria. Los niños mayores puede presentar signos y síntomas que sugieren el sitio de infección. En pacientes más jóvenes estos signos clásicos a menudo están ausentes, y la diferenciación entre ITU superior e inferior es menos obvia.
> Morbilidad
La ITU aguda abarca todo el espectro de gravedad desde disuria leve en un niño por otro lado sano a sepsis potencialmente mortal.
Mientras las infecciones graves son menos comunes, pueden ocurrir particularmente en neonatos.9 Desde la inmunización de rutina para Haemophilus influenzae tipo B y Streptococcus pneumoniae, la infección urinaria se ha convertido en una causa más común de infección bacteriana oculta y grave en lactantes.8
La morbilidad a corto plazo puede surgir de una infección dentro del sistema renal. Esta incluye características sistémicas como mala ingesta oral y deshidratación, y complicaciones locales poco comunes como la formación de un absceso peri-renal.
La morbilidad a corto plazo también surge de la propagación hematógena de los uropatógenos. La ITU bacteriémica ha sido la mejor estudiada en lactantes, ya que es más probable que esta población tenga hemocultivos recolectados durante las enfermedades febriles. Aproximadamente el 5% de los lactantes < 12 meses con ITU tienen bacteriemia identificada,10 dependiendo del contexto del estudio.
La bacteriemia puede provocar urosepsis. También puede ocurrir meningitis con la diseminación hematógena al líquido cefalorraquídeo (LCR). El riesgo de ITU y meningitis coexistente es del 1% en el período neonatal,11 lo que sugiere un bajo umbral para realizar punción lumbar en este grupo de edad. Más allá del mes, el riesgo es menor.11 Los antibióticos empíricos típicos para ITU tienen poca penetración en el LCR y duración inadecuada para tratar la meningitis bacteriana.
La morbilidad a largo plazo continúa a la lesión y cicatrización renal a partir de la ITU superior. Alrededor del 15% de los niños con una primera ITU que tienen un escaneo de seguimiento tendrán evidencia de cicatrización renal.12 Esta cicatrización sería clínicamente importante si condujo a disfunción renal, hipertensión y enfermedad renal crónica (ERC).
El pensamiento histórico sugirió que estas secuelas eran comunes, lo que llevó a pautar la realización de estudios de imágenes agresivos para identificar a los niños en riesgo de ERC. Datos recientes sugieren que los riesgos son mucho más bajos.
Una revisión sistemática del 2011 de 1576 casos no encontró casos donde la infección urinaria infantil fuera la causa principal de la ERC posterior.13 De otros 366 pacientes locales con ERC en el mismo estudio, 13 (3%) tenían antecedentes de infección urinaria en la infancia pero todos tenían anomalías renales evidentes en la ecografía renal, y la ITU recurrente fue posiblemente la causa de la ERC en solo un caso (0,3%).13 Por lo tanto, en ausencia de anomalías renales estructurales o ITU recurrente, el riesgo de ERC parece mínimo. Continúa el debate sobre la importancia de la cicatrización renal post ITU.
| Diagnóstico |
Las características clínicas de la ITU pediátrica son notablemente inespecíficas, especialmente en niños más pequeños. El diagnóstico puede ser un desafío pero es importante considerarlo, especialmente en lactantes con fiebre sin foco.
> Historia
Los niños preverbales más pequeños no pueden informar síntomas como disuria o dolor abdominal. Los padres a menudo notan signos no específicos, como letargo, irritabilidad, pobre alimentación y vómitos. Estos se superponen con muchas infecciones virales comunes y benignas, así como con infecciones bacterianas graves.
La fiebre a menudo está presente y puede ser la única característica evidente, o el niño puede estar afebril. La orina maloliente o descolorida puede estar oscurecida en niños que usan pañales. Los niños mayores pueden informar síntomas locales como disuria o dolor en flanco.
> Examen
Los niños con ITU pueden parecer en buen o mal estado general. Puede identificarse fiebre, sensibilidad abdominal y deshidratación. Los signos de localización son más probables en niños mayores. Como el diagnóstico clínico no es confiable, se requiere una muestra de orina para una evaluación adicional.
> Recolección de muestra de orina: niños continentes
Los niños continentes pueden proporcionar, previa solicitud, una muestra de chorro medio de orina (CMO) en un envase de recolección estéril. La primera parte de la orina evacuada elimina la flora de la piel del orificio uretral, antes de la recolección de la muestra de CMO. Limpiar con jabón y agua antes de la recolección reduce aún más la contaminación.14
> Recolección de muestra de orina: niños pre-continentes
Los niños pequeños en la sociedad occidental generalmente no logran la continencia urinaria hasta los 2 o 3 años, por lo que se requieren otros métodos de recolección para niños pre-continentes. Los métodos no invasivos implican esperar la evacuación espontánea de orina, y luego la recolección oportunista con un pañal, una bolsa, o una "captura limpia" (al acecho) del flujo de orina.
Estos métodos parecen convenientes y prácticos. Sin embargo, tienen altas tasas de contaminación de hasta 50%-60%,2,15 comprensibles dado su contacto cercano con la piel debajo del área del pañal. Estas muestras pueden ser útiles para la detección con tira reactiva pero no son confiables para cultivo.16
La captura limpia tiene la menor contaminación de todos los métodos no invasivos siendo de alrededor del 25%,17 pero los intentos pueden llevar mucho tiempo o no tener éxito. Los métodos simples de estimulación miccional como la técnica Quick-Wee pueden aumentar la velocidad y el éxito de la captura limpia.18,19
Los métodos invasivos extraen orina directamente de la vejiga por cateterismo uretral o aspiración suprapúbica (ASP) con aguja. Estos métodos son efectivos pero requieren experiencia y equipo para realizarlos y son dolorosos y angustiantes para el niño. La contaminación por catéter y ASP es baja, del 10% y 1% respectivamente,17 por lo que estos métodos son más confiables para cultivo y diagnóstico.
El método óptimo de recolección sigue siendo controvertido (Tabla 1). Cada método tiene ventajas y limitaciones, y las guías tienen diferentes recomendaciones.20 En el Reino Unido, donde los médicos generales brindan atención primaria, las guías recomiendan la recolección al acecho u otros métodos no invasivos si no es posible una captura limpia, y cateterismo o ASP solo si los métodos no invasivos no son posibles o prácticos.16
En los EE. UU., donde los pediatras a menudo brindan atención primaria, las guías recomiendan lo contrario, que aunque se requiere cateterismo o ASP para confirmar la infección urinaria, se pueden utilizar los otros métodos para detección.21
La mayoría de las guías internacionales recomiendan cateterismo o ASP como estándar de oro, incluyendo la captura limpia como un método de recolección aceptable, y específicamente desalientan el uso de bolsas para muestras de cultivo.22–24 Un proceso de dos pasos que usa un cribado inicial con bolsa y confirmación por cateterismo de las muestras positivas puede reducir la tasa de procedimientos invasivos.25
> ¿Quién necesita evaluación para infección urinaria?
El diagnóstico clínico de ITU no es confiable, por lo que muchos niños con fiebre o síntomas de ITU necesitan una muestra de orina para excluir o hacer el diagnóstico. Las muestras de orina deben ser recolectadas antes de comenzar los antibióticos, pero el tratamiento no debe retrasarse en el niño séptico.
Los niños con signos localizados o sospecha de infección urinaria necesitan una muestra de orina para confirmar el diagnóstico.16
Los niños con fiebre sin foco, particularmente neonatos y lactantes, necesitan una muestra de orina para evaluar una potencial ITU. Fuera de la primera infancia y si el niño no se encuentra mal, puede ser razonable esperar 24 horas para la recolección para evaluar si surge un foco alternativo.16
Los niños con un foco alternativo de enfermedad en general no necesitan una muestra de orina.16 Las excepciones son los lactantes sépticos, los niños con afecciones predisponentes (p. ej., anomalías renales), los niños con riesgo de complicaciones (p. ej., monorrenos) y enfermedad febril que no sigue el curso clínico esperado.
> Cribado: tira reactiva y microscopía
Las tiras reactivas de medición de orina son una herramienta rápida y económica de detección. Las tiras reactivas químicas cambian de color en presencia de esterasa leucocitaria (una enzima presente en leucocitos) y nitritos, que pueden surgir de la ITU.26 Los leucocitos generalmente aparecen en la orina en respuesta a la ITU.
Sin embargo, puede ocurrir piuria estéril con otras infecciones. También es menos probable que las especies de Enterococcus, Klebsiella y Pseudomonas produzcan piuria que la E. coli en niños con ITU sintomática.27 La mayoría de los uropatógenos convierten los nitratos dietéticos en nitritos urinarios. Sin embargo, no todos lo hacen, incluidas las especies de Enterococcus y Klebsiella.26 Las tiras reactivas también son menos confiables en bebés pequeños.26
Ni los leucocitos ni los nitritos son completamente sensibles o específicos para la infección del tracto urinario, pero son una prueba de detección útil, particularmente cuando se usan en combinación. Si se piensa que la ITU es improbable, las tiras reactivas tienen un buen valor predictivo negativo para excluir el diagnóstico.28 En presencia de síntomas sugestivos y leucocitos o nitritos, se indica tratamiento empírico mientras se espera el cultivo.16
La microscopía de orina también identifica leucocitos y bacterias, aumentando la detección con tira reactiva.
> Diagnóstico: cultivo
El cultivo de laboratorio es el estándar de oro para el diagnóstico de ITU. La orina es estéril; por lo tanto, la presencia de bacterias en cantidad suficiente, con evidencia concurrente de infección activa, sugiere infección urinaria. La orina se agrega a un medio de crecimiento, a partir del cual se identifican las sensibilidades bacterianas y antibióticas.
El cultivo toma alrededor de 24 horas, pudiendo luego revisarse el diagnóstico presuntivo. Todas las principales guías sobre ITU recomiendan la necesidad de un cultivo para el diagnóstico de ITU.16,21
¿Cuántas bacterias se necesitan para diagnosticar una infección urinaria en niños?
Los umbrales varían entre guías y métodos de recolección.24,29 El umbral comúnmente citado de 100.000 UFC/ml para un solo organismo se basa en un estudio seminal en mujeres adultas realizado por Kass30 en 1956. ¿Este umbral se aplica en niños? Las guías americanas sugieren un umbral de 50.000 UFC/ml con piuria concurrente para muestras por cateterismo y ASP.21
Evidencia más reciente sugiere que un umbral menor de 10.000 UFC/ml aumentaría ligeramente la sensibilidad sin reducir la especificidad diagnóstica.29 Muchas guías sugieren que cualquier crecimiento en una muestra por ASP es anormal,24 ya que la ASP presenta una contaminación insignificante.
La bacteriuria asintomática (BA) es la presencia de bacterias en la orina sin infección activa. La prevalencia de BA se estima en 1,4%–1,9% en la infancia.31,32 El crecimiento bacteriano sin evidencia de infección activa (ej., piuria) no sugiere ITU.
La realidad es que estos umbrales de diagnóstico no son binarios.16 Los recuentos bajos de colonias en el cultivo pueden representar infección temprana, contaminación o BA. La piuria puede ocasionalmente estar ausente en una infección temprana o ante inmunocompromiso. Los resultados del screening y del cultivo siempre deben considerarse en el contexto clínico.
> Contaminación
La contaminación enturbia las aguas cuando se evalúa una ITU. Suponiendo que un solo uropatógeno causa ITU, múltiples organismos sugieren contaminación de la muestra. La flora incidental coloniza la piel perigenital y puede ser arrastrada a la muestra de orina al orinar.
Puede complicarse el diagnóstico si un verdadero uropatógeno está oculto en la mezcla o llevar a resultados erróneos si un solo contaminante domina el cultivo. La contaminación puede minimizarse limpiando la piel perigenital antes de la recolección de muestras14 y evitando tocar dentro del frasco de muestra o sostener el frasco contra la piel del niño.
> ¿Qué hay en el horizonte?
Las pruebas actuales para ITU carecen de sensibilidad o especificidad absoluta. Se han propuesto a los biomarcadores urinarios como la IL-6 y la lipocalina asociada a gelatinasa de neutrófilos para diferenciar entre infección activa y BA. También se ha propuesto la PCR en tiempo real para identificar uropatógenos comunes como E. coli.28 Se requiere más investigación para comprender la utilidad clínica de estas pruebas emergentes.
| Manejo inicial |
> General
Los niños con infección urinaria requieren antibióticos específicos y cuidados de apoyo.
