En el artículo de Castillo et al, los autores proporcionan una profunda revisión sobre la “exactitud de la tomografía de coherencia óptica (TCO) comparándola con otros métodos de evaluación de la DMAE neovascular, para detectar actividad en ojos previamente tratados por esta patología”. El objetivo del artículo es determinar si la TCO puede reemplazar a la angiografía fluoresceínica, ya que es un procedimiento más seguro, conveniente y menos costoso. La conclusión fue que ambos métodos de estudio son necesarios para controlar en profundidad a los pacientes con DMAE neovascular.
Esta conclusión podrá sorprender a muchos que cada vez confían más en la TCO para diagnosticar y controlar la eficacia del tratamiento. Durante la última década disminuyó el uso de la angiografía fluoresceínica y aumentó notablemente el de TCO para el control de pacientes con neovascularizacón coroidal. La TCO puede ser utilizada en dos situaciones concretas: 1) diagnóstico de DMAE neovascular recién iniciada y 2) evaluación del tratamiento de la patología con agente anti factor de crecimiento endotelial vascular (FCEV). Castillo et al observaron que tanto la TCO de dominio temporal como la de dominio espectral son relativamente sensibles (85%) para detectar DMAE neovascular, pero no muy específicas (48%) en general. La TCO de dominio espectral muy utilizada en la actualidad, resultó ser en realidad menos específica que la de dominio espectral por algunos resultados falso-positivos.
En la era de los agentes anti-factor de crecimiento endotelial vascular, existen tres estrategias de tratamiento adecuadas: 1) tratamiento mensual, 2) tratamiento pro re nata (según la necesidad del paciente) y 3) tratamiento prolongado, todas han sido validadas por estudios clínicos.
Según las pruebas existentes en la actualidad el tratamiento es fuertemente recomendado para DMAE neovascular activa. El estudio ANCHOR permite el tratamiento inmediato ya que en los ojos con neovascularización coroidal clásica, normalmente la patología avanza al no ser tratada. Sin embargo, MARINA exige pruebas de actividad antes de iniciar tratamiento, ya que aproximadamente en un tercio de los ojos con neovascularización coroidal oculta, la patología no avanza durante dos años. El uso de la angiografía fluoresceínica en línea de base es necesario para determinar si la neovascularización coroidal es clásica u oculta, ya que de acuerdo a esto será el tratamiento y régimen de controles. Los pacientes con DMAE oculta suelen sufrir menos deterioro sin tratamiento que los que padecen DMAE clásica, pero los primeros también suelen ser más resistentes al tratamiento con anti_FCEV. Para identificar si una DMAE oculta está activa o no también es necesaria una angiografía fluoresceínica.
Otra cuestión a tener en cuenta una vez que se ha diagnosticado la DMAE neovascular es cuando continuar el tratamiento, si este es mensual en teoría no hacen falta estudios, pero con el tiempo, algunos ojos pierden agudeza visual o aumentan los fluidos, por lo cual debe volver a controlarse con OCT y probablemente angiografía fluoresceínica para determinar por qué el tratamiento está dejando de ser efectivo. En caso de ajustar el tratamiento a las necesidades del paciente, según CATT este se debe repetir cuando aparece actividad (“fluidos en TCO, hemorragias nuevas o persistentes, disminución de agudeza visual o filtración de tinción o aumento de la lesiones en angiografía fluoresceínica”). La repetición del tratamiento en la mayoría de los casos se decide cuando hay presencia de fluidos en la TCO, pocas veces se pide angiografía fluoresceínica. Para los defensores del tratamiento prolongado la decisión depende al igual que en el CATT de la interpretación de TCO, angiografía fluoresceínica y examen clínico incluyendo biomocroscopía. La recurrencia se define por la presencia de fluidos en la TCO, hemorragias nuevas o persistentes, filtración de tinción o aumento de las lesiones en angiografía fluoresceínica. Nuevamente se pueden basar las decisiones tanto en TCO como angiografía fluoresceínica.
Es sabido que los ojos con drusas grandes y pigmento corren alto riesgo de desarrollar neovascularización coroidal y cuando un ojo está en riesgo, la probabilidad de que el otro desarrolle neovascularización dentro de los 5 años es 50%. Es necesario realizar TCO con frecuencia para controlarlo. Normalmente cuando se controla el ojo activo, también se controla el otro.
Conclusiones: El estudio de Castillo et al proporciona importantes detalles sobre el uso de TCO de dominio temporal y espectral, angiografía fluoresceínica y otras pruebas. Dependiendo de qué es lo que se quiere comprobar se deberán realizar uno o más estudios. Puede realizarse TCO y angiografía fluoresceínica en línea de base, realizar TCO mensuales para tratamientos pro re nata o realizar TCO en cada control para tratamiento prolongado. Se puede agregar angiografía fluoresceínica cuando se observan cambios que no se explican en la TCO. Según la Academia americana de oftalmología la angiografía fluoresceínica está indicada cuando el paciente informa metamorfopsia o sufre visión borrosa y/o cuando el examen clínico muestra epitelio pigmentario retiniano o retina elevada, sangre subretiniana, exudados duros o fibrosis subretiniana. Para detectar neovascularización coroidal y determinar el grado, tipo, tamaño y ubicación. Para detectar neovascularización persistente o recurrente después de tratamiento y para determinar la causa de pérdida de visión que no se explica en el examen clínico. La versión 2014 de dichas prácticas contiene recomendaciones similares, reafirmando el rol de la angiografía fluoresceínica en el diagnóstico y tratamiento de DMAE neovascular.
Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea.