El síndrome de Felty (FS), que ocurre en el 1% de los pacientes con artritis reumatoidea (RA), se caracteriza por presentar síntomas de artritis, leucopenia y esplenomegalia. Esta condición generalmente se desarrolla luego de un largo curso de artritis reumatoidea y se considera como una variante severa de RA. Los pacientes con FS tienen riesgo incrementado de presentar linfoma. Se reporta el caso de FS asociado a linfoma NK/T.
Reporte del caso
Mujer de 59 años con antecedentes de múltiples úlceras en miembros inferiores de 3 meses de evolución con púrpura periférica y pigmentación reticular en piernas (Fig 1 a). Se le había diagnosticado síndrome de Sjogren 5 años previos y recibió varios agentes anti-TNF adicionados a metotrexate (MTX) por 3 años por RA refractaria.
A pesar de estos tratamientos, la paciente presentaba artralgias y destrucción articular. Por lo tanto, los agentes anti TNF y MTX se suspendieron 11 meses previos a la visita actual, y se administró tocilimumab, un anti-IL6 bloqueador del receptor. La biopsia del borde de la úlcera demostró vasculitis leucocitoclásica extendiéndose desde la dermis media a superior (Fig 1 b).
El laboratorio mostró pancitopenia (glóbulos blancos 1.9 x 109/l, hemoglobina (Hb)= 9.9 g/dl, plaquetas 6.4 x 1010/l, que había sido detectado en tests previos, siendo la leucopenia la primera manifestación, seguido por trombocitopenia y anemia.
El anticuerpo antinuclear (ANA) fue de 1:80 con patrón homogéneo y 1:1,280 con patrón moteado. Los autoanticuerpos a SS-A, SS-B, y ADN doble cadena y neutrófilos fueron positivos, mientras que los anticuerpos SM y U1-RNP fueron negativos. Otros exámenes revelaron altos títulos de factor reumatoideo (423 UI/ml) y anticuerpos anti CCP (688 U/ml, normal menos de 4.5 U/ml).
Tres meses posteriores a la visita inicial, la paciente comenzó a notar nódulos subcutáneos en tronco y extremidades inferiores. La tomografía computada del cuerpo mostró esplenomegalia, múltiples adenomegalias en ganglios para aórticos, inguinales bilaterales y axilas, como así también nódulos subcutáneos.
Basados en estos hallazgos se realizó el diagnóstico de FS. La aspiración de médula ósea no mostró compromiso de linfoma. La biopsia de un nódulo subcutáneo demostró infiltración de células linfoides en el subcutáneo asociado con necrosis focal de tejido adiposo.
Se observaban linfocitos, histiocitos y células plasmáticas. Las células linfoides eran medianas a grandes con núcleos irregulares y citoplasma pálido (Fig 2 a). Estas células eran positivas para CD3 citoplasmático (Fig 2 b), granzima B (Fig 2 c), TIA-1 y virus de Epstein Barr (Fig 2 d). y negativo para CD4, CD8 y CD56, diagnosticándose linfoma NK/T extranodal.
La paciente recibió un ciclo de carboplatino, etopóxido, ifosfamida y dexametasona entre dos ciclos de esteroides, metotrexate, ifosfamida, L-asparaginasa y etopóxido y sobrevivió por 17 meses luego del diagnóstico.
Los pacientes con FS exhiben características clínicas de positividad al factor reumatoideo y nódulos reumatoideos con lesiones extraarticulares afectadas y destrucción articular mas severa comparada con la observada en otros pacientes con RA.
La artritis de la paciente no estaba controlada y presentaba un alto título de factor reumatoideo asociado a manifestaciones cutáneas, incluyendo vasculitis cutánea y ulceración en piernas, compatible con las características de FS. Además, los pacientes con FS presentaban un riesgo incrementado de desarrollar linfoma y cáncer. Reportes previos han reportado comorbilidad primaria con linfoma de células T y linfoma de células B localizado, pero no con linfoma NK/T.
El linfoma NK/T es un linfoma agresivo asociado al virus de Epstein Barr y se observa más comúnmente en poblaciones asiáticas. El virus de Epstein Barr se detectó en la sangre del paciente, indicando la presencia de infección crónica por Epstein Barr.
En algunos casos, el linfoma se acompaña de síndrome hemofagocítico (HPS). Aunque este paciente presentaba pancitopenia, el HPS se excluyó por los resultados de la aspiración de médula ósea y por la biopsia, que no mostró signos hematológicos. El diagnóstico se apoyó por el bajo nivel de ferritina, de 200 a 300 ng/ml.
La paciente demostró autoanticuerpos contra ADN doble cadena, además de pancitopenia; por lo que debería considerarse la posibilidad de lupus eritematoso sistémico. Sin embargo, no presentaba otras manifestaciones, como erupciones cutáneas, enfermedades renales, serositis o enfermedades neurológicas. Es razonable que la pancitopenia fue causada por la esplenomegalia como síntoma del FS.
Otra causa posible fue el tratamiento con metotrexato y varias terapias biológicas. La terapia anti TNF induce la producción de autoanticuerpos secundarios como ANA y anticuerpos anti ADN de doble cadena, como se observó en la paciente. Sin embargo, a pesar de la relativa alta incidencia de desarrollo de autoanticuerpos, se considera baja la frecuencia de lupus inducido por drogas. Estos hallazgos de autoanticuerpos contra neutrófilos apoyan al diagnóstico de FS.
Debido a que la paciente presentaba síndrome de Sjogren y había sido tratada por años con MTX, es posible que el linfoma NK/T es una enfermedad linfoproliferativa (LPD) relacionada con la patogénesis del síndrome de Sjogren y/o la administración de MTX. Sin embargo, en dichos casos la LPD de origina de células B, no de células NK/T. La explicación más probable para la co-existencia de FS y linfoma NK/T en este caso es el tratamiento con MTX por la presencia de RA subyacente (resultando en el inicio de esplenomegalia inespecífica, posiblemente ocasionando trombocitopenia y citopenia mielotóxica en el desarrollo secundario de linfoma).
Fig. 1. (a) Ulceras cubiertas por tejido necrótico con púrpura periférica en pierna del paciente (b) Biopsia de piel del borde de la úlcera mostró vasculitis leucocitoclásica.
Fig. 2.Células de Linfoma que infiltran el subcutáneo (a) son células medianas a grandes en tamaño, con núcleos irregulares y citoplasma pálido (H&E). Las células de linfoma mostraron positividad para (b) CD3, (c) granzyma B y (d) Epstein Barr por hibridización in situ.
¿Qué aporta este artículo a la práctica dermatológica?.
El síndrome de Felty (FS), que ocurre en el 1% de los pacientes con artritis reumatoidea (RA), se caracteriza por presentar síntomas de artritis, leucopenia y esplenomegalia. Esta condición generalmente se desarrolla luego de un largo curso de artritis reumatoidea y se considera como una variante severa de RA. Los pacientes con FS tienen riesgo incrementado de presentar linfoma. Se reporta el caso de FS asociado a linfoma NK/T.
(Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodríguez Rivello)