Reporte del caso

Consulta un hombre de 23 años con fiebre (39° C), tos, ulceraciones orales y conjuntivitis. Presentaba antecedentes de malestar general de 10 días de evolución, fiebre y tos no productiva, y fue tratado con amoxicilina y acido mefenámico por 7 días. Un día previo a la admisión, desarrolló conjuntivitis bilateral severa y ulceras orales dolorosas con limitación de la ingesta oral. No recibía otras medicaciones, y los antecedentes no eran relevantes, sin contactos sexuales recientes.

Al examen, presentaba úlceras dolorosas cubiertas de exudados serofibrinosos amarillentos en la mucosa oral, labios y lengua. La video laringoscopía mostró lesiones que se extendían a la oro y laringofaringe respetando las cuerdas vocales. Además, se identifico conjuntivitis mucopurulenta bilateral (Fig 1 a, b). Los genitales no estaban afectados, y no se encontraron otras lesiones cutáneas.

Los exámenes cardiovasculares y respiratorios eran normales. La radiografía de tórax mostraba una opacidad bien definida en el lóbulo inferior izquierdo compatible con neumonía atípica.

La ecografía no reveló anormalidades de órganos internos ni ganglios.

Los exámenes de sangre mostraron leucocitosis, neutrofilia y niveles de proteína C reactiva elevados. Se excluyó infección por herpes aguda por test negativo de Tzank, reacción de cadena polimerasa negativa para Herpes simple (HSV) en frotis orales y conjuntivales, como así también los títulos de HSV IgM. Los cultivos bacterianos mostraron flora oral normal. Las serologías para HIV, virus de Epstein Barr, Treponema pallidum y Clamidia spp fueron negativas.

Mientras que la presentación clínica remedaba a las lesiones mucosas del Síndrome de Stevens-Johnson (SJS) la piel no estaba afectada, como se describió previamente en una entidad rara llamada mucositis asociada a Micoplasma pneumoniae (MPAM). El enzimo inmunoensayo sérico reveló anticuerpos M pneumoniae IgA, IgG e IgM, las mediciones iniciales y su progresión se presentan en la tabla 1.

En la biopsia de la mucosa oral se reveló una mucosa altamente necrótica con un infiltrado inflamatorio extenso (Fig 1 c) compatible con SJS o necrólisis epidérmica tóxica (TEN), mientras que no se pudo identificar ningún hallazgo significativo en la inmunofluorescencia.

Basado en la presentación clínica, la serología e histología se realizó el diagnóstico de MPAM. Por lo tanto se inició tratamiento con doxiciclina (100 mg EV dos veces al día) y prednisolona (comenzando con 500 mg EV día).

El paciente mostró rápida mejoría y fue dado de alta a los 7 días. Permaneció libre de síntomas en el seguimiento.

El espectro de las dermopatías epidermolíticas agudas incluye TEN, SJS y el eritema ampollar exudativo multiforme, caracterizado por la muerte celular con separación subsecuente de la epidermis de la dermis. Las teorías actuales fisiopatológicas causales focalizan en las respuestas inmunológicas/de hipersensibilidad gatillada por medicaciones o patógenos.

El M pneumoniae, una causa común de neumonía, puede causar un espectro de complicaciones extrapulmonares, incluyendo varias manifestaciones cutáneas que varían desde la enfermedad de Raynaud, eritema nodoso y enfermedad de Kawasaki hasta los síndromes epidermolíticos amenazantes para la vida como el SJS.

Se han descripto varios síntomas clínicos consistentes con SJS, pero sin lesiones cutáneas, precedidas por infección por M pneumoniae. Afectaba predominantemente a niños, sólo casos raros en adultos. Este tipo de presentación se denominó “atípica”, “sin lesiones cutáneas” o “SJS incompleto” secundario a falta de lesiones cutáneas.

Recientemente, el término MPAM ha ganado popularidad, y los autores enfatizan que los cambios mucosos observados durante la infección pueden considerarse una entidad separada de SJS pero clínicamente permanece en el mismo espectro de las dermopatías epidermolíticas.

Para apoyar el entendimiento de que mucositis asociada a M pneumoniae (MPAM) debería reconocerse como una enfermedad única en la categoría de las dermopatías epidermolíticas, los autores realizaron una revisión de la literatura para caracterizar la presentación clínica, histología, cambios de laboratorio y terapéutica en pacientes con MPAM.

Se realizó una búsqueda electrónica revisando los términos síndrome de Stevens Johnson sin lesiones cutáneas, síndrome de Stevens Johnson atípico, síndrome de Stevens Johnson incompleto, síndrome Fuchs y MPAM para encontrar y comparar reportes de casos adultos de MPAM.

Los pacientes se definían con MPAM y se incluían en la revisión final si se encontraban 4 de los siguientes criterios: síntomas asociados con infección por M pneumoniae, ulceraciones orales, serología positiva para M pneumoniae y ausencia de lesiones cutáneas.

Se analizaron 13 pacientes con MPAM (Fig 2). Las características clínicas de los 13 pacientes incluidas en el estudio se resúmen en la Tabla 2.

Todos los casos identificados en la revisión afectaron a adultos jóvenes (edad media 24.9; rango 18-38 años). Los síntomas respiratorios, congruentes con infección por M pneumoniae, precedieron las lesiones orales y oculares en todos los casos. La histología se realizó en 5 de 13 casos (incluyendo el propio), mostrando necrosis e inflamación, compatibles con SJS o TEN.

Todos los casos reportados de MPAM fueron positivos para anticuerpos séricos de M pneumoniae IgM e IgG. La IgM se produce típicamente a la semana de la infección inicial con un pico a las 3-6 semanas y disminuye posteriormente. Altos niveles de IgM son significativos en niños con menor probabilidad de infección previa. Una respuesta de IgG directa es más probable e indicativa de adultos con reinfección. Por lo tanto una IgM negativa no excluye la presencia de infección aguda. En algunos casos, una reinfección puede ocasionar una elevación persistente de niveles séricos de IgM que continúan hasta el año.

Por lo tanto, el título del M pneumoniae IgM no es el marcador más real de infección reciente. Las infecciones agudas con niveles bajos de IgM pueden perderse y la IgM persistentemente alta puede encontrarse en pacientes que no tienen infección aguda.

La Ig A se ha sugerido como un excelente indicador de una infección aguda por M pneumoniae, independientemente de la edad. La utilidad de la IgA es que se produce temprano, aumenta rápidamente y disminuye más temprano que la Ig M o Ig G.

Los cambios en los títulos de Ig M, IgG e IgA se detallan en la tabla 1. Los hallazgos muestran que los niveles de Ig A disminuyen a la semana de la presentación inicial y con niveles significativamente menores a los 2 meses. Por lo tanto, los autores proponen utilizar mediciones de niveles de IgA de M pneumoniae como un marcador diagnóstico adicional en pacientes con sospecha de MPAM.

Se piensa que la MPAM debería considerarse como una entidad separada en el espectro de las dermopatías epidermolíticas. Aunque el mecanismo patogénico preciso es desconocido, esta hipótesis apoya la observación de que sólo están afectadas las membranas mucosas, lo que posiciona la enfermedad aparte de los síntomas de SJS típicos.

En todos los casos reportados se mostró compromiso mucoso severo en boca y conjuntivitis y la mayoría de los casos mostraron lesiones genitales mucosas adicionales (9 de 13). Se le administraron antibióticos a 10 y tratamiento inmunosupresor a 9 de 13 pacientes. Aunque todos los pacientes se recuperaron a las pocas semanas con o sin antibióticos y/o inmunosupresión, todos los casos severos se hospitalizaron.

Los autores piensan que el tratamiento antibiótico contra el M pneumoniae eliminando el agente causal, podría limitar la duración y severidad de la enfermedad.

En conclusión, los autores sugieren que la MPAM debería considerarse junto a TEN; SJS; SJS-TEN de superposisión y eritema multiforme ampollar, como una entidad separada en el espectro de las dermopatías epidermolíticas. Además, se recomienda que debería concederse mayor interés a la IgA que sería un marcador diagnóstico de infección por M pneumoniae cuando se sospecha MPAM.

Figura 1 (a) Conjuntivitis bilateral, no purulenta; (b) Ulceras orales cubiertas con exudados serofibrinosos; (c) Biopsia de labio mucosa necrótica con un infiltrado inflamatorio extenso.
Tabla 1: Mediciones de anticuerpos de Micoplasma pneumoniae (U/L) en un paciente de 23 años con mucositis asociada a M pneumoniae y su progresión con el tiempo.

Tabla 2: Características demográficas, presentaciones clínicas, tests diagnósticos, resultados histológicos y terapias.

¿Qué aporta este artículo a la práctica dermatológica?

El micoplasma pneumoniae, es una bacteria que causa neumonía, y ocasiona complicaciones como mucositis descripta como un síndrome de Stevens-Johnson sin lesiones cutáneas.  Sin embargo, en el espectro de las dermatopatias epidérmicas, la condición se reconoce como una entidad separada, ahora denominada mucositis asociada a M pneumoniae (MPAM).

Comentario y resumen objetivo: Dra. Geraldina Rodriguez Rivello