¿Qué es la medicina del estilo de vida?

Las enfermedades tienen consecuencias importantes en las personas, los sistemas de atención sanitaria y las economías de todo el mundo, lo que las convierte en un reto, y su prevención y manejo es una prioridad mundial. Las enfermedades crónicas son la principal causa de discapacidad y mortalidad, representando el 74% de las muertes a nivel mundial, y su aumento continúa paralelamente al aumento del gasto en salud. Las enfermedades crónicas son responsables del 90% del gasto anual en atención sanitaria.

Las enfermedades crónicas más comunes son la diabetes mellitus (DM) (96%, DM tipo 2 [DM2]), las enfermedades cardiovasculares (ECV) y las enfermedades cerebrovasculares (accidente cerebrovascular [ACV)] y deterioro cognitivo vascular [DCV)]). A nivel mundial, 1 de cada 3 adultos vive con >1 enfermedad crónica.

Entre 1990 y 2019 casi se duplicaron todas las ECV (por ej., enfermedad de las arterias coronarias, enfermedad arterial periférica y cardiopatía reumática), la cardiopatía isquémica comprende la mayor parte de las ECV. También aumentó la tendencia global al aumento de la mortalidad. Paralelamente, el ictus y al deterioro cognitivo vascular [DCV)] emergen como importantes desafíos de salud pública mundial. Los ACV representan >40% de los casos.

La carga global de todas las enfermedades neurológicas equivale a 1 ACV cada 3 segundos.

Esto está en conjunción con un aumento dramático de ACV entre los adultos más jóvenes. Es decir, casi el 40% de los ACV ocurren en trabajadores y población de mediana edad (<65 años). Más importante aún, el 50% de las personas con ACV desarrollan algún deterioro cognitivo y cumplen con las definiciones clínicas y radiográficas de DCV (que representa el 30% de todos los diagnósticos de demencia). La presencia de deterioro cognitivo vascular [DCV)] afecta al menos a 1 dominio cognitivo y comprende todo un espectro de patologías cerebrales vasculares (no solo el ACV) que contribuyen a cualquier deterioro cognitivo, desde deterioro cognitivo leve hasta la demencia. La carga de todas enfermedades crónicas mencionadas anteriormente está en un aumento pronunciado, probablemente debido al estilo de vida actual en la sociedad moderna, o la falta de acceso a la atención en el mundo en desarrollo.

La carga global de enfermedades, específicamente para diabetes mellitus (DM), ECV y enfermedad cerebrovascular (ictus y DCV) se atribuye a factores de riesgo modificables (FRM). Aproximadamente el 90% de los ACV, casi el 70% de las enfermedades cardiovasculares, aproximadamente el 70% de las ECV o DM2 y el casi el 40% de las demencias han sido vinculadas a los FRM compartidos. Estos factores son comunes a todos e incluyen hipertensión, hiperlipidemia, hiperglucemia, consumo de alcohol, tabaquismo, mala alimentación y poca actividad física; siendo la hipertensión arterial el factor más importante de todos (40%-60%). Actualmente, la hipertensión arterial, como FRM y enfermedad crónica independiente afecta a mil millones de personas en todo el mundo ; 1 de cada 3 adultos de mediana edad viven con HTA. Se calcula que mundialmente habrá un aumento de aproximadamente el 60% de casos para 2025. Los riesgos de DM, ECV, ACV y DCV son compartidos a través de los FRM, muchos de los cuales pueden ser manejados a través de un enfoque de Medicina del Estilo de Vida (MEV).

Medicina del Estilo de Vida

Nutrición. La nutrición es un componente fundamental de los hábitos de vida que afectan a la DM, ECV, ACV y DCV. Se estima que la responsable de 1 de cada 5 muertes prematuras en todo el mundo se debe a una dieta subóptima.

