Varios estudios clínicos han demostrado que el tratamiento con anti- factor de crecimiento endotelial vascular (FCEV) reduce el riesgo de pérdida de agudeza visual y puede mejorarla en casos de neovascularización coroidal por DMAE.
Aunque el tratamiento con inyección intravítreo de anti FCEV es relativamente seguro, la endoftalmitis es una complicación poco frecuente, pero grave asociada con el tratamiento. Últimamente, se han informado casos como atrofia geográfica del epitelio pigmentario retiniano durante el seguimiento de pacientes que reciben dicho tratamiento.
La mayoría de los pacientes con neovascularización coroidal secundaria a DMAE requieren dos años de tratamiento para poder sostener la mejora anatómica y evitar pérdida de visión, lo que puede ocurrir de discontinuar el tratamiento.
Para obtener información adicional sobre los resultados y riesgos a largo plazo, se identificaron lesiones que ponen en peligro la visión, en particular lesiones hemorrágicas o atrofia geográfica del EPR desarrolladas a los tres años y medio de iniciado el tratamiento, en pacientes de un estudio retrospectivo, tratados con bevacizumab o ranibizumab.
Pacientes y métodos:
Revisión de las historias clínicas de pacientes que iniciaron tratamiento anti FCEV entre noviembre 2005 y junio 2008 en institución universitaria que disponían de un seguimiento de al menos tres años y medio.
Fig. 1 Ejemplo de una lesión hemorrágica desarrollada luego de tratamiento con anti FCEV. A-C. Mujer de 86 años con DMAE neovascular. En 2008 fue sometida a 3 dosis de ranibizumab, una cada mes y 4 meses de observación durante los cuales la neovascularización coroidal parece inactiva, la angiografía fluoresceínica sin filtraciones, agudeza visual 20/50, A). A los tres meses, vuelve con lesión hemorrágica, AV 20/250, B). En 2012, se observa cicatriz desciforme, AV 20/125, C). D-F, Mujer de 88 años con DMAE neovascular en 2007. En 2008, luego de tres aplicaciones sucesivas de ranibizumab intravítreo y tres meses de observación, la angiografía fluoresceínica muestra tinción estable de drusas y anormalidades inferotemporal y superotemporal en el epitelio pigmentario retiniano sin filtraciones, AV 20/50, D). Un mes después, aparece una lesión hemorrágica, AV 20/160 E). En 2012, se observa una zona de atrofia geográfica dentro de los límites de la lesión neovascular coroidal, AV 20/63,
Fig. 2 Ejemplo de atrofia geográfica (AG) preexistente, dentro y superponiéndose a los límites de la neovascularización coroidal (NVC). En enero 2007, imagen de fundus A) y angiograma fluoresceínico B), muestran áreas de AG dentro (flechas) y superponiéndose (línea punteada) al límite de la NVC, se inició tratamiento anti FCEV. En junio 2012, la imagen de fundus C) y angiografía fluoresceínica D) muestran cicatriz atrófica en la que la NVC pareciera menos activa
El presente estudio indicaría que pueden producirse lesiones hemorrágicas en 1 a 12% de los pacientes tratados con anti FCEV por DMAE neovascular. Algunos de estos episodios suceden bastante tarde en el curso de la patología, más de 3 años y medio luego de iniciado el tratamiento.
No se estudió el uso de medicación anticoagulante en los pacientes con lesiones hemorrágicas de este estudio. Según el presente estudio la atrofia geográfica no se desarrolla durante el curso del tratamiento anti FCEV fuera de los límites de la neovascularización coroidal, a menos que el ojo tuviera dicha atrofia geográfica antes de iniciado el tratamiento. La extensión de la atrofia geográfica puede estar relacionada con el curso natural de la patología.
Asimismo, el presente estudio también sugiere que la atrofia geográfica preexistente dentro de los límites de la neovascularización coroidal o superponiéndose a estos, se vuelve más grande con el tiempo. Esto se observa a la vez que disminuye o se resuelve la filtración por neovascularización coroidal en respuesta al tratamiento anti FCEV.
Además, surgen cicatrices desciformes atróficas que parecen atrofia geográfica en algunos ojos dentro de los límites de la zona de neovascularización coroidal en ojos que no manifestaban dicha atrofia al iniciar el tratamiento.
El presente estudio tiene entre otras las limitaciones de un estudio retrospectivo. Los datos reunidos en este estudio muestran que pueden producirse lesiones hemorrágicas luego de los 3 años y medio del tratamiento y que la atrofia geográfica no suele producirse en ojos que no la presentaban al iniciarse el tratamiento con anti FCEV. Es necesario seguir investigando, con un seguimiento más prolongado a los pacientes tratados con drogas anti FCEV por DMAE neovascular, ya que muchos pacientes son tratados durante 5 años o más, para poder entonces confirmar o rechazar los descubrimientos de este estudio.
Conclusiones
El seguimiento a largo plazo de DMAE neovascular tratada con anti FCEV indica que pueden desarrollarse lesiones hemorrágicas dentro de los tres años y medio de iniciado el tratamiento y con posterioridad. Por el contrario, es poco probable que se desarrollen nuevas áreas de atrofia geográfica luego del tratamiento anti FCEV, si no había atrofia geográfica fuera de la lesión de neovascularización coroidal antes de iniciar el tratamiento.
Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea