La degeneración macular asociada con la edad (DMAE) es la principal causa de ceguera en los países desarrollados y tercera en el mundo, afecta 2.5 millones de personas en Europa y 1,75 millones en Estados Unidos. A pesar de que la patofisiología de la DMAE sigue estando poco clara, existen una cantidad de factores de riesgo que han sido establecidos como el cigarrillo, la nutrición y varios polimorfismos genéticos.

La DMAE temprana se caracteriza por la presencia de drusas grandes y blandas (depósitos extracelulares que aparecen como puntos amarillos en la retina) o anormalidades pigmentarias. La última etapa incluye atrofia del epitelio pigmentario retiniano (EPR) (DMAE seca) o desarrollo de neovascularización coroidal (DMAE húmeda).

Con la edad, se acumulan depósitos de partículas lípidas en la membrana de Bruch formándose una pared lípida, por afuera de la lámina basal del EPR, dificultando el intercambio de nutrientes entre los coriocapilares y el epitelio pigmentario retiniano y afectando la función de la retina. Como las drusas se encuentran en el mismo lugar que la pared lípida, esto indicaría que dicha pared antecede la formación de las drusas, además estas están formadas por 40% de lípidos.

Asimismo, en la era de la genética, varios genes asociados con los lípidos se encuentran a su vez asociados con la DMAE. El alelo E4 del gen de la apolipoproteína E (ApoE4) está asociado con menor riesgo de DMAE, mientras  que ApoE2 aumenta el riesgo de DMAE. ApoE interviene en el metabolismo del colesterol y está asociado con la densidad del pigmento macular.

Otros genes presentes especialmente en el colesterol HDL como el gen de la lipasa hepática (LIPC), el gen de la lipasa lipoproteica (LPL), transferasa de esteres de colesterol (CETP) y ABCA1han sido asociados con DMAE,

Estos descubrimientos han dado lugar a la hipótesis de que el metabolismo de lípidos y en especial el HDL está involucrado en el mecanismo patogénico de la DMAE. Sin embargo los resultados de estudios sobre la asociación entre DMAE y HDL son contradictorios, algunos informan un aumento del riesgo en pacientes con HDL elevado, otros pocos informan una reducción del riesgo y algunos no han encontrado asociación significativa.

El objetivo del presente estudio fue indagar sobre la asociación entre los niveles de lípidos en plasma, uso de drogas reductoras de lípidos y DMAE, teniendo en cuanta los genes relacionados con HDL asociados con DMAE, dentro del marco de un estudio demográfico.

Pacientes y métodos

El estudio Alienor es un estudio demográfico sobre enfermedades oculares asociadas con la edad, en el que participaron 963 pacientes mayores residentes de Bordeaux (Francia). Se clasificó la DMAE a partir de fotografías de la retina dividiéndolas en: Sin DMAE (430 pacientes, 938 ojos); con drusas grandes blandas distintivas o no distintivas y/o drusas reticulares y/o anormalidades pigmentarias (DMAE temprana, 176 pacientes, 247 ojos), DMAE avanzada (40 pacientes, 61 ojos).

Se estimaron estadísticamente asociaciones entre DMAE y lípidos en plasma (HDL, colesterol total, lipoproteína de baja densidad (LDL) y triglicéridos). Los análisis estadísticos incluyeron 646 sujetos con información completa.

En el presente estudio, luego de ajustes completos, se observó una asociación significativa entre HDL elevado y aumento del riesgo de DMAE temprana, los resultados para DMAE avanzada siguieron en la misma dirección pero sin relevancia estadística. No se encontraron asociaciones con ninguna de las etapas de DMAE y cualquier otro lípido, ni con el uso de estatinas y otras drogas similares. Los presentes resultados coinciden con otros estudios que no ajustaron por polimorfismos genéticos. 

Asimismo, no se encontraron asociaciones significativas de DMAE con triglicéridos, colesterol total, ni LDL. Los resultados de otros estudios son contradictorios, algunos encontraron una relación significativa y otros no. Unos pocos informaron aumento del riesgo de DMAE con niveles altos de LDL y triglicéridos.

Tampoco se encontró asociación entre DMAE y el uso de estatinas o fibratos. En la literatura, se ha investigado intensamente esta asociación y una vez más los resultados fueron diversos, algunos encontraron un efecto protector en la estatinas y otros ningún efecto o incluso un efecto nocivo.

No están claras las razones para los resultados tan diversos. Cada vez más estudios encuentran una asociación entre HDL y aumento del riesgo de DMAE lo que sugiere que la posibilidad de una relación es real. Los últimos hallazgos sobre tratamientos para reducir el riesgo cardiovascular se concentran en la calidad del HSL (su capacidad funcional como antioxidante, antiinflamatorio, antiapoptotico,  antiinfeccioso o antitrombótico) más que en la cantidad.

Algunos estudios indican que la concentración en plasma de HDL no describe la funcionalidad y la composición del HDL y esto podría ser un factor que incide en los resultados contradictorios. En realidad, el HDL es muy heterogéneo en estructura (densidad, tamaño, carga y proteínas) y función biológica. La actividad antioxidante y antiinflamatoria del HDL puede volverse ineficaz debido a inflamación y otros factores como oxidación. Por lo tanto, los últimos estudios indican que sería mejor verificar la funcionalidad, composición y propiedades antiinflamatorias del HDL en vez de medir la concentración en plasma, para identificar riesgo coronario.

En síntesis, HDL puede clasificarse según su densidad (HDL2, HDL3), tamaño (2ª,2b, 3ª, 3b, 3c), su carga (pre-β, α, pre-α) y sus principales apolipoproteina (apoA-I o apoA-1 y apoA-II). El HDL 2, más específicamente HDL2b está más asociado con riesgo de enfermedad coronaria que HDL o HDL3. Asimismo, la concentración de partículas pre-β aumenta en pacientes con patologías coronarias y cardíacas. Hasta el momento no se han realizado estudios de este tipo sobre la DMAE.

Las limitaciones de este estudio podrían ser en cuanto a la representatividad de la muestra y la poca cantidad de casos.

En síntesis, los resultados del presente estudio indican que los pacientes mayores con altos niveles de HDL podrían tener un mayor riesgo de DMAE. Esta asociación podría reflejar una disfunción del HDL en DMAE. De acuerdo con los estudios realizados en el campo de las enfermedades cardiovasculares sería necesario realizar estudios para asociar la DMAE con subfracciones y funciones de HDL, para comprender mejor el papel que tiene el metabolismo lípido y en especial el colesterol en la patogénesis de la DMAE.

Conclusiones:
El presente estudio sugiere que pacientes mayor con concentración elevada de HDL podrían tener mayor riesgo de DMAE y que la disfunción del HDL podría estar involucrada en la patogénesis de la DMAE.

Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología.