La dermatitis atópica (DA) es una carga de salud importante que afecta hasta el 20% de niños y jóvenes y el 10% de los adultos. En casi el 6% de las personas con DA, la enfermedad es grave y requiere tratamiento sistémico. La característica clínica distintiva de la DA es la piel seca, pruriginosa y eritematosa. Los pacientes suelen sufrir trastornos del sueño, especialmente si se presentan brotes que no se controlan adecuadamente.

Por otra parte, se conocen muchas comorbilidades asociadas incluidas enfermedades de las vías respiratorias (asma, fiebre del heno y apnea obstructiva del sueño), alergias alimentarias, enfermedad ocular atópica y condiciones autoinmunes. Asimismo, existe un aumento de la angustia y problemas de salud mental como ansiedad, depresión y déficit de atención/trastorno de hiperactividad (TDAH). En conjunto, esto significa que la DA grave y las comorbilidades asociadas tienen un impacto significativo en la calidad de vida tanto de los pacientes como de sus familiares.

La dermatitis atópica (DA) se caracteriza por una interacción compleja entre la disfunción de la barrera cutánea genéticamente predeterminada, disbiosis cutánea y desregulación inmune, con un perfil de citocinas T-helper 2 (Th2).

La barrera cutánea tiene 2 funciones clave y ambas están alteradas en la DA.

Una, previene la pérdida de agua y la otra detiene la entrada de sustancias extrañas externas (patógenos, antígenos y alérgenos). Las mutaciones con pérdida de función en el gen filagrina (FLG), que conduce a una reducción de la integridad de la barrera cutánea, está presente hasta en el 50% de los casos moderados a severos. Sin embargo, no todos los portadores de mutaciones del gen filagrina (FLG) desarrollarán DA. También hay otros genes que han sido identificados como factores de riesgo en la DA, por ejemplo, el vinculado a las vías inmunológicas. Aunque la disfunción de la barrera cutánea está genéticamente predeterminada, existen factores ambientales importantes que contribuyen a la disfunción de la barrera cutánea. Entre ellos, la dureza del agua, la contaminación, la exposición a antibióticos y otros factores relacionados con un estilo de vida "occidental", como el tipo de dieta.

La combinación de la disfunción de la barrera cutánea con factores ambientales desencadenan una respuesta inflamatoria y pueden facilitar la sensibilización alérgica a antígenos comunes como los ácaros del polvo doméstico pero también a las proteínas alimentarias. Las citocinas Th2: interleucina 4 (IL-4), interleucina 13 (IL-13) y la citocina IL-31, inductora de prurito, han sido identificadas como mediadores clave de la inflamación de la DA. Esto produce prurito y la posterior respuesta natural de rascado. El rascado intensifica la inflamación cutánea mediante la estimulación mecánica exacerbando aún más el prurito y la ruptura de la barrera cutánea. Entonces se desarrolla un círculo vicioso de prurito y rascado.A menudo se informa que el prurito empeora por la noche, lo que lleva a un sueño muy perturbado.

Dermatitis atópica y trastornos del sueño

La mayoría de los niños y adultos con DA experimentan algún grado de alteración del sueño.

Más del 60% de los padres informan que la DA afecta el sueño normal, tanto de ellos como de sus hijos. Incluso cuando están en remisión clínica, los niños con DA informan peor calidad del sueño comparados con los niños sanos.

Un gran estudio de 13.988 participantes que utilizó cuestionarios para padres demostró que los niños con DA tienen más probabilidades de tener pesadillas y despertares tempranos en la mañana. Otros estudios de encuestas han demostrado que los niños de 5 a 12 años con DA tienen despertares nocturnos frecuentes, duermen menos y tienen mayor dificultad para despertarse para ir a la escuela que los niños sin dermatitis atópica (DA).

Un estudio que utilizó cuestionarios reveló que los niños también reportan somnolencia diurna e irritabilidad. Parece que existe una estrecha relación entre la mayor actividad de la enfermedad y la alteración del sueño, como se demostró en una cohorte de niños de una edad media de 25 meses durante la DA activa. El sueño se vio alterado en el 86% de las noches. Para la mayoría de estos niños (59%) las alteraciones del sueño estuvieron limitadas a lo momentos de mayor actividad de la DA.  Por otra parte, las alteraciones del sueño fueron más comunes en los niños con enfermedad más grave y en aquellos con asma o rinitis alérgica comórbidas.

Los hallazgos anteriores son consistentes con los pocos estudios que utilizaron medidas objetivas del sueño, como la actigrafía y la polisomnografía domiciliaria. Un estudio del sueño en niños con DA en edad escolar, en quienes se hizo polisomnografía domiciliaria, destacó despertares frecuentes asociados con episodios de rascado y reducción en general de la eficiencia del sueño. Otro estudio demostró que el rascado nocturno medido mediante actigrafía de muñeca en las primeras 3 horas de sueño está estrechamente relacionado con la gravedad de la DA, medida con el Puntaje de DA (SCORAD) y los niveles plasmáticos de quimiocinas en niños.

Prurito y sueño

Se cree que la principal causa de alteración del sueño en niños con DA es el prurito nocturno y el rascado.

Los pacientes con dermatitis atópica (DA) desarrollan la enfermedad en los primeros meses después del nacimiento, cuando se establecen los patrones de sueño y las prácticas así como la respuesta de los padres o cuidadores a esta condición. Aunque los niños sin DA comúnmente experimentan alteraciones del sueño durante sus primeros años, los estudios de observación han demostrado que las personas con DA corren un riesgo particular debido a problemas para iniciar el sueño relacionados con el prurito.

En adultos con dermatitis atópica (DA), la intensidad autoinformada del prurito tiene un vínculo significativo con la frecuencia del insomnio y la calidad del sueño. Con la cronicidad, el ciclo prurito-rascado en la DA puede pasar a ser habitual y los niños pueden continuar rascándose en ausencia de estímulos pruriginosos, aumentando así la intensidad del prurito. Incluso con la terapia de reversión del hábito es difícil para los niños prevenir conscientemente el rascado nocturno, lo que luego contribuye al aumento del prurito. Sin embargo, se han documentado episodios de rascado que representan solo el 15% de excitaciones y despertares, lo que sugiere que rascarse por sí solo no explica completamente la fragmentación del sueño en estos pacientes.

A menudo se informa que, en la dermatitis atópica (DA) el prurito empeora por la noche. Las teorías para explicar el fenómeno del prurito ha implicado la variación nocturna en la función de la barrera cutánea. La pérdida del agua transepidérmica (TEWL, por sus siglas en inglés) es una medida de la integridad de la barrera cutánea y, en la DA está asociada con la intensidad del prurito. Como la temperatura de la piel periférica aumenta por la noche (como parte del mecanismo para disminuir la temperatura central), la TEWL puede aumentar durante la noche por lo que aumenta el prurito.

Las fluctuaciones circadianas en la secreción hormonal, incluyendo el cortisol y las variaciones posteriores de la actividad inmunológica, también pueden aumentar el prurito nocturno. Por ejemplo, debido a la fluctuación de la expresión de citocinas pruritogénicas, como IL-2 e IL-31. Además del prurito, las causas de los trastornos del sueño incluyen dolor y pensamientos temerosos relacionados con la piel.

Prurito crónico en la dermatitis atópica

El prurito crónico (PC) se define como la picazón que dura >6 semanas.

El conocimiento actual de la fisiopatología de la parálisis cerebral en la DA va en aumento. En una revisión reciente Yosipovich et al. destacaron la contribución del sistema nervioso y su interacción con las vías inmunitarias en la DA asociada con prurito. El PC está mediada por pruritógenos unidos a receptores pruritógenos ubicados en un subgrupo de fibras C aferentes primarias, o pruriceptores, que hacen sinapsis en la médula espinal con aferentes secundarias. (Las aferencias secundarias ascienden al tálamo donde las señales se transmiten a diferentes regiones del cerebro que las traducen en prurito y coordinan la respuesta motora de rascado.

