Comprender la compleja relación entre los factores del estilo de vida que promueven la salud en la enfermedad aterosclerótica cardiovascular (ASCVD) es fundamental para el desarrollo de una prevención eficaz y estrategias de tratamiento, dado el impacto significativo de estos factores en la salud de la población mundial. A medida que la investigación continúa desentrañando la compleja interacción entre la actividad física, la dieta y el estrés psicosocial, cada vez está más claro que cada uno de estos elementos ejerce una influencia única y significativa en la salud cardiovascular (CV), y sus efectos combinados dan forma a la trayectoria del riesgo de ASCVD en individuos sanos y pacientes en riesgo.

Esta revisión resume la evidencia de varios estudios importantes, incluidos grandes estudios observacionales y ensayos controlados aleatorios (ECA), revisiones sistemáticas y metanálisis, presenta la mecanismos fisiológicos subyacentes y, finalmente, resume los conocimientos prácticos actualizados sobre enfoques de estilo de vida para reducir y gestionar el riesgo de ASCVD.

Si bien esta revisión aborda de manera integral la actividad física, la dieta y el estrés psicológico en relación con el riesgo de ASCVD, es importante tener en cuenta que otros comportamientos de estilo de vida, como dormir, el trabajo en turnos nocturnos, el consumo de drogas ilícitas y la exposición al tabaco también influyen significativamente en el riesgo y progresión.

Evidencia de grandes ensayos, revisiones sistemáticas y metanálisis

La actividad física se define como cualquier movimiento corporal que se realiza mediante músculos esqueléticos y requiere un gasto energético.

Así, tanto la ausencia de actividad física (sedentarismo, inactividad física) como el entrenamiento físico, que se define como ejercicio planificado, estructurado y repetitivo con el objetivo de mejorar o mantener la condición física, se incluyen en el espectro de la actividad física. Sin embargo, la aptitud física no sólo está determinada por el nivel de actividad física y entrenamiento, sino que alrededor del 50% está determinada genéticamente.

La actividad física está inversamente relacionada con el riesgo de ASCVD en el sentido de que el riesgo disminuye al aumentar el volumen y la intensidad de la actividad física. Los resultados recientes del estudio National Health Interview Survey (NHIS) informaron que, para una cantidad equivalente de actividad física, realizar actividad aeróbica regular en comparación con la inactividad resultó en una mayor reducción del riesgo de mortalidad cardiovascular en las mujeres (36%) que en los hombres (14%).

Estos datos de actividad física, que generalmente se recopilan mediante cuestionarios, más comúnmente el Cuestionario Internacional de Actividad Física (IPAQ), solo son parcialmente consistentes con los datos de actividad medidos objetivamente. Los acelerómetros proporcionan una medida objetiva de la actividad física, pero tienen la desventaja de no capturar todas las actividades (por ejemplo, ciclismo o natación), lo que puede desempeñar un papel importante en la promoción de la salud de la ASCVD y la rehabilitación cardíaca. La contribución independiente de la actividad física basada en cuestionarios no siempre muestra una contribución independiente a todas las ASCVD, aunque esto no es cierto para otros estudios de cohortes.

En una revisión sistemática y un metanálisis publicados recientemente, la medición objetiva de la actividad física basada en el recuento de pasos diarios se relacionó negativamente con la incidencia de ASCVD mortal y no mortal. Por ejemplo, se puede esperar una reducción del riesgo relativo de ASCVD del 11 % con alrededor de 3000 pasos por día, mientras que la incidencia de ASCVD se reduce en aproximadamente un 50 % con 7000 pasos por día. En otro metanálisis, se encontró una reducción del riesgo de mortalidad CV del 10-15% por cada 1000 pasos adicionales de actividad física.

Sin embargo, el efecto en personas mayores (≥ 60 años) parece ocurrir con un recuento de pasos de 6.000 a 10.000 pasos por día, mientras que para personas más jóvenes (< 60 años) el efecto se observa con 7.000-13.000 pasos por día. Esto es tanto más notable cuanto que la posición del podómetro, ya sea en la muñeca o en la cadera, no tuvo una influencia significativa en los resultados.

Por el contrario, un estilo de vida sedentario se asocia positivamente con el riesgo de ASCVD. Un comportamiento sedentario de >6 h/día y ver televisión >4 h/día se asocia con un mayor riesgo de mortalidad por ECV, y cada hora adicional de comportamiento sedentario por encima del umbral aumenta el RR estimado en 1,04 (1,03-1,04) y para ver televisión por 1,08 (1,05-1,12).

Datos recientes sobre el perfil de factores de riesgo cardiometabólico y la actividad física muestran que un cambio de 30 minutos de actividad física ligera, sentada o de pie o de pie a una actividad física moderada y más intensa tiene un efecto favorable sobre el índice de masa corporal, la HbA1c y el perfil lipídico, lo que sugiere una reducción a largo plazo de los eventos CV.

La aptitud cardiorrespiratoria se reconoce cada vez más como el sexto signo vital.

Si comparamos a las personas más activas con aquellas con mayor aptitud cardiorrespiratoria, vemos que el quintil más alto de aptitud cardiorrespiratoria se asocia con un menor riesgo en comparación con el quintil más alto de actividad física. Por lo tanto, aumentar la aptitud cardiorrespiratoria mediante el entrenamiento debería ser comparativamente más importante que aumentar la actividad física.

El estudio Generación 100 es el ECA más grande y prolongado que examina el efecto del entrenamiento con ejercicios estructurados en el perfil de riesgo de ASCVD. Durante 5 años, se comparó el efecto del entrenamiento continuo moderado con el entrenamiento interválico de alta intensidad y con el asesoramiento estándar (grupo de control). Después de 5 años, sólo el grupo de ejercicio de alta intensidad mostró un aumento significativo en la capacidad cardiorrespiratoria en comparación con el grupo de control. Los resultados fueron similares para mujeres y hombres.

Una revisión Cochrane reciente de 85 ECA en 23.430 pacientes con enfermedad coronaria sometidos a un entrenamiento de rehabilitación con un seguimiento medio de 12 meses mostró una reducción del riesgo relativo de incidencia del 26% para la mortalidad CV, el 23% para la hospitalización y el 16% para el reinfarto de miocardio. Esto subraya de manera impresionante la eficacia de un programa de rehabilitación cardíaca basado en ejercicios. Para la enfermedad oclusiva arterial periférica, un mejor rendimiento funcional en forma de una distancia más larga en la prueba de caminata de 6 minutos se asoció con una menor mortalidad.

La evidencia de la efectividad del entrenamiento de fuerza en ASCVD es más limitada. Según algunos estudios observacionales de gran tamaño, el entrenamiento de fuerza se asoció con un menor riesgo de ASCVD en una curva en forma de J. La mayor reducción del riesgo se observó con 30 a 60 minutos de entrenamiento de fuerza por semana. Duraciones de 130-150 min/semana y más se asociaron con un aumento de eventos cardiovasculares.

> Mecanismos de actividad física

Los mecanismos por los cuales la actividad física aeróbica reduce el riesgo de manifestaciones ateroscleróticas son numerosos. En primer lugar, está la reducción de la actividad del sistema nervioso simpático y la promoción de la modulación vagal, que se asocia con una economía del trabajo cardíaco (menor frecuencia cardíaca en reposo y en ejercicio, mejor función diastólica, mayor volumen sistólico, menor consumo de O² miocárdico) y una mayor liberación de óxido nítrico y, por tanto, una mejor función endotelial.

Otro mecanismo clave es el efecto antiinflamatorio del ejercicio aeróbico. La interleucina (IL) -6 y su receptor, así como la glicoproteína 130 y otras citocinas antiinflamatorias se liberan cada vez más de la musculatura activa a través del ejercicio con mayor intensidad y participación de la masa muscular. El fenómeno aún poco comprendido del efecto antiinflamatorio de un proceso inherentemente proinflamatorio cuando se induce mediante entrenamiento físico es sólo una pieza del rompecabezas de una multitud de miocinas como la IL-10, IL-15, IL-7, que determinan el efecto antiinflamatorio del ejercicio.

Los mecanismos del entrenamiento de fuerza son mucho más complicados de lo que se pueden resumir bajo un mismo paraguas. La respuesta inflamatoria, el efecto sobre el estrés oxidativo y la función endotelial mediada por el óxido nítrico dependen en gran medida del tipo, la intensidad y la duración del programa de resistencia. En general, el entrenamiento de resistencia de tipo aeróbico es similar al entrenamiento de resistencia aeróbica en términos de mecanismos fisiológicos, mientras que el entrenamiento de fuerza de alta intensidad y pocas repeticiones aumenta las especies oxidativas reactivas y la inflamación y tiende a endurecer el sistema arterial.

> Recomendaciones para la actividad física y el entrenamiento físico.

Para promover la salud de la ASCVD, la OMS recomienda actualmente entre 150 y 300 minutos de ejercicio aeróbico de intensidad moderada y entre 75 y 150 minutos de ejercicio de mayor intensidad por semana. En la práctica clínica, se puede recomendar a los pacientes que aumenten el número de pasos, y un aumento en el número de pasos de 1000 pasos desde cualquier base entre 2000 y 5000 pasos por día se asocia con una reducción del riesgo del 5 al 10 % hasta un número de pasos. de 10.000.

El entrenamiento de fuerza debe realizarse 2-3 veces por semana con una duración total de aproximadamente 30-60 min/semana (pero no >130-150 min/semana)  sin evidencia clara sobre los resultados de ASCVD con respecto a la intensidad de la resistencia. En general, se recomienda una intensidad del 40-60% (entrenamiento de potencia/explosivo) o progresar al 70-85% de 1 repetición máxima con 8-12 repeticiones hasta la fatiga voluntaria con 8-10 grupos de músculos principales en 1-3 series.

Todas las recomendaciones deben modificarse en función de la edad, el sexo, los factores de riesgo preexistentes y el estado de ECV y el nivel general de condición física del individuo. Para poner en práctica estas recomendaciones es importante identificar y eliminar posibles barreras para la implementación sostenida de orientación sobre actividad física, tanto a nivel individual (cambio de comportamiento) como a nivel social (por ejemplo, entorno natural y construido).

La relación entre la dieta y la ASCVD se reconoció por primera vez poco después del cambio de siglo XX. En 1913, Nikolaj Nikolajewitsch Anitschkow hizo la observación fundamental de que alimentar a los conejos con colesterol provocaba el desarrollo de placa aterosclerótica y la placa era similar a la observada en los seres humanos.

Desde la primera observación, el establecimiento de la relación entre la grasa dietética y la ASCVD ha progresado a tropezones, pasando por períodos en los que se pensaba que los culpables eran el colesterol dietético, los ácidos grasos saturados, los ácidos grasos trans , las dietas altas en grasas, las dietas bajas en grasas y luego alimentos y componentes alimentarios específicos (p. ej., aceite de coco). Se pensaba que los protectores eran ácidos grasos monoinsaturados, ácidos grasos poliinsaturados, fitoquímicos, componentes alimentarios específicos (p. ej., policosanoles, alquilresorcinoles) y suplementos dietéticos (p. ej., vitamina E). En la mayoría de los casos, como variables individuales, no han resistido la prueba del tiempo. Es probable que esto se deba a la naturaleza multifactorial de los alimentos y las combinaciones de alimentos que contribuyen a los patrones dietéticos diarios, y de forma sinérgica entre ellos.

> Evidencia de grandes estudios observacionales y ensayos controlados aleatorios

Los estudios de observación prospectiva han proporcionado información valiosa con respecto a la dieta y el riesgo de ASCVD. Las ventajas de este tipo de estudios, en relación con los estudios de intervención, incluyen (i) un tamaño de muestra grande, por lo tanto, la capacidad de incluir un amplio estrato de subpoblaciones clínicamente relevantes, (ii) tiempos de seguimiento prolongados y datos finales frecuentemente difíciles ( iii) observaciones basadas en dietas habituales, que no dependen de que los participantes cumplan con los cambios impuestos por el protocolo, potencialmente en diferentes grados, y (iv) disponibilidad de datos prospectivos para múltiples puntos temporales, que capturen los cambios durante el período de observación. Sin embargo, la interpretación de los datos puede ser difícil porque los comportamientos de salud frecuentemente covarían.

> Centrarse en los patrones dietéticos

Un enfoque que actualmente ha ganado popularidad para evitar desafíos en torno al establecimiento de una guía dietética a partir de la reducción del riesgo de ASCVD es centrarse en los patrones dietéticos, la totalidad de todos los alimentos y bebidas consumidos durante el día, en lugar de los componentes dietéticos individuales.

Las ventajas de utilizar este enfoque son que (i) toman simultáneamente en consideración múltiples variables dietéticas, (ii) se basan en los alimentos, lo que facilita su implementación, (iii) se adaptan a las preferencias personales, las prácticas étnicas y religiosas y las etapas de la vida, (iv ) eliminar la necesidad de estimar la ingesta de componentes dietéticos individuales (p. ej., % de grasa saturada, gramos de azúcar añadido), que rara vez se pueden calcular con precisión, (v) satisfacer las necesidades de nutrientes esenciales de la mayoría de las personas, y (vi) acomodar la inclusión de alimentos con nutrientes composiciones que covarían, lo que puede confundir la interpretación de los datos.

> Recomendaciones dietéticas

En 2021, la Asociación Estadounidense del Corazón (AHA) publicó una guía dietética actualizada para mejorar la salud cardiovascular. En consonancia con las preocupaciones sobre centrarse en alimentos o nutrientes individuales, el énfasis está en los patrones dietéticos. La guía se organiza en torno a 10 inquilinos básicos, que se denominaron características.

El énfasis está en el equilibrio energético; consumir patrones dietéticos ricos en una variedad de frutas y verduras, productos integrales, alimentos ricos en proteínas de origen vegetal, pescado y marisco, productos lácteos bajos en grasa y sin grasa y, si se desea, cortes magros de carne no procesada y vegetales líquidos aceites; limitado en alimentos procesados, azúcar agregada, sal y, si se consume, alcohol; y, lo que es más importante, aplicar las orientaciones independientemente de dónde se preparen o consuman los alimentos dentro o fuera del hogar (Figura 1). La ingesta de alcohol se ha asociado con una menor calidad de la dieta, incluso en bebedores moderados.
 

Figura 1. Patrones dietéticos para promover la salud cardiovascular.

Es fundamental para facilitar la adopción en toda la población para promover la salud de ASCVD que la guía sea consistente con las prácticas dietéticas comunes. En 2023, la Asociación Estadounidense del Corazón publicó una evaluación de la armonización de las orientaciones con los patrones dietéticos populares. Los patrones considerados incluidos en la evaluación fueron el estilo DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), el estilo mediterráneo, el pescetario, el ovo/lacto-vegetariano, el vegano, el bajo en grasas, el muy bajo en grasas, el bajo en carbohidratos, el Paleolítico (Paleo) y patrones muy bajos en carbohidratos/cetogénicos.

Los hallazgos indicaron que cuatro patrones dietéticos (estilo mediterráneo, estilo DASH, dieta pescetariana y ovo-lacto-vegetariana) se alineaban más estrechamente con las 10 características descritas en la Figura 1 . Las dietas vegana y baja en grasas se alinearon con la mayoría de las 10 características. Los patrones dietéticos bajos en carbohidratos y muy bajos en grasas se alinearon en cierta medida, aunque con limitaciones. Se recomendó que las personas que eligieran estos patrones dietéticos se beneficiaran de la orientación de un dietista registrado. El último grupo, los patrones dietéticos Paleo y muy bajos en carbohidratos, no se alineaban bien con las 10 características de un patrón dietético saludable para el corazón. Se observó que para cada patrón dietético existen formas más saludables y menos saludables de configurar cada uno de ellos. Un desafío identificado fue la gran cantidad de información errónea y simplificación excesiva de cómo se presentan algunos de estos patrones dietéticos

> Evidencia de revisiones sistemáticas y metanálisis

Una extensa literatura revela una asociación compleja, parcialmente bidireccional, del estrés psicosocial y los factores de riesgo con la ASCVD, y la mayor parte de la investigación se centra en la enfermedad coronaria, seguida de la enfermedad cerebrovascular.

El estrés psicosocial puede definirse como una amenaza al equilibrio homeostático que surge de los exigentes desafíos ambientales psicológicos y sociales (es decir, “factores estresantes” internos y externos).

Si bien las respuestas al estrés agudo también pueden salir mal y provocar síndromes coronarios agudos (SCA) durante momentos de malestar emocional, generalmente en personas con aterosclerosis preexistente, los factores estresantes crónicos se asocian con consecuencias consideradas factores de riesgo de ASCVD. Estos incluyen estados persistentes de perturbación biológica, emociones negativas y estilos de vida poco saludables. Los rasgos de personalidad y las interacciones sociales negativas pueden aumentar el nivel de estrés percibido e intensificar las respuestas al estrés con consecuencias negativas para la ASCVD.

De acuerdo con este punto de vista, se proporcionan una sinopsis de los factores de riesgo psicosocial (PSRF) comúnmente investigados de ASCVD en poblaciones sanas y pacientes con ASCVD. Estos se clasifican como factores estresantes crónicos interacciones sociales negativas  estados emocionales negativos y rasgos de personalidad duraderos, cada uno presentado junto con sus respectivos resultados. Un PSRF particular puede estar implicado en el desarrollo de aterosclerosis y el riesgo de ASCVD incidente (p. ej., estrés percibido , soledad/aislamiento social), o en la progresión y mal pronóstico de ASCVD establecida (p. ej., tipo D personalidad),  o ambos (p. ej., depresión, ansiedad).

Si bien los PSRF pueden coexistir y superponerse, especialmente en la categoría de emociones negativas, pueden estar parcialmente asociados con ASCVD a través de distintas vías fisiológicas o conductuales, un área de investigación en curso. Por ejemplo, al ajustar por depresión se mantuvo una asociación significativa de ansiedad con eventos cardiovasculares adversos importantes, de agotamiento vital con eventos cardíacos y de estrés percibido con enfermedad coronaria incidente.

Los efectos específicos de género y las contribuciones de la psicología positiva se vuelven cada vez más importantes en la investigación de la cardiología conductual. Por ejemplo, los hombres muestran un riesgo elevado de sufrir enfermedades coronarias relacionadas con la tensión laboral  y un peor pronóstico de enfermedades coronarias asociadas con la ansiedad y la depresión en comparación con las mujeres.

El optimismo disposicional, una tendencia a esperar resultados positivos, incluso cuando se enfrentan desafíos, se ha asociado con un riesgo reducido de ASCVD incidente, independientemente de los datos sociodemográficos, los factores de riesgo convencionales y la depresión, y un mejor pronóstico en pacientes con enfermedad coronaria.

> Mecanismos bioconductuales

El estrés psicosocial y los factores de riesgo ejercen sus efectos ateroscleróticos a través de mecanismos fisiopatológicos directos, que son componentes integrales de la respuesta biológica al estrés, y del estilo de vida poco saludable, que constituyen la respuesta conductual al estrés.

Las variantes de riesgo genético compartidas, incluidas las del sistema inflamatorio, junto con la programación epigenética de los genes de glucocorticoides, la disbiosis intestinal y el estrés en los primeros años de vida, pueden ser la base o contribuir tanto a las PSFR como a las ASCVD a lo largo de la vida.

Como se muestra en la figura 2 el inicio orquestado de la respuesta al estrés central implica el reclutamiento de áreas neurobiológicas, principalmente la amígdala y otras estructuras límbicas. Esto da como resultado la activación del sistema nervioso simpático y del sistema suprarrenal hipotalámico-pituitario, por un lado, y la retirada de la actividad vagal, por el otro. Las respuestas CV periféricas posteriores, mediadas en parte por los niveles circulantes de cortisol liberado, catecolaminas y receptores adrenérgicos, son multifacéticas.
 

Figura 2. Mecanismos y vías bioconduales que vinculan los factores de riesgo psicosocial (PSRF) con el desarrollo, la progresión y la manifestación clínica de ASCVD.

Los comportamientos poco saludables, incluidos los trastornos del sueño, pueden fomentar los PSRF. Además, una investigación intrigante sugiere que la inflamación relacionada con la aterosclerosis podría enviar señales al cerebro, induciendo neuroinflamación y disfunción de los neurotransmisores, provocando así emociones negativas, incluida la depresión. Estos pocos ejemplos son representativos de las muchas interacciones complejas entre los mecanismos bioconductuales y las vías que vinculan los PSRF con la ASCVD, pero a menudo se estudian de forma aislada.

> Recomendaciones

Debido a que los PSRF modifican claramente el riesgo de ASCVD y actúan como barreras para el cambio de estilo de vida y la adherencia al tratamiento, varias guías y declaraciones científicas recomiendan la detección de PSRF en pacientes con ASCVD establecida o con alto riesgo de desarrollar ASCVD. Se hacen preguntas simples de un solo ítem para iniciar una conversación sobre PSRF importantes. A estos les sigue el uso de instrumentos de detección para una evaluación más integral de la depresión o la ansiedad. La Figura 3 proporciona recomendaciones y consideraciones para el tratamiento del estrés psicosocial y los factores de riesgo, incluidos los trastornos mentales, en pacientes con ASCVD.
 

Figura 3. Recomendaciones para el tratamiento del estrés psicosocial y los trastornos mentales.

Las intervenciones multiconductuales, por ejemplo ofrecidas en rehabilitación cardíaca, deben integrar educación sanitaria, ejercicio físico para mejorar el estado de ánimo y aliviar el estrés, y terapia psicológica para los PSRF, abarcando el aprendizaje de apoyo social y estrategias de autoayuda. Además, en presencia de un trastorno mental, se recomienda la atención de salud mental basada en evidencia y la cooperación interdisciplinaria, con consideración de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) para pacientes con ASCVD con depresión de moderada a grave.

Hallazgos importantes de revisiones sistemáticas y metanálisis de ECA respaldan estas recomendaciones. En pacientes con enfermedad coronaria, las intervenciones psicológicas mejoraron los síntomas depresivos, la ansiedad y el estrés, reduciendo la mortalidad CV, los eventos y el SCA en comparación con la atención habitual. La terapia cognitivo-conductual remota, ofrecida por teléfono o Internet, también redujo los síntomas depresivos, y la terapia con ejercicios alivió la depresión y la ansiedad.

> Perspectivas

Comprender el papel clínicamente significativo del estrés psicosocial y los factores de riesgo es crucial para comprender los determinantes del estilo de vida de la ASCVD en un contexto más amplio. Abordar los determinantes psicosociales no solo mejora la estratificación del riesgo sino que también abre vías para intervenciones multidimensionales e innovadoras en pacientes con ASCVD. Se justifica realizar más investigaciones para perfeccionar los enfoques terapéuticos.

La implementación efectiva y el cumplimiento sostenido de estilos de vida que apoyan la salud de la ASCVD, incluida la actividad física, la dieta y el estrés psicosocial, son objetivos críticos pero desafiantes. La colaboración entre los formuladores de políticas, los profesionales de la salud y los pacientes es esencial para crear un entorno que apoye la adopción y el mantenimiento de hábitos de vida saludables.

Los equipos de atención médica multidisciplinarios, incluidos miembros que conocen las pautas actuales basadas en evidencia en las áreas de fisiología del ejercicio, dieta y psiquiatría/psicología, están en la mejor posición para implementar intervenciones integrales en el estilo de vida que respaldarán la salud de la ASCVD (Figura 4). Las intervenciones personalizadas basadas en datos demográficos o perfiles de riesgo específicos pueden optimizar aún más los resultados del cambio de estilo de vida. Sin embargo, todavía existe una brecha entre el conocimiento basado en evidencia de los estudios sobre estos poderosos determinantes del riesgo de ASCVD y la implementación en el sistema de atención de salud que debe cerrarse. Sin duda, este es un objetivo por el que vale la pena esforzarse.
 

Figura 4. Determinantes del estilo de vida del riesgo de ASCVD. Reducir el riesgo mejorando los determinantes del estilo de vida saludable es el objetivo principal para reducir la progresion de la placa aterosclerótica y, en última instancia, mejorar la salud de la ASCVD.