Diabetes. Uno de los componentes más esenciales de la terapia de estilo de vida para la DM2 es apoyar a las personas a adoptar una vida sana y una dieta saludable (con restricciones calóricas adecuadas). Como objetivo importante se recomienda una pérdida de peso >10%-15% del peso corporal y la implementación de un enfoque centrado en el peso para el tratamiento de la DM2, con el fin de revertir las anomalías metabólicas subyacentes, mejorar el control glucémico y los factores de riesgo de ECV, y lograr la remisión de la DM2. Esta remisión se define como el retorno de la hemoglobina A1C (HbA1c) a <6,5%, espontáneamente o después de una intervención , con 3 meses sin el consumo de los hipoglucemiantes habituales. En caso de inexactitud o falta de fiabilidad de la A1c, la remisión se puede definir como una glucemia en ayunas <126 mg/dl o una HbA1c estimada <6,5 %, calculada a partir de los valores del monitoreo continuo de la glucosa.

El Diabetes Remission Clinical Trial examinó el efecto de un programa de manejo del peso estructurado e intensivo y lo comparó con el manejo habitual de la DM y la obesidad, que fue aplicado en atención primaria para lograr la remisión de la DM2. Al cabo de 2 años, el 36% de los participantes del grupo de intervención (n=194) permaneció en remisión, experimentó una reducción del 50% del uso de medicamentos para la DM2, y mostró una mayor pérdida de peso con mayores tasas de remisión de la DM2; el 86% de los pacientes con DM2 perdió 15 kg de peso corporal antes de la remisión. El estudio también halló que la proporción de participantes con DM2 que seguían en remisión después de 5 años fue 3 veces más que los del brazo de control y todavía siguen en remisión, con una pérdida de peso promedio a los 5 años de 8,9 kg.

Estilo de vida. La medicina para el tratamiento de la DM enfatiza la incorporación de más nutrientes y fuentes de fibras densas y alimentos como verduras sin almidón, cereales integrales, legumbres, nueces, semillas, con limitación de calorías densas, muy sabrosos, grupos de alimentos pobres en nutrientes como los alimentos ultraprocesados y carnes rojas y procesadas.

Enfermedades cardiovasculares y accidente cerebrovascular

Basado en el Global Burden of CVD de 2022 y el estudio NHLBI (Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre)-Risos Collaboration, se ha establecido que la cardiopatía isquémica representa a la mayoría de las ECV asociadas a los riesgos. En el estudio de cohorte de Framingham, cada porción adicional de alimentos ultraprocesados se asoció con un 5% y un 9% de aumento del riesgo general y mortalidad por ECV, respectivamente.

De todos los FRM, la hipertensión arterial es el riesgo vascular más prevalente para todas las ECV y todas las enfermedades cerebrovasculares. Los patrones dietéticos saludables, como la dieta del Dietary Approaches to Stopping Hypertension, la Dieta Mediterránea y otras dietas basadas en vegetales son prometedoras para reducir ese riesgo, con varios ensayos controlados aleatorizados que confirman la eficacia de las intervenciones dietéticas para la reducción de la presión arterial y el manejo de la hipertensión. Las recomendaciones generales sobre estos patrones dietéticos también incluyen una mayor ingesta de cereales integrales, legumbres, frutas, verduras, pescado, aceites vegetales (de oliva), semillas y nueces y una menor ingesta de productos lácteos bajos en grasa y aves de corral. Todo esto resulta en una dieta con un contenido óptimo de fibras, pero también de macro y micronutrientes (específicamente bajo contenido de sodio por relación al potasio).

En un metanálisis de 30 estudios aleatorizados controlados, la dieta DASH (baja en sodio, alta en potasio, con predominio de alimentos integrales a base de vegetales) redujo considerablemente la presión arterial con efecto neto, tanto en la presión arterial sistólica como en la diastólica (5,5 y 3,0 mm Hg), respectivamente, lo que se logró en la segunda semana de la introducción de la dieta. Cuando se combinó con reducción adicional de sodio (1500 mg/día vs 2300 mg), la dieta DASH se asoció a una reducción más potente de la presión arterial sistólica (aprox. 20 mm Hg).

Aunque el estudio DASH no incluyó resultados de ECV, otros estudios demostraron que la reducción de la presión arterial puede disminuir notablemente el riesgo de enfermedad cardíaca congestiva y ACV. Tales hallazgos son consistentes con un gran metanálisis que también halló una reducción de la presión arterial de solo 10 mm Hg e la presión sistólica y 5 mm Hg en la presión diastólica, asociado con un 41% de reducción del ACV en todos los ensayos: 46% en prevención primaria, 44% en prevención secundaria y 35% en ensayos que incluyeron participantes con antecedentes de enfermedad de las arterias coronarias. Aunque el efecto del bajo nivel de sodio en proporción al potasio puede explicar parte de los efectos de la dieta DASH en la reducción de la presión arterial, otros estudios exploraron estas asociaciones a través del consumo y las medidas de diferentes alimentos.

En el estudio danés sobre dieta, cáncer y salud (N = 53.150 personas), después de un seguimiento de 23 años, los participantes que más consumieron nitratos vegetales (141 mg/día) tuvieron presiones arteriales sistólica y diastólica más bajas. Una ingesta modesta de 60 mg/d (1 taza de vegetales de hojas verdes) se asoció con un 15% y 17% menos de riesgo de ECV y ACV isquémico, respectivamente.

En el ensayo PREDIMED, la Dieta Mediterránea complementada con aceite de oliva virgen extra o frutos secos vs. controles (dieta baja en grasas) se asoció con casi 40% de reducción relativa del riesgo de ACV, mientras que el patrón de consumo de alimentos provegetarianos en comparación con la dieta, incluyendo productos animales, huevos, lácteos o carne, reportó casi el 40% de reducción de la tasa de mortalidad por todas las causas.

Deterioro cognitivo vascular (DCV). Aunque no existen estudios de los efectos de los patrones dietéticos específicamente en el DCV, la evidencia más convincente del efecto de la dieta sobre la mediación vascular del riesgo de demencia proviene de estudios relacionados con el aumento del consumo de alimentos ricos en vitamina E (nueces), que actúan como antioxidantes, pescado, grasas poliinsaturadas, vitamina B12 y folatos, como parte de la Dieta Mediterránea, mostrando una reducción del 20% al 40%  del riesgo de demencia en los cuartiles superiores del consumo de esa dieta. Sin embargo, en una revisión sistemática de 56 estudios aleatorizados controlados, la mayor adherencia a todos los patrones dietéticos ricos en vegetales, como las dietas DASH, Mediterránea y Mediterranean-DASH, Intervention for Neurodegenerative Delay (MIND), se asoció significativamente con menor riesgo de demencia (aprox. 50%). Incluso la adherencia moderada a la dieta MIND redujo un 35% el riesgo de demencia.

Actividad física

La actividad física es fundamental para la salud general y la calidad de vida, además de su efecto tan importante en múltiples sistemas de órganos y el riesgo de desarrollar DM, ECV, ACV o DCV. Los efectos directos e indirectos de la actividad física son amplios, complejos y poco comprendidos a nivel molecular. Sin embargo, se han identificado numerosas vías de señalización y moléculas que han sido relacionadas con el ejercicio, denominadas exercinas. Los sistemas inmunitario, nervioso y cardiometabólico producen y son influidos por las exercinas, contribuyendo a la respuesta a la actividad física. Los efectos biológicos de la actividad física varían e incluyen una mejor utilización de la energía, la angiogénesis, la neurogénesis, la función endotelial e inmune, el aumento de la masa muscular esquelética y la mediación en las mitocondrias y la inflamación.

Los beneficios de la actividad física en la prevención primaria y secundaria de DM, ECV, ACV y función cognitiva son innegables.

Diabetes y enfermedades cardiovasculares

 A nivel mundial, el 7,2% de las muertes por ECV se atribuyen a la inactividad física. La inactividad física también afecta sustancialmente el riesgo de desarrollar enfermedad coronaria, ACV, hipertensión arterial y DM2, tanto en personas de países de bajos como de altos ingresos.

Tanto los ejercicios aeróbicos como los de fuerza disminuyen la presión arterial y mejoran los niveles lipídicos. Los beneficios de las intervenciones con ejercicios son comparables a los de la medicación, como se ha observado en la mortalidad, la prevención secundaria de las enfermedades cardíacas, la rehabilitación después del ACV, el tratamiento de la insuficiencia cardíaca y la prevención de la DM.

Estos hallazgos son consistentes con un estudio meta-epidemiológico de 305 estudios aleatorizados controlados que mostraron que las intervenciones de ejercicio físico eran más efectivas para reducir la mortalidad que la intervención farmacológica en pacientes con ACV, aunque tal efecto no fue significativo para la enfermedad cardíaca congestiva o la prediabetes. Haciendo un cambio de la medicación a los procedimientos médicos, el ejercicio físico ha demostrado ser superior a la intervención coronaria percutánea (ICP) en pacientes con ECV estable.

Un estudio aleatorizado controlado de 12 meses (n=101) que comparó un programa de entrenamiento físico (20 minutos de bicicleta ergométrica diaria) con la ICP en pacientes con enfermedad coronaria estable halló una supervivencia libre de eventos significativamente mayor (88% vs. 70% en el grupo de ICP), aumento del consumo máximo de oxígeno y menor costo, en los que siguieron un programa de entrenamiento físico en comparación con la intervención coronaria percutánea (ICP) .

Accidente cerebrovascular o deterioro cognitivo vascular. Se ha demostrado que la participación en cualquier tipo de actividad física no solo reduce el riesgo de AVC sino también la progresión del deterioro cognitivo y la demencia, incluido el DCV.

La actividad física puede mejorar las conexiones neuronales, mantener la plasticidad neuronal y mejorar la liberación de factores neurotróficos.

Aunque aún no se han realizado ensayos aleatorizados controlados, un metaanálisis de 18 cohortes y estudio de 5 casos y controles mostraron que la actividad física moderada a alta se asoció con menor incidencia de ACV y mortalidad (aprox. 30%) mientras que un nivel de actividad física ocupacional elevado redujo el riesgo de ACV en un 43%; los niveles elevados de actividad física en el tiempo libre redujeron el riesgo de ACV en un 20%a 25% en comparación con la inactividad. Hallazgos similares se observaron en una revisión sistemática sobre actividad física y DCV: el efecto general de la actividad física redujo el DCV un 30%; los niveles más elevados de actividad física se asociaron con un riesgo más bajo de DCV a lo largo del tiempo, además de apoyar las recomendaciones de la American Heart Association para la prevención del ictus y el DCV.

Salud del sueño

El sueño es un contribuyente integral al metabolismo cardiometabólico y la salud cerebral.

Dormir también es una base para la mejoría general en otros pilares del estilo de vida. La evidencia sobre la salud del sueño y DM, ECV, ACV y DCV están aumentando, y la mayoría de las investigaciones provienen de estudios de observación.

Diabetes mellitus, enfermedades cardiovasculares, accidentes cerebrovasculares o deterioro cognitivo vascular. Dormir mal ha sido identificado sistemáticamente como un factor de riesgo para el mal control glucémico en la DM2. La duración total del sueño y la calidad subjetiva del sueño, (medida por el Índice de Calidad del Sueño de Pittsburgh ≥6 lo que indica mal sueño), se asociaron significativamente con una HbA1c más elevada. Una revisión de estudios publicados entre 2015 y 2020 también mostró una asociación consistente de la variabilidad del sueño con un aumento del riesgo de adiposidad, desregulación de la glucosa y DM2.

Las perturbaciones del sueño también tienen un efecto negativo sobre las ECV y la salud cardiometabólica. En una revisión sistemática y metanálisis de 15 estudios prospectivos (N =¨474.684), la corta duración del sueño se asoció con mayor riesgo de desarrollar enfermedad coronaria e ictus o muerte. Del mismo modo, un sueño de duración larga también se asoció con mayor riesgo de enfermedad coronaria, ACV y ECV total. Los hallazgos sobre los efectos negativos del sueño sobre el riesgo de DCV también son consistentes con un estudio poblacional en el que se observó que las personas que durmieron <6 horas mostraron mayor riesgo de posible DCV y 30% mayor riesgo de demencia en el futuro, respectivamente.