Las células inmunitarias y los queratinocitos liberan pruritogénicos (IL-4, IL-13, IL-31, TSLP, IL-33 y sustancia P) y otros factores, los que en la DA aumentan la sensibilidad al prurito. Los receptores (IL-31, IL-13, IL-33, TSLPR, NK-1R, MRGPRX+ e IL-4) expresados en las fibras C independientes de histamina interactúan con estos factores amplificando más el prurito. El TSLP y la sustancia P también pueden promover indirectamente el prurito y la inflamación de la piel atópica activando las células inmunitarias Th2.

En ladermatitis atópica (DA), estas células, incluyendo eosinófilos y mastocitos, liberan citocinas pruritogénicas de las células Th2 y péptidos neurogénicos que activan estas vías neuroinflamatorias y estimulan la liberación de mediadores proinflamatorios. Las interacciones entre las fibras C, queratinocitos y células inmunitarias impulsan el desarrollo de PC. Cuando un paciente con DA se rasca, los queratinocitos epidérmicos se lesionan, lo que provoca la liberación de pruritogénicos y la activación indirecta de las células inmunitarias Th2. Cuando estos pruritógenos se unen a los nervios pruriceptivos, el paciente tiende a continuar con el rascado, provocando el ciclo "purito-rascado".

En los pacientes con dermatitis atópica (DA) el prurito puede estar provocado por un umbral más bajo a los estímulos o por su persistencia, incluso cuando se elimina el estímulo.

Este fenómeno ha sido demostrado en varios estudios en los que el umbral para el prurito provocado eléctricamente es más bajo en los pacientes con DA que en los controles sanos. La mayor cantidad de moléculas inflamatorias en la DA puede aumentar la frecuencia de los potenciales de acción de las aferencias primarias aumentando la cantidad de neurotransmisores liberados a nivel espinal. Esto puede dar lugar a cambios neuropáticos y funciones sensoriales anormales como la hipercinesia, en la que la mayor percepción del prurito es evocada por los pruritogénicos y la alocinesis, en la que el prurito es evocado por estímulos normalmente no pruritogénicos como el aumento de la temperatura o estímulos mecánicos por el uso de ciertos tejidos como la lana. El aumento de las moléculas inflamatorias y las alteraciones sensoriales que existen en la DA pueden aumentar aún más la intensidad del prurito. La percepción de la intensidad del prurito parece depender de una mayor activación de las cortezas somatosensoriales primaria y secundaria y la parte anterior de la corteza insular. Es posible que la inflamación junto con el sistema nervioso periférico y central contribuyan al PC.

Por eso, después que la inflamación cutánea ha disminuido puede persistir el prurito intenso como han experimentado algunos pacientes con DA leve, y podría influir en los despertares nocturnos (el paso del sueño profundo al sueño más ligero) y la interrupción del sueño. Por ejemplo, los estudios de Feld et al. han demostrado una proliferación nerviosa asociada con IL-31, tanto en modelos in vitro como in vivo. Se hizo el cultivo de neuronas sensitivas primarias estimuladas con IL-31. La configuración del perfil de transcripcional mostró un enriquecimiento en los genes que promueven el desarrollo del sistema nervioso, crecimiento neuronal y regulación negativa de la muerte celular. Por otra parte, se observó la extensión de las fibras nerviosas de pequeño diámetro. En estudios con ratones se administró IL-31 por vía subcutánea lo que indujo el aumento de la densidad de las fibras nerviosas en la piel lesionada. Estos hallazgos podrían explicar la observación clínica en pacientes con DA que experimentan prurito intenso asociado a un estímulo mínimo.

Prurito, percepción, afectación y expectativa de prurito

Además de la compleja neurobiología del prurito existe una estrecha relación entre prurito y factores psicológicos como la percepción, los afectos y la expectativa de prurito.

La investigación en entornos experimentales y clínicos ha demostrado que hay factores cognitivos y afectivos que juegan un papel tanto en el mantenimiento como en la exacerbación del prurito (crónico). De hecho, el prurito es una señal corporal que está evolutivamente preparada para captar la atención. Su naturaleza evolucionó para señalar la presencia de agentes ambientales potencialmente dañinos como los ectoparásitos, y así promover el comportamiento protector del rascado. Sin embargo, cuando el prurito es crónico, como suele ser el caso en la dermatitis atópica (DA), esto significa que los pacientes se verán perturbados recurrentemente por la picazón y potencialmente también por las reacciones a otros (por ej., estigma) que pueden impactar negativamente su calidad de vida.

Coincidentemente, el prurito crónico (PC) también puede ir acompañado de estrés, ansiedad y síntomas depresivos. Estas consecuencias afectivas del prurito también pueden exacerbar el comportamiento de rascado en un círculo vicioso de aumento de la afectividad negativa y el prurito. Por último, los estudios, en su mayoría experimentales, han demostrado la naturaleza gratificante de la expectativa de prurito. En voluntarios sanos, el prurito puede ser inducido únicamente por las expectativas, a veces denominadas “efecto nocebo”. Se ha observado que la administración de solución salina inerte en pacientes con DA provocó prurito inducido por el efecto nocebo, con la intervención de las mismas regiones cerebrales que la experiencia real.

Por otro lado, las expectativas de prurito positivas pueden reducir la sensación de picazón. En voluntarios sanos se pudo reducir la picazón a partir del alivio de la expectativa de prurito mediante la aplicación de una loción tópica. En el grupo placebo de ensayos aleatorizados controlados, los pacientes a menudo informan la mejoría del prurito. Estos hallazgos son prometedores para mejorar la efectividad de los tratamientos actuales para la DA. La mejoría de la expectativa de que los tratamientos tópicos o inmunomoduladores reducirán el prurito puede mejorar los resultados del tratamiento en general.

Un efecto tan prometedor se demostró en un estudio reciente de niños bajo tratamiento de inmunoterapia para la alergia al maní, en la que las expectativas positivas fueron hábilmente inducidas ayudando a los niños a comprender que los síntomas de la alergia eran una señal positiva de que el tratamiento estaba activo y funcionando en su cuerpo.

En conjunto, los hallazgos sugieren que los factores cognitivo-afectivos son importantes para abordar el tratamiento holístico del PC. Los factores cognitivo-afectivos probablemente interactúen estrechamente con el sueño y el funcionamiento neurocognitivo en formas aún por explorar. La definición de estas interacciones ayudará aún más a aprovechar los beneficios del impacto de estos factores psicológicos en el tratamiento de la DA.

Sueño y desarrollo neurocognitivo

La vida temprana es un período crítico para el desarrollo neurocognitivo.

Los ritmos circadianos se establecen en los bebés alrededor de los 6 meses de edad. El sueño que ocurre naturalmente es un proceso psicológico mediado por el sistema nervioso central (SNC). Hay evidencia de que para dormir intervienen varias funciones neuronales, incluido el apoyo de la conectividad cerebral. Se ha observado que durante el desarrollo de la vida temprana, la maduración cognitiva y conductual se asocian con aumentos importantes de la sustancia blanca estructural y la conectividad funcional cortical. La maduración del cerebro se refleja en el electroencefalograma del sueño, lo que sugiere que el desarrollo del cerebro y el sueño son bidireccionales.

El sueño neonatal deficiente se ha relacionado con malos resultados neurológicos y estados de sueño específicos, y se han visto diferencias en la conectividad en los bebés prematuros comparados con los bebés nacidos a término, que también se correlacionan con resultados del desarrollo neurológico. La transición de la tranquilidad al sueño activo en los recién nacidos se caracteriza por una reorganización sustancial a gran escala de la actividad cortical y redes cerebrales funcionales, con menor reorganización observada en los bebés prematuros. Esto se correlaciona con un funcionamiento visual reducido a la edad de 2 años.