La mayoría de los niños con ITU pueden ser manejados en el hogar con líquidos orales y antibióticos. Un pequeño porcentaje requerirá admisión para terapia intravenosa, incluyendo niños muy pequeños o en regular estado general, niños con anomalías significativas del tracto renal y niños que no responden al tratamiento oral.
> Terapia antibiótica
La elección de los antibióticos empíricos debe guiarse por las directrices locales, ya que las sensibilidades antimicrobianas locales varían significativamente (Tabla 2). La idoneidad del agente inicial debe revisarse una vez que los resultados de cultivo estén disponibles.
Los antibióticos orales son efectivos para la abrumadora mayoría de las infecciones urinarias pediátricas. Revisiones Cochrane previas sugieren que los cursos cortos de 2 a 4 días son tan efectivos como los tratamientos más largos de 7 a 14 días para la cistitis no complicada,33 mientras
que la terapia de única dosis es menos efectiva.34 Las guías americanas recomiendan duraciones de tratamiento de 7 a 14 días tanto para cistitis como para pielonefritis,21 las guías canadienses recomiendan 7-10 días,35 mientras que las guías del Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE) sugieren 7-10 días para pielonefritis y un curso más corto de 3 días para niños > 3 meses con cistitis.16 Las guías españolas reflejan las recomendaciones NICE aunque sugieren la terapia de dosis única para niños > 6 años con cistitis no complicada.36
Los niños más pequeños y/o enfermos pueden requerir inicialmente tratamiento intravenoso. Muchas guías y centros recomiendan internación, consideración de evaluación para sepsis y tratamiento antibiótico intravenoso para lactantes < 3 meses.16 Se sugiere intentar rotar a terapia oral después de 48 horas si hay mejoría clínica.
> Resistencia antibiótica
La ITU resistente a antibióticos se está volviendo más común a nivel mundial,6,37 aumentando la morbilidad y duplicando los costos de la asistencia sanitaria.38
El mecanismo habitual es a través de la adquisición de propiedades mejoradas de la enzima beta-lactamasa. Algunos uropatógenos gram negativos pueden inactivar el anillo beta-lactámico de antibióticos como la penicilina y las cefalosporinas de primera generación con enzimas beta-lactamasas inherentes. Sin embargo, algunos han adquirido más propiedades de resistencia a múltiples fármacos a través de la evolución de estas enzimas, incluyendo la capacidad de hidrolizar e inactivar cefalosporinas de espectro extendido y antibióticos como el carbapenem.39
Tales organismos se conocen como organismos con beta lactamasa de espectro extendido (BLEE). El tratamiento antibiótico previo y la hospitalización son factores de riesgo para la portación BLEE, que luego contribuye a portación comunitaria y transmisión de resistencia.
Las tasas de ITUs resistentes son particularmente altas en ambientes de recursos limitados,37 donde la resistencia a los antibióticos orales comunes tales como ampicilina y cotrimoxazol puede ser tan alta como del 97%–100%.40
| Imágenes |
Históricamente, las guías han recomendado un seguimiento agresivo con imágenes para identificar cicatrices renales y complicaciones por ITU. Ahora se sabe que la mayoría de los niños en riesgo de complicaciones tienen anormalidades estructurales identificables en la ecografía o infección urinaria recurrente.
Por lo tanto, muchas guías recientes sugieren menos o ninguna imagen después de una primera ITU sin complicaciones para niños mayores e imágenes menos agresivas después de una ITU recurrente (Tabla 3).24
> Ecografía
La ecografía no es invasiva, es relativamente económica y una investigación de primera línea apropiada cuando está indicado el estudio por imágenes. La ecografía puede detectar anomalías anatómicas e hidronefrosis o hidrouréter que sugieren obstrucción o reflujo vesicoureteral (RVU).
Las guías americanas y canadienses recomiendan la ecografía para todos los niños < 2 años con una primera ITU,21,35 las Guías de la Asociación Europea de Urología recomiendan la ecografía para todos los niños con una primera ITU febril,23 mientras que NICE recomienda la ecografía solo para lactantes < 6 meses con una primera ITU a menos que la infección sea atípica o no responda al tratamiento.16
El enfoque NICE refleja la opinión de que las imágenes de rutina después de la primera infección urinaria no son rentables; sin embargo, las imágenes en niños más pequeños y en otros casos seleccionados son más tendientes a detectar hallazgos de importancia clínica.41 La ecografía no puede excluir todos los casos de RVU, pero debería detectar la mayoría de los grados superiores y casos clínicamente significativos.
