Introducción
La población mayor de 65 años está en aumento en los Estados Unidos, con el correspondiente incremento de la carga que representan patologías asociadas con la edad como las cardiovasculares y DMAE. Tanto las drogas antiplaquetarias como la aspirina y anticoagulantes como warfarina y clopidogrel se utilizan comúnmente para tratar enfermedades cardiovasculares. El uso de dichas drogas está asociado con riesgo de sangrado, incluyendo hemorragias intracerebrales y gastrointestinales. Sin embargo, tal efecto no está claro en las hemorragias oculares.
Los resultados de los estudios sobre el tema son contradictorios y no definitivos. El presente estudio evaluó la asociación entre drogas antiplaquetarias y anticoagulantes y hemorragias retinianas o subretinianas entre los participantes del CATT. En dicho estudio se identificaron una gran cantidad de casos de hemorragias retinianas o subretinianas en línea de base, mediante las fotografías de fondo de ojo, además se reunió información detallada sobre el uso de antiplaquetarios y anticoagulantes, proporcionando una oportunidad para estudiar dicha asociación.
Pacientes y métodos:
Participaron los pacientes del CATT con DMAE neovascular activa no tratada (n=1185). Se interrogó a los participantes sobre el uso de drogas antiplaquetarias o anticoagulantes. Profesionales entrenados evaluaron las fotografías para detectar hemorragias retinianas o subretinianas en línea de base y en el primer y segundo año. Se estudio la asociación mediante modelo de regresión logística multivariante.
Hemorragia retiniana (superior) en fotografía de fondo de ojo y en (inferior) angiograma fluoresceínico. A) del tamaño de un disco o menos. B) de uno a dos discos y C) más de dos discos.
La mitad de los participantes del CATT presentaron hemorragia retiniana o subretiniana en línea de base, la mayoría (84%) menores al tamaño de un disco. No hubo en general asociación entre el uso de drogas antiplaquetarias o anticoagulantes y la presencia o tamaño de las hemorragias retinianas o subretinianas. La asociación fue la misma tomando solo drogas antiplaquetarias, solo anticoagulantes, cada una de las drogas antiplaquetarias o anticoagulantes por separado o todas juntas.
Tampoco hubo asociación en pacientes que tomaban dosis más altas o durante mayor cantidad de tiempo. Sin embargo, en los pacientes con hipertensión, el uso de antiplaquetarios o anticoagulantes fue asociado con mayor proporción de hemorragias retinianas o subretinianas en línea de base, pero no estuvo relacionado con el tamaño de la misma ni con hemorragias nuevas o recurrentes en el primer y segundo año.
El estudio más parecido en diseño sobre dicha asociación es el de Kiernan et al. que evaluó 195 pacientes con DMAE neovascular de un centro de cuidados de tercera edad. Encontraron que la proporción de pacientes con hemorragia ocular fue significativamente mayor entre los 96 pacientes medicados que en los 99 no medicados con anticoagulantes o antiplaquetarios. Los resultados de otros estudios sobre el tema son también contradictorios. Los distintos resultados entre estudios pueden deberse a diferencias en el tamaño de la muestra, selección de participantes, dosis e intensidad de los tratamientos con antiplaquetarios o anticoagulantes y método para determinar la presencia de hemorragias oculares.
En CATT incluyó 1165 participantes con DMAE neovascular de 43 centros. La presencia de hemorragias la determinaron profesionales que evaluaron las fotografías sin saber si los pacientes estaban medicados o no. Es importante señalar que se excluyeron del estudio pacientes con hemorragia de vítreo o con agudeza visual peor de 20/320, mientras que los estudios anteriores abarcaron todos los pacientes.
Podría ser que los tratamientos con antiplaquetarios o anticoagulantes provoquen hemorragias de vítreo o masivas y no hemorragias menores o subretinianas. Sin embargo, en el CATT, tampoco hubo asociación con las hemorragias más importantes ni con lesiones con 50% de sangre.
No obstante, en el subgrupo con hipertensión en línea de base presentó un mayor riesgo de hemorragias retinianas o subretinianas entre los consumidores de antiplaquetarios o anticoagulantes con hipertensión. Solo se pudo observar, además cierta tendencia de aumento del riesgo en subgrupos de análisis para algunos agentes antiplaquetarios o anticoagulantes, dosis y duración del tratamiento.
Dado que la hemorragia ocular está asociada con mala visión, los pacientes con DMAE se preocupan ante dicho riesgo. Algunos profesionales pueden verse tentados a sugerir a los pacientes que eviten tomar agentes antiplaquetarios o anticoagulantes que puedan ocasionar hemorragia ocular. Dichos agentes se prescriben por riesgo de vida en general y los resultados del presente estudio y estudios sobre retinopatía diabética no han podido aportar pruebas que justifiquen discontinuar tratamientos por temor a hemorragia ocular.
Los resultados del presente estudio son importantes e indican que los pacientes no hipertensos que requieran tratamiento con agentes antiplaquetarios o anticoagulantes deben continuar dicho tratamiento en las dosis recomendadas sin temor a aumentar el riesgo de pérdida de visión por hemorragias retinianas o subretinianas.
Conclusiones:
La mayoría de las hemorragias retinianas o subretinianas en los participantes de CATT. El uso de antiplaquetarios o anticoagulantes no estuvo significativamente asociado con hemorragias, aunque si lo estuvo en participantes con hipertensión.
Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea.