| Introdução |
Ao longo dos anos, foram realizados diversos avanços no tratamento do diabetes tipo 2, a maioria dos quais se concentrou em medicamentos para diminuir a HbA 1c e reduzir o risco cardiovascular. No entanto, múltiplas complicações dolorosas, incapacitantes e que encurtam a vida permanecem comuns.
O conceito de “remissão” foi introduzido pela primeira vez no tratamento da diabetes no século XXI e está a ser rapidamente integrado na prática clínica de rotina. Contudo, as suas implicações necessitam de ser exploradas e repensadas, tanto para as pessoas que vivem com diabetes como para os profissionais de saúde. Central para o conceito de remissão é a distinção entre estar “livre de doença” (ou seja, não cumprir os critérios de diagnóstico) e estar “livre de doença” (ou seja, os impactos pessoais da doença e seus tratamentos).
Definição de remissão do diabetes tipo 2
Um painel internacional de especialistas definiu a remissão do diabetes tipo 2 como HbA 1c abaixo do limiar diagnóstico de 48 mmol/mol [6,5%] sem tomar medicamentos para baixar a glicose. Como a diabetes tipo 2 está fortemente relacionada com a idade, o painel concordou que a HbA 1c deveria ser medida pelo menos anualmente para confirmar a remissão contínua e que a função renal deveria ser monitorizada e o exame da retina realizado regularmente. Além disso, como outras características da síndrome metabólica comumente coexistem, continua sendo importante monitorar e controlar os fatores de risco de DCV após a remissão.
| Determinantes da remissão e recaída |
A perda de peso e a função das células beta são os principais determinantes inter-relacionados da remissão do diabetes.
O ensaio randomizado DiRECT , que incluiu 298 pessoas com diabetes tipo 2 com até 6 anos de duração, relatou remissão no grupo de intervenção dietética de 46% no ano 1, impulsionada principalmente pela perda de peso. A remissão diminuiu com a recuperação do peso para 36% no ano 2, e a restauração da função das células beta (secreção máxima de insulina), associada à perda ectópica de gordura no fígado e no pâncreas, foi demonstrada em indivíduos em remissão aos 2 anos.
Da mesma forma, o ensaio randomizado DIADEM-1 descobriu que a perda de peso de 10 kg resultou em remissão de 61% entre 158 participantes randomizados com duração média do diabetes de 21 meses. Embora a grande maioria dos participantes com perda de peso ≥15 kg no DiRECT tenha alcançado a remissão ao longo de 2 anos, uma minoria de 14% dos participantes que perderam >15 kg não teve remissão. Isto pode ter ocorrido porque esses não perderam peso suficiente.
Outros tipos mais raros de diabetes, como MODY e diabetes autoimune latente em adultos, podem potencialmente revelar-se se a remissão não for alcançada com a perda de peso. No entanto, conseguir uma perda de peso substancial apenas através da restrição alimentar não é fácil e é ainda mais difícil de manter. A cirurgia bariátrica normalmente produz maior perda de peso (20-30%), que é mais bem mantida ao longo do tempo e está associada a uma remissão mais longa do diabetes. Tanto estudos observacionais quanto ECRs sugeriram que a remissão do diabetes pode ocorrer mesmo com IMC > 30 kg/m2 e pode persistir por muitos anos. No entanto, os dados variaram, destacando a importância de estudos de longo prazo.
| A remissão poderia reduzir as complicações micro e macrovasculares relacionadas ao diabetes? |
As principais complicações micro e macrovasculares do diabetes estão relacionadas à glicemia.
O limiar diagnóstico para diabetes é estabelecido no nível em que aparecem as complicações microvasculares específicas do diabetes; são muito raros com HbA 1c <48 mmol/mol (<6,5%), portanto seria de esperar que a remissão reduzisse o risco de tais complicações. O longo tempo decorrido desde o seu desenvolvimento torna difícil estabelecer a prevenção através de um desenho experimental de ECR. Em vez disso, são necessários dados observacionais robustos e de longo prazo, por exemplo provenientes de registos nacionais. Estudos observacionais isolados não podem provar a causalidade, mas as evidências iniciais existentes apoiaram a hipótese de que a remissão reduz ou atrasa as complicações clínicas da diabetes tipo 2.
A magnitude e a sustentabilidade da perda de peso também foram fundamentais para a remissão e redução de complicações cardiovasculares em estudos de cirurgia bariátrica de longo prazo. No estudo sueco com indivíduos obesos, a remissão do diabetes após cirurgia bariátrica (72,3% aos 2 anos, 30,4% aos 15 anos) foi associada a menos complicações macro e microvasculares durante um acompanhamento médio de 18 anos.
A evidência ainda é limitada, mas o padrão é consistente em estudos de diferentes desenhos: o risco de complicações a longo prazo da diabetes provavelmente será reduzido se a remissão puder ser alcançada. A magnitude da perda de peso e a sua sustentabilidade são fundamentais, não só para normalizar a glicemia, mas também para reduzir a pressão arterial e os níveis lipídicos. Seria valioso identificar os 15% de pessoas com obesidade e diabetes tipo 2 que não alcançam a remissão apesar de perderem >15% do seu peso corporal, a fim de fornecer uma abordagem mais personalizada para a redução preventiva e terapêutica direcionada do risco. Isto ainda não é possível utilizando os grupos de risco cardiometabólico atualmente disponíveis.
Embora os ensaios tenham demonstrado que a função das células beta pode ser restaurada através de uma perda substancial de peso, a reserva de células beta, ou os seus indicadores clínicos, é um forte preditor de melhoria e remissão glicémica após dieta de perda de peso, após uma intervenção dietética sem perda de peso e após cirurgia.
Os indicadores clínicos de melhor função das células beta e maior probabilidade de remissão são HbA 1c mais baixa, uso de menos medicamentos, não necessidade de insulina ou sulfonilureias, menor duração conhecida do diabetes (frequentemente autorreferida e nem sempre confiável) e idade mais jovem.
Embora a recidiva do diabetes tipo 2 após a cirurgia de by-pass gástrico esteja associada à recuperação de peso, o melhor preditor é a função pré-cirúrgica deficiente das células beta.
Portanto, embora a restrição energética e a perda substancial de peso sejam fatores importantes na indução e manutenção da remissão do diabetes tipo 2, ter uma reserva de células beta capazes de reativação funcional é uma necessidade absoluta. A variabilidade nas taxas de recidiva e na duração da remissão é provavelmente explicada pelos mesmos fatores que influenciam o desenvolvimento e a remissão do diabetes tipo 2: reserva e função das células beta, produção hepática de glicose e massa muscular esquelética e oxidação da glicose. As influências agravantes vêm dos efeitos complexos e inevitáveis do aumento da idade e da reacumulação ou redistribuição da gordura corporal em locais ectópicos. Ambos podem ser mediados em parte pela inatividade física. Estudos ao longo de muitos anos são essenciais, pois as taxas de remissão diminuem com o tempo e as complicações vasculares demoram a aparecer.
| Remissão de medicação versus controle igual do diabetes com tratamento sustentado |
Desafiando a definição internacionalmente acordada de remissão da diabetes tipo 2, pode argumentar-se que uma HbA 1c <48 mmol/mol (<6,5%) poderia ser alcançada e mantida com medicação sustentada, ou seja, alcançar a liberdade da doença, mas não necessariamente livre da doença, com dependência contínua de medicamentos.
Há aqui uma distinção entre controle do diabetes e controle glicêmico, uma vez que a perda substancial de peso que leva à remissão melhora todas as características da síndrome metabólica incluídas no controle geral do diabetes. Evidências observacionais sugeriram um atraso ou prevenção de complicações do diabetes após a perda de peso dietética que atinge a remissão.
No entanto, não foi estabelecido se alcançar o mesmo controle da glicemia, pressão arterial e níveis lipídicos usando múltiplos medicamentos versus perder peso apenas com dieta tem os mesmos benefícios clínicos. Medicamentos potentes mais recentes para diabetes, como agonistas do receptor GLP-1 e inibidores de SGLT2, além de promoverem perda de peso, fornecem alguma proteção cardiovascular e renoproteção e menor risco de mortalidade, sem risco de hipoglicemia. Esses medicamentos devem ser testados a favor ou contra o controle eficaz do peso.
| Envolvimento do paciente e do público: o bem-estar é fundamental |
Demasiadas vezes, a investigação clínica assumiu o que é melhor para os pacientes e não conseguiu captar a experiência vivida por aqueles que vivem com diabetes tipo 2: uma HbA 1c mais baixa não melhorará necessariamente os resultados relatados pelos pacientes. Por exemplo, o ensaio DiRECT demonstrou a viabilidade e aceitabilidade de uma abordagem dietética estruturada e apoiada profissionalmente, com melhoria sustentada do bem-estar. As pessoas com diabetes tipo 2 têm uma qualidade de vida relacionada com a saúde prejudicada, que é ainda piorada por comorbilidades e complicações adicionais, e mais de um terço apresenta sofrimento clinicamente significativo devido à diabetes, relacionado com exigências de autocuidado e medo de complicações. No entanto, o mau controle glicêmico está associado a pontuações mais altas de sofrimento por diabetes, e a melhora no controle glicêmico diminui o sofrimento por diabetes e melhora a qualidade de vida.
A primeira declaração de posição da ADA sobre cuidados psicossociais para pessoas com diabetes reconheceu e recomendou que os cuidados com a diabetes deveriam priorizar os resultados de saúde, bem como a qualidade de vida e o bem-estar. Melhorar o bem-estar deve ser o objetivo principal de todas as intervenções de saúde. Mesmo nos países mais ricos, a proporção de pessoas que atingem as metas glicémicas é baixa. Além disso, embora as nossas estratégias tenham evoluído e possam agora levar à remissão da diabetes tipo 2, muitas pessoas não têm acesso à prevenção, controlo ou remissão da diabetes, o que deveria ser a pedra angular da abordagem terapêutica.
Talvez os debates sobre a obesidade e o controlo do peso estejam a ensinar-nos que os objetivos da gestão da diabetes devem abranger uma “vida melhor” para as pessoas com diabetes tipo 2, começando pela necessidade de otimizar o bem-estar, por exemplo, proporcionando habitação e serviços seguros e acessíveis. alimentos, água potável, um salário-mínimo, apoio comunitário e cuidados infantis. Temos o dever de liderar a investigação no sentido de melhor cuidados com a diabetes, mas isso deve ser equitativo dentro e entre países e culturas.
Dado que a diabetes tipo 2 é mais prevalente e aumenta mais rapidamente nas populações asiáticas e indígenas, entre as pessoas para as quais os cuidados de saúde e os medicamentos modernos não são acessíveis ou acessíveis, há razões para, pelo menos, equalizar os orçamentos da investigação farmacêutica com os orçamentos para a investigação sobre como tornar a remissão dietética do diabetes tipo 2 mais eficaz e sustentável. O desafio será garantir o acesso equitativo a programas de estilo de vida de alta qualidade, estruturados, eficazes e económicos e a medicamentos mais baratos, mais eficazes e mais bem tolerados para tratar o excesso de peso e a obesidade e prevenir ou “curar” a diabetes tipo 2. envolver as pessoas que vivem com diabetes e as suas famílias e cuidadores na determinação das estratégias de gestão, bem como os pagadores e os decisores políticos.