> Escaneo con ácido dimercaptosuccínico (DMSA)
El escaneo con DMSA es una exploración de captación de isótopos nucleares. La captación reducida en el riñón puede reflejar disfunción aguda (pielonefritis) o daño a largo plazo (cicatrización), dependiendo del momento de la prueba.9 Raramente se requiere en la etapa aguda, pero puede ayudar a guiar el manejo a largo plazo. El estudio con DMSA puede estar indicado si la ITU es atípica, recurrente o si la ecografía inicial es significativamente anormal.
> Cistouretrografía miccional (CUGM)
La CUGM utiliza fluoroscopia (rayos X en tiempo real) para identificar el curso del contraste insertado por cateterización vesical. Se puede identificar el llenado de la vejiga, el vaciado y el reflujo ureteral. Pese a que la CUGM es el estándar de oro para identificar y cuantificar el RVU, el procedimiento tiene una carga de radiación y es invasivo.
Falta consenso sobre exactamente a quién y cómo estudiar. El costo, la invasividad y la carga de radiación deben equilibrarse contra la probabilidad de identificar una anormalidad que pueda cambiar el manejo del niño. Mientras que la mayoría de los niños con ITU sin complicaciones fuera de la infancia no requieren imágenes, algunos niños corren el riesgo de padecer morbilidad después de una ITU. Por lo tanto, la imagen dirigida y las estrategias de vigilancia para niños con indicaciones seleccionadas siguen siendo apropiadas.
| Casos especiales |
> Reflujo: un estado de flujo
Los enfoques históricos asumieron que el RVU podría conducir a daño renal a largo plazo, y por lo tanto, debía identificarse temprano. Ahora hay una conciencia cada vez mayor de que la enfermedad renal basada en el reflujo es congénita, con una apreciación de hidronefrosis leve y RVU como probables estados fisiológicos normales que resuelven espontáneamente.9,13,21
Dado que es poco probable que el reflujo de grado inferior cause cicatrices clínicamente significativas, y que las cicatrices leves sin otros factores de riesgo es poco probable que causen disfunción renal a largo plazo, la identificación agresiva de todos los RVU es injustificada. Las estrategias de manejo activo aún deben considerarse para el RVU de grado superior.12
> Anomalías anatómicas
Las anomalías anatómicas del sistema renal pueden predisponer a morbilidad por ITU pero actualmente son a menudo (pero no siempre) detectadas en la ecografía prenatal de rutina en entornos desarrollados. Las anomalías significativas justifican un seguimiento apropiado.
> ITU recurrente: profilaxis y prevención
Existen pocas estrategias pragmáticas para reducir el riesgo de ITU recurrente en niños. La circuncisión reduce el riesgo de infección urinaria en varones, pero implica cirugía, con un número necesario a tratar > 100 para prevenir una ITU.42 Hay evidencia insuficiente para apoyar la profilaxis con jugo de arándano o probióticos.43
La profilaxis antibiótica tiene beneficios modestos, aumenta la resistencia a los antibióticos44 y no está indicada después de la primera o segunda ITU en niños por lo demás sanos. Para los niños con RVU, la profilaxis antibiótica reduce la recurrencia de ITU, pero no reduce las cicatrices.46
La higiene simple, como limpiar de adelante hacia atrás en las mujeres, puede evitar introducir bacterias en el orificio uretral. El manejo activo del entrenamiento para ir al baño y de la constipación es importante para prevenir la disfunción funcional de la vejiga-intestino.4,21
| Resumen |
La infección urinaria es una infección bacteriana común en la infancia. El diagnóstico clínico no es confiable y se requiere una muestra de orina para el mismo, pero la recolección no es sencilla en niños pre-continentes. La evaluación mediante tira reactiva de medición de leucocitos y nitritos puede ayudar en el manejo inicial mientras se espera la confirmación del cultivo.