Se ha demostrado que la duración y la calidad del sueño suficientes son importantes para el desarrollo de la memoria, lenguaje, atención sostenida, velocidad de procesamiento y funciones ejecutivas. La corta duración del sueño en los primeros 3 años en niños sanos también está asociada con hiperactividad y menor rendimiento cognitivo en las pruebas de desarrollo neurológico a los 6 años, lo que demuestra que el sueño inadecuado en los primeros años de vida puede producir efectos sobre la función neurocognitiva.

Un estudio en bebés prematuros, que evaluó si la organización del sueño-vigilia estaba relacionada con logros del desarrollo en el primer año después del nacimiento reveló que la estabilidad y la duración del sueño pueden predecir el rendimiento mental a las 24 y 52 semanas de edad. En los niños, tanto la duración más corta del sueño como el sueño interrumpido se han asociado con una reducción cognitiva y rendimiento académica/escolar así como problemas dimensionales de psicopatología (externalizantes e internalizantes). Cognitivamente, el efecto más consistente de alteración del sueño en los escolares parece ser sobre las funciones cognitivas de múltiples dominios y rendimiento escolar, pero otros han observado efectos en la memoria (de trabajo), atención sostenida, función ejecutiva y velocidad de procesamiento.

Revisiones recientes de Cheng et al. y Astill et al. han sugerido que la falta de sueño en adolescentes sanos tiene un efecto sobre la cognición incluyendo problemas de atención sostenida, memoria de trabajo, codificación y consolidación de recuerdos de largo plazo, velocidad de procesamiento más lenta, así como comportamientos como la disminución de estados de ánimo positivos, aumento de la ansiedad y desregulación emocional.

Curiosamente, dicen los autores, en niños sanos se ha evaluado la eficiencia del sueño pero no su duración. La eficiencia del sueño ha sido vinculada a un mejor rendimiento del aprendizaje y a mejores resultados educativos. Cuando la DA comienza en la primera infancia, la interrupción del sueño comienza durante estos años formativos del desarrollo infantil. Luego de un seguimiento longitudinal de más de 1600 bebés desde su nacimiento se observó que los padres informaron una alteración del sueño en la infancia debida a la DA, lo que después de los 10 años se asoció con problemas emocionales y conductuales.

La dermatitis atópica (DA) persiste durante toda la infancia y la adolescencia hasta en el 30% de los casos, y las necesidades y patrones de sueño cambian drásticamente durante este período. Los niños y adolescentes con DA moderada a grave mostraron tener significativamente más despertares después del inicio del sueño y menos eficiencia en comparación con los controles sanos de la misma edad, pero la duración general del sueño fue similar, medida mediante actigrafía (un dispositivo de reloj de pulsera que contiene un acelerómetro a partir del cual se obtiene una aproximación de los ciclos de sueño y vigilia).

Sueño e inflamación

La relación del sueño con el sistema inmunológico ha sido descrita hace ya tiempo, ya que se observó que el sueño se induce en estados febriles y enfermedades. Por lo tanto, se creía que dormir ayudaría en la recuperación de la enfermedad. Desde entonces, los investigadores han descubierto péptidos antimicrobianos y citocinas que tienen propiedades somnógenas e inducen dormir, lo que potencialmente proporciona una ventaja en la supervivencia. Se ha demostrado que los pacientes que sufren de insomnio tienen mayor riesgo de depresión, infecciones y trastornos inflamatorios. Por lo tanto, se creía que el sueño es imperativo para apoyar las defensas y la resiliencia del huésped.

Ahora también se entiende que el sueño sustenta el sistema inmunitario neuronalmente integrado.