El manejo precoz tiene como objetivo prevenir la morbilidad a corto plazo, como la urosepsis, y a largo plazo, como la cicatrización renal. La evidencia reciente admite imágenes menos agresivas después de una ITU sin complicaciones. La resistencia a los antibióticos es un desafío cada vez mayor.
Las guías internacionales tienen recomendaciones contradictorias con respecto a los métodos de recolección de muestras, duración del tratamiento antibiótico e indicaciones de imagen. Se requiere investigación dirigida para detectar brechas de conocimiento e informar sobre pautas de cuidado costo efectivas para la ITU pediátrica.
Tabla 1. Métodos de recolección de orina para niños pre continentes
| Métodos no invasivos | Métodos invasivos | ||||
| Compresa en el pañal | Bolsa de recolección | Captura limpia (al acecho) | Cateterismo | ASP | |
| Procedimiento | Compresa colocada dentro del pañal. | Bolsa colocada sobre los genitales. | Esperar hasta que el niño evacúe espontáneamente, tomar muestra al acecho. | Catéter insertado en la vejiga a través de la uretra, se extrae una vez que se obtiene la muestra de orina. | Aguja insertada en la vejiga a través de la piel abdominal inferior por encima de la sínfisis pubiana. |
| Ventajas | Conveniente. Útil para screening con tira reactiva | Conveniente. Útil para screening con tira reactiva. | El de menos contaminación de los métodos no invasivos. Los métodos de estimulación miccional pueden aumentar el éxito. | Baja contaminación. Alta tasa de éxito. | Ultra baja contaminación. La ecografía para confirmar el llenado adecuado de la vejiga puede aumentar el éxito. |
| Limitaciones | Alta contaminación. Poco confiable para cultivo. | Alta contaminación. Poco confiable para cultivo. | Moderada contaminación. Puede llevar mucho tiempo. | Invasivo y doloroso. Requiere equipo y pericia. | Invasivo y doloroso. Requiere equipo y pericia. |
| Tasa de contaminación | > 60%2 | ≈50%15,17 | 25%17 | 10%17 | 1%17 |
| Costo por muestra definitiva en un entorno de departamento de emergencia | £ 112,2847 | £ 64,82 por captura limpia estándar o £ 52,25 con 5 min de estimulación miccional47 | £ 49,3947 | £ 51,8447 | |
ASP: Aspiración suprapúbica
Tabla 2. Evidencia reciente, controversias y evidencia emergente
| Evidencia reciente | |
| Recolección con bolsa de orina | Altas tasas de contaminación ≈50%.15,17 Método de recolección menos rentable.47 Útil para detección con tira reactiva pero poco confiable para cultivo. |
| Métodos de estimulación miccional | Mejora la velocidad, el éxito y la rentabilidad de la recolección limpia de orina en niños pre continentes16,18 |
| Profilaxis antibiótica | No recomendada después de la primera o segunda infección urinaria en niños sanos. Efecto modesto en la recurrencia, no reduce las cicatrices y aumenta la resistencia a los antibióticos.44–46 |
| Controversias | |
| ¿Qué recuento de colonias en el cultivo representa una verdadera ITU? | Histórico: 100.000 UFC/mL.30 NICE: no hay una recomendación específica.16 AAP: 50.000 UFC/ml en muestra de catéter/ASP con piuria.21 Propuesto: 10.000 UFC/ml con síntomas/piuria.29 |
| ¿Duración del tratamiento antibiótico? | Un curso corto de antibiótico para la ITU inferior (cistitis) puede ser tan efectivo como cursos más largos.33 NICE: 7-10 días para pielonefritis y 3 días para niños > 3 meses con cistitis.16 AAP: 7–14 días para todas las infecciones urinarias.2 |
| ¿Elección del agente antibiótico? | Debe guiarse por guías y patrones de sensibilidad locales, ya que la susceptibilidad puede variar significativamente entre regiones.21 |
| ¿Puede la ITU sin complicaciones predisponer a riesgo de enfermedad renal crónica? | Los niños con riñones estructuralmente normales parecen no tener un riesgo significativo de morbilidad renal a largo plazo.9,13 |
| Pruebas de imágenes después de una ITU: ¿A quién, qué y cuándo? | Histórico: Imagen agresiva para identificar RVU y cicatrización. NICE: Enfoque basado en la edad y el riesgo.16 AAP: Ecografía para todos los niños < 2 años con ITU febril, CUGM si la ecografía es anormal.21 |
| Evidencia emergente | |
| Resistencia antibiótica | Aumento a nivel mundial, más alta en entornos con recursos limitados.6,37 Aumenta los costos de atención médica.38 |
| Biomarcadores urinarios para diferenciar entre ITU y bacteriuria asintomática | Por ejemplo, IL-6, lipocalina asociada a gelatinasa de neutrófilos: investigación adicional necesaria para establecer la utilidad clínica.28 |
| PCR para identificar presencia de uropatógenos | Puede identificar uropatógenos comunes pero solo agentes específicos, por lo que puede fallar con especies bacterianas infrecuentes. No se puede diferenciar entre contaminación, bacteriuria asintomática e infección.9 |
National Institute for Health and Care Excellence (NICE) UK Clinical Guideline 54: UTI in under 16s: diagnosis and management 2017. American Association of Paediatrics Clinical Practice Guideline: the diagnosis and management of the initial UTI in febrile infants and young children 2–24 months of age 2016.PCR, Reacción en cadena de la polimerasa; ASP, Aspiración suprapúbica; ITU, Infección del tracto urinario; CUGM, Cistouretrografía miccional; RVU, Reflujo vesicoureteral.