Esto significa cambios en el sueño, influencia inmunitaria, distribución celular y citocinas inflamatorias asociadas. Las señales inflamatorias se transmiten indirectamente al SNC a través de las vías nerviosas. La función de los mastocitos, las células dendríticas, los eosinófilos y las células T puede ser moldeada o regulada por varios neuropéptidos liberados de las neuronas sensitivas. Por lo tanto, es probable que tanto la activación del sistema inmunológico como la activación de las fibras dl prurito pueden darse forma unos a otros.

Por otra parte, se plantea la hipótesis de que las alteraciones del sueño conducen a una desregulación del sistema inmunológico y las vías inflamatorias en el SNC. En el sueño normal, la actividad del sistema nervioso simpático (SNS) está reducida. En la privación del sueño se produce un aumento de la actividad del SNS con niveles más elevados de noradrenalina y adrenalina. A su vez, se desencadena la producción de biomarcadores inflamatorios.

Un factor adicional que impulsa la inflamación en la privación crónica del sueño es la regulación innata positiva del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal, que puede conducir a un cierto grado de resistencia a los glucocorticoides. Este vínculo entre producción de cortisol y establecimiento de patrones de sueño a través de la regulación positiva de los genes reloj surge por primera vez en el período posnatal. Un ensayo experimental que ha estudiado la inflamación sistémica y los marcadores celulares en seres humanos durante el ciclo sueño normal-vigilia vs. vigilia continua durante 24 horas han demostrado que IL-6, la que generalmente tiene un perfil circadiano, se cambia a una mayor producción diurna en la privación aguda del sueño.

Los monocitos estimulados por el receptor 4 (TLR4) aumentan la IL-6 por la noche junto con el factor de necrosis tumoral. Esto sugiere que el sueño influye diferentes citocinas inflamatorias y es plausible que el tratamiento habitual de la homeostasis inflamatoria se vea aún más alterado por la interrupción del sueño en pacientes con dermatitis atópica (DA).

En otro estudio en seres humanos se demostró que la falta de sueño activa las células Inflamatorias y el transductor de señales y las proteínas de la familia del activador de la transcripción. En la privación parcial del sueño aumentó significativamente la expresión espontánea de IL-6 y TNF-α de los monocitos. Durante la privación experimental del sueño en seres humanos se ha medido un aumento similar del factor nuclear kappa B. Se destaca que esta vía también se activa en el tejido neural, lo que apoya la hipótesis de que la interrupción del sueño no solo tiene un efecto sobre la neurocognición y el desarrollo sino también que actúa como un impulsor proinflamatorio pudiendo, en la dermatitis atópica (DA), contribuir a una exacerbación mediada del prurito y a la inflamación de la piel.

Los estudios en seres humanos han probado si el bloqueo farmacológico de las citocinas, en los trastornos de estados de inflamación crónica puede mejorar el sueño. Por ejemplo, en pacientes con artritis reumatoidea, el infliximab (anti-TNF) aumenta las ondas lentas durante el sueño. Sin embargo, los datos experimentales y observacionales sobre este tema siguen siendo limitados. Con el mayor conocimiento de los vínculos entre el sueño y la inflamación se pueden acrecentar las estrategias terapéuticas.

El dupilumab (antagonista Il-4 e Il-13) ha demostrado que mejora significativamente el sueño en pacientes adultos con DA. Estos estudios utilizaron escalas analógicas visuales para evaluar el grado de pérdida de sueño durante los 3 días anteriores. Esta es una medida subjetiva cruda de los trastornos del sueño y sería necesario seguir trabajando para comprender el efecto en el cerebro que proporcione una idea importante para comprender mejor cómo estos medicamentos mejoran el sueño.

Inflamación, sueño, psicopatología y dermatitis atópica

Durante mucho tiempo se creyó que el SNC estaba protegido de enfermedades inmunológicas por barreras especializadas. Sin embargo, en los últimos tiempos este concepto se ha ido  modificando significativamente a medida que se han ido descubriendo más y más vías entre el SNC y el sistema inmunológico. En las interacciones entre las neuronas de cerebros sanos, las células gliales y el sistema inmunológico se han asociado con propiedades funcionales como la cognición y el rendimiento del aprendizaje. Esto se demuestra parcialmente por la relación entre el sueño y la inflamación y, según los autores, “apenas se está empezando a comprender los posibles vínculos entre la disrupción del sueño y los trastornos neuropsiquiátricos.”

Existe evidencia epidemiológica de una asociación entre la DA y la TDHA, la depresión y la ansiedad en la infancia, así como esquizofrenia y tendencias suicidas en adultos. Curiosamente, dicen, los niños con dermatitis atópica (DA) que experimentan alteraciones del sueño son quienes parecen tener mayor riesgo de desarrollar TDHA.

La ansiedad y la depresión ocurren con mayor frecuencia en pacientes con DA que en los controles, afectando hasta al 30% de los pacientes. Ambas condiciones de salud mental también pueden afectar el sueño y los procesos neuroinflamatorios. Por otra parte, la alteración del sueño se asocia con un amplio espectro de enfermedades psiquiátricas como esquizofrenia, trastorno del espectro autista, trastorno bipolar y depresión. Las vías implicadas son la activación de la microglía, las citocinas proinflamatorias, el mimetismo molecular, los autoanticuerpos antineuronales, las células T autorreactivas y la alteración de la barrera hematoenceffálica.

A medida que aumenta el reconocimiento de que la inflamación es un factor clave en los trastornos psiquiátricos, la inflamación causada por la DA también podría estar relacionada con un riesgo mayor de desarrollar enfermedades psiquiátricas. Se sabe que en la DA, Th2 (IL-4, IL-13 e IL-31) y otras citocinas inflamatorias (por ej., TSLP e IL-22) no solo están reguladas positivamente en la piel sino también sistémicamente. El vínculo entre la inflamación cutánea sistémica y posiblemente cerebral podría deberse, al menos en parte, a la privación del sueño y a la proliferación neuronal derivada del prurito.

La homeostasis del SNC depende de un equilibrio entre las células inmunitaries innatas y las neuronas adaptativas, y las células gliales. La inflamación en cualquier parte del cuerpo puede afectar la función cognitiva y del comportamiento. Esto se demuestra con el “comportamiento de enfermedad” observado en infecciones agudas e inflamación que se cree ha sido evolutivamente protector.

Sin embargo, la infección crónica y la inflamación pueden causar neurotoxicidad y neurodegeneración.

Un ejemplo es la obesidad, donde la inflamación de bajo grado resulta en daño de los circuitos neuronales y de la barrera hematoencefálica, lo que provoca disfunción cognitiva. Aunque no se han realizado estudios similares en la DA, esto apoyaría la hipótesis anterior.

Por otra parte, se ha demostrado que las amenazas crónicas al SNC como las pérdidas o conflictos interpersonales aumentan los niveles de citocinas proinflamatorios, como se comprobó en la saliva de adolescentes, lo que probablemente indica un aumento de la inflamación sistémica. El estrés autoinformado es un factor de riesgo bien reconocido de exacerbación de muchos trastornos psiquiátricos y no psiquiátricos, como la esclerosis múltiple y la DA. Existe evidencia de que las exacerbaciones por estrés en los trastornos psiquiátricos están mediadas en parte por procesos inflamatorios.

Se destaca que cada vez hay más datos de estudios en adultos. En un metanálisis de esos ensayos, Baumeister et al., sugieren que el trauma infantil resulta en niveles más elevados de PCR, IL-6 y TNF en la adultez. Los niños con DA suelen tener una infancia difícil debido al mal control de los síntomas y al deterioro grave de la calidad de vida. Los autores sostienen que el impacto psicológico de la enfermedad podría estar causando una enfermedad más grave a lo largo de la vida.

Tratamientos actuales para los trastornos del sueño en la dermatitis atópica

Actualmente existen pocas guías sobre el manejo de los trastornos del sueño en pacientes con dermatitis atópica (DA) . Las intervenciones tienen como objetivo principal la reducción del prurito. El enfoque más común para su manejo es controlar la DA usando un enfoque de varios pasos comenzando con emolientes, corticosteroides tópicos, inhibidores tópicos de la calcineurina pasando a los agentes inmunomoduladores sistémicos. Por otra parte, los médicos pueden probar un curso corto de antihistamínicos sedantes por la noche.

También se recomiendan modificaciones del comportamiento, como consejos sobre higiene del sueño. considerados un tratamiento de primera línea importante. Se aconseja a los pacientes que tengan un horario regular para acostarse, llevar una dieta equilibrada, evitar la cafeína y el “tiempo de pantalla” justo antes de acostarse. También se aconseja mantener el dormitorio fresco y use ropa de cama ligera. La educación del paciente través de consultas individuales con enfermeras condujo a mejor sueño junto con una menor gravedad del prurito.

Se ha demostrado que la concientización y la meditación son efectivas para el manejo del sueño interrumpido y la mejoría de la calidad de vida de los pacientes con dermatitis atópica (DA). La terapia de reversión de hábitos destinada a reducir el ciclo prurito/rascado puede mejorar el sueño y los síntomas de la DA. De manera similar, se ha demostrado que, los programas, impartidos cara a cara, mejoran los puntajes de gravedad evaluados por un médico y reportados por el paciente en niños y adultos jóvenes. En este estudio también mejoraron la percepción del purito y la calidad de vida de los padres.  Otro ensayo aleatorizado controlado introdujo un programa educativo en adultos con DA y mostró mejoría en el puntaje de DA y en las mediciones psicosociales. Sin embargo, tales intervenciones todavía no se han estudiado en pacientes con EA a través de mediciones objetivas del sueño, como la polisomnografía.

Para ayudar a dormir se puede administrar melatonina, cuando esté clínicamente indicada. Esto se ha probado más exhaustivamente en otras condiciones. Es una sugerencia que de puede mejorar el sueño y reducir la gravedad de la enfermedad en la DA, aunque procede de estudios pequeños. Los estudios han demostrado que la melatonina mejora la gravedad de la enfermedad y reduce la latencia de comienzo del sueño. Como resultado, cada vez se receta melatonina a más pacientes con DA en reemplazo de los antihistamínicos sedantes, pero, para mostrar su eficacia y seguridad, se requieren ensayos aleatorizados controlados de fármacos con una potencia adecuada con la utilización de la polisomnografía. Un estudio demostró que la menor secreción de melatonina se asoció significativamente con alteraciones del sueño en pacientes con DA, lo que apoyaría su uso terapéutico.

Hipótesis de la barrera e pitelial: mirar más allá de la dermatitis atópica

Los pacientes con dermatitis atópica (DA) suelen tener comorbilidades alérgicas.

La “hipótesis de la barrera epitelial” vincula los procesos de inflamación cutánea en la DA con los observados en el asma y la rinoconjuntivitis alérgica, así como el tracto gastrointestinal (alergias alimentarias). Con este paradigma, el aumento de afecciones alérgicas es proporcional al grado de industrialización de un país, inducidas por factores ambientales con daño de las barreras de la piel, tractos respiratorio y gastrointestinal y remodelación de la microbiota, en parte causado por factores exposómicos, como la contaminación del aire. Estos, a su vez, pueden impulsar cambios epigenéticos, desequilibrios en el inmunológico e inflamación Th2 crónica de la barrera epitelial, lo que hace que los pacientes sean más vulnerables a los alérgenos exógenos y los microbios. Las alergias respiratorias concomitantes significativas también contribuirán directamente a la alteración del sueño observada en la DA. Impulsadas por la inflamación en las vías respiratorias y el tracto gastrointestinal también podrían causar mayores niveles de inflamación.

Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Pappoetti