Tabla 3. Resumen de las recomendaciones de imágenes de guías internacionales seleccionadas para niños pequeños con ITU
| Pruebas de imágenes recomendadas | |
| Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE), Reino Unido16 | |
| 0-6 meses de edad | |
| Primera ITU no complicada | Ecografía ambulatoria |
| ITU atípica | Ecografía en internación, exploración con DMSA y CUGM ambulatorias |
| ITU recurrente | Ecografía en internación, exploración con DMSA y CUGM ambulatorias |
| 6 meses-3 años de edad | |
| Primera ITU no complicada | No imágenes |
| ITU atípica | Ecografía en internación, exploración con DMSA ambulatoria |
| ITU recurrente | Ecografía en internación, exploración con DMSA ambulatoria |
| > 3 años de edad | |
| Primera ITU no complicada | No imágenes |
| ITU atípica | Ecografía en internación |
| ITU recurrente | Ecografía y exploración con DMSA ambulatorias |
| Academia Americana de Pediatría (AAP)21 | |
| 0-24 meses de edad | |
| Cualquier ITU febril | Ecografía |
| Circunstancias complejas o atípicas | CUGM |
| ITU recurrente | Posterior evaluación |
| Sociedad Canadiense de Pediatría (SCP)35 | |
| Cualquier ITU febril en < 2 años de edad | Ecografía |
| Asociación Europea de Urología/Sociedad Europea de Urología Pediátrica23 | |
| Cualquier ITU febril | Ecografía |
| Sospecha de RVU y/o pielonefritis | CUGM y/o exploración con DMSA |
| Asociación Española de Pediatría36 | |
| ITU que requiere internación, es recurrente o con sospecha de complicaciones | Ecografía en internación |
| Primera ITU en < 6 meses de edad | Ecografía ambulatoria |
| ITU recurrente o atípica | Ecografía ambulatoria y CUGM o ecografía vesical con contraste especialmente en < 6 meses de edad, y exploración con DMSA especialmente si tiene < 3 años |
• ITU no complicada: Responde bien al tratamiento apropiado dentro de las 48 horas.
• ITU atípica: Incluye regular estado general/sepsis, flujo de orina o función renal anormal, uropatógeno no Escherichia coli.
• ITU recurrente: ≥ 3 episodios de cistitis o ≥ 2 episodios de ITU incluyendo al menos un episodio de pielonefritis.
• Ecografía en internación: Durante la infección aguda.
• Ecografía ambulatoria: Dentro de las 6 semanas.
• Exploración con DMSA ambulatoria: 4–6 meses después de la ITU para diferenciar infección aguda de cicatrización.
• Las guías de NICE, SCP y AAP sugieren considerar la CUGM si la ecografía es anormal, por ejemplo, dilatación que sugiere RVU grave, obstrucción y cicatrices.
• DMSA, ácido dimercaptosuccinico; ITU, infección del tracto urinario; CUGM, cistouretrografía miccional; RVU, reflujo vesicoureteral.
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Comentario
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Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol