La prevalencia de la obesidad severa entre los niños y adultos jóvenes se incrementó en los años recientes y ha dado lugar a una mayor conciencia y preocupación por la salud cardiovascular y metabólica de las personas en este grupo de edad. En 1999-2004, casi el 4% de los niños y adultos jóvenes en los Estados Unidos de 2 a 19 años fueron clasificados como con obesidad severa, y tan recientemente como en 2011-2012, la prevalencia de obesidad severa aumentó a aproximadamente el 6% en este grupo de edad; sin embargo, no es clara la prevalencia de factores de riesgo cardiometabólico que acompaña a la obesidad grave en estos niños y adultos jóvenes.

Los factores de riesgo cardiometabólico son más frecuentes entre los niños y adultos jóvenes con sobrepeso u obesidad que entre los de peso saludable. Sin embargo, el uso de una única categoría para la obesidad no tiene en cuenta la diversa gravedad de la obesidad.

La Asociación Americana del Corazón identificó varios estudios relativamente pequeños que mostraron que las formas más graves de la obesidad se asocian con un mayor riesgo inmediato de complicaciones relacionadas con el peso, incluyendo niveles anormales de lípidos y glucosa en sangre y aumento de los niveles de presión arterial; sin embargo, en estos estudios fueron utilizadas varias definiciones de obesidad severa.

Los factores de riesgo cardiometabólico son más frecuentes entre los niños y adultos jóvenes con sobrepeso u obesidad que entre los de peso saludable.

Ahora existen guías claras para definir la obesidad severa como el 120% del percentil 95 del índice de masa corporal (IMC, el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros) y para definir la obesidad notablemente severa como el 140% del percentil 95.

Para los niños cerca de la edad adulta, estas curvas de percentil alto aproximan un IMC de al menos 35 para la obesidad severa (obesidad clase II) y un IMC de al menos 40 para la obesidad marcadamente severa (obesidad clase III). Para mejorar la comprensión de la distribución de los factores de riesgo cardiometabólicos, los autores examinaron la prevalencia de múltiples factores de riesgo cardiometabólico según la severidad de la obesidad usando datos representativos a nivel nacional.

Métodos:

Fuente de datos y diseño del estudio
Se obtuvieron datos de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (NHANES en inglés, 1999-2012). El NHANES incluye una muestra estratificada, de múltiples etapas probabilísticas de la población civil, no institucionalizada de los EE.UU... Los datos obtenidos incluyeron respuestas a una entrevista en el hogar de una variedad de variables demográficas y temas de salud, hallazgos de un examen físico realizado en un centro de exámenes móvil que incluyó talla y peso, y análisis de laboratorio.

El Centro Nacional de Estadísticas de Salud (NCHS en inglés) diseñó la NHANES y recogió los datos después de la obtención del consentimiento informado por escrito de los participantes o sus padres o tutores y el asentimiento de los menores de edad; la mayoría de los componentes de la NHANES, incluyendo los utilizados en el presente estudio, están públicamente disponibles.

El primer autor diseñó y realizó los análisis, sin entrada en la NCHS, y asume la responsabilidad del análisis. La junta de revisión institucional de la Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill, de conformidad con el Código de Regulaciones Federales, considera que este estudio está exento de revisión adicional y de la obligación de obtener el consentimiento informado por escrito, ya que sólo utilizó datos secundarios desprovistos de identificación.

Muestra del estudio
La muestra del estudio incluyó a participantes de la NHANES que tenían de 3 a 19 años en el momento del examen. Los autores excluyeron 513 niños y adultos jóvenes en los que  faltaban los valores de IMC. Debido a que el enfoque de los autores era sobre la obesidad, se excluyeron 807 participantes que tenían bajo peso y 15469 participantes que tenían un peso saludable (es decir, todos los participantes que tenían un percentil de IMC por debajo de 85 para la edad y sexo específico, como se define a continuación). Por lo tanto, la muestra final fue de 8579 niños y adultos jóvenes. Debido a que ciertas medidas NHANES tienen un marco de muestreo más específico (por ejemplo, limitado a edades específicas), medidas reportadas específicas tenían diferentes tamaños de muestra.

Estado del peso
Los autores clasificaron el estado del peso utilizando las mediciones de altura y peso obtenidas en el momento del examen físico realizado por la NHANES para calcular el IMC y para determinar el percentil de IMC, que derivaron de las tablas de crecimiento de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC en inglés) utilizando el código SAS que fue desarrollado para este propósito.

En 2011-2012, la NHANES informó la edad en años para los niños y adultos jóvenes de 2 a 19 años, en lugar de edad en meses como en versiones anteriores; la edad en meses se informó sólo para los niños desde el nacimiento hasta los 2 años. Para estimar la prevalencia de la obesidad consistentemente a través del período de estudio, los autores utilizaron los puntos medios de las edades de los niños en todos los cálculos (por ejemplo, un niño de 11 años, fue considerado como de 11,5 años). Este método de cálculo rindió las tasas de prevalencia que eran similares a los cálculos basados en la edad en meses, con diferencias de 0,1 a 0,2 puntos porcentuales, y fue utilizado para todos los ciclos de la NHANES de 2 años para garantizar la coherencia en las determinaciones de la condición de peso.

Las categorías de peso de acuerdo a los percentiles de IMC específicos por edad y sexo que se utilizaron en el presente estudio fueron los siguientes: sobrepeso (percentil ≥ 85 a <95), obesidad clase I (percentil ≥95 a <120 del percentil 95), obesidad clase II (≥120% a <140% del percentil 95, o IMC ≥35, lo que fuera inferior), y obesidad clase III (≥140% del percentil 95, o IMC ≥40, lo que fuera más bajo). Las definiciones de peso saludable, sobrepeso, y obesidad se basan en las recomendaciones del CDC, y la definición de obesidad clase II se basó en la recomendación de la Asociación Americana del Corazón.

Los autores utilizaron el rango de 120% a menos de 140% del percentil 95 para definir obesidad clase II en lugar del percentil 99 o superior, ya que la primera definición se ha demostrado que tiene una mayor estabilidad en los procedimientos de estimación. Los autores utilizaron el 140% del percentil 95 para definir obesidad clase III porque se aproxima a un IMC de 40 a finales de la adolescencia, la misma edad en la que el 120% del percentil 95 se aproxima a un IMC de 35.

Entre los adultos, las personas con estos rangos de IMC son considerados de mayor riesgo de muerte precoz. Los percentiles de IMC en el presente estudio no fueron derivados de la muestra del estudio que los autores evaluaron pero fueron definidos por las tablas de crecimiento del CDC que utilizaron una muestra histórica; esto permitió una categorización consistente de la condición del peso a lo largo de toda la muestra del estudio.

Factores de riesgo cardiometabólico
Debido a que se evaluaron niños y adultos jóvenes, los autores examinaron las variables que se asocian con riesgo cardiometabólico conocido en lugar de puntos finales duros de eventos cardiovasculares. Se midieron los niveles de colesterol total y la lipoproteína de alta densidad (HDL en inglés) en la muestra completa del estudio en los rangos de edad específicos, mientras que las mediciones de lipoproteína de baja densidad (LDL) y los niveles de triglicéridos se limitaron a un subgrupo de los participantes que se sometieron a un examen matutino como parte de los procedimientos del estudio NHANES.

Los tiempos de ayuno variaron entre los participantes en los que se realizaron los estudios de laboratorio en ayunas. Los autores utilizaron valores de corte estándar para los niveles de colesterol total (≥200 mg por decilitro [> 5,18 mmol por litro]), colesterol HDL (<35 mg por decilitro [<0,9 mmol por litro]), colesterol LDL (≥130 mg por decilitro [≥3,4 mmol por litro]), y triglicéridos (≥150 mg por decilitro [> 1,7 mmol por litro]) para definir valores anormales; cuando las recomendaciones para los valores de corte eran inconsistentes, eligieron la definición más conservadora.

La presión sanguínea se registró como el valor medio de hasta tres mediciones o como una sola medida (86% de los niños y adultos jóvenes tenían tres mediciones, 8% tenía dos, y 6% tenía una). Para los niños menores de 18 años, los autores utilizaron tablas estandarizadas de presión arterial en las que se determinaron valores anormales de acuerdo a la edad, sexo y altura; se define valor anormal como cualquier valor que estaba en al menos el percentil 95 en aquellas tablas. Para los adultos jóvenes de 18 y 19 años, se utilizaron puntos de corte de 140 mmHg para la presión arterial sistólica y de 90 mmHg para la presión diastólica.

Se midieron los niveles de hemoglobina glicosilada en todos los participantes de 12 años o mayores, como parte de las mediciones estándar de laboratorio de la NHANES; un valor mayor de 5,7% se definió como anormal. La glucosa en ayunas se midió en el subgrupo de los participantes de NHANES que asistieron a la consulta por la mañana; se definió un valor de 100 mg por decilitro o mayor (≥5,6 mmol por litro) como anormal. Las definiciones de valores anormales para la hemoglobina glicosilada y la glucosa en ayunas se basaron en las recomendaciones de la Asociación Americana de Diabetes para la identificación de personas en alto riesgo de diabetes.

La información detallada sobre la recolección y los procedimientos de medición de la NHANES pueden encontrarse en el Manual de Procedimientos de Laboratorio NHANES. Las medidas específicas obtenidas y el grupo de edad para el que se obtuvieron varían por ciclo de NHANES. El marco de muestreo para cada medida de laboratorio se detalla en el contenido del catálogo NHANES. Los autores no limitaron los valores de lípidos a los medidos cuando los participantes estaban en ayunas porque las investigaciones anteriores demostraron que las diferencias en los valores de acuerdo a la condición de ayuno son mínimas.

Análisis estadístico
Los resultados primarios del análisis bivariado son presentados como valores medios para las variables cardiometabólicas y para la prevalencia de los factores de riesgo cardiometabólico, de acuerdo con el estado del peso. Todas las diferencias fueron examinadas utilizando la prueba de Wald ajustada. Los autores solo presentaron los resultados de las pruebas de Wald articuladas de las diferencias entre las cuatro categorías de peso e incluyeron los intervalos de confianza del 95% para permitir una mayor interpretación de las diferencias entre grupos específicos (por ejemplo, la obesidad de clase II en comparación con la obesidad clase III).

Los autores presentaron valores medios para todos los niños y adultos jóvenes, así como para los hombres y mujeres participantes por separado. Debido a que la cuantificación del riesgo es fundamental para el desarrollo de políticas, los autores informaron los resultados de un nuevo examen de la prevalencia de factores de riesgo cardiometabólico por categoría de peso de acuerdo a los subgrupos definidos por edad, sexo, y raza o grupo étnico. Las categorías de edad, sexo y raza o grupo étnico se especificaron antes del análisis, y los autores reportaron todos los factores de riesgo cardiometabólico para cada uno. Los autores informan los tamaños de la muestra a lo largo de sus resultados como referencia, pero todos los valores promedio, porcentajes, valores de prevalencia y resultados de pruebas estadísticas reportados se ponderan para representar a la población de E.E.U.U.

Los análisis multivariables se realizaron utilizando modelos lineales generalizados con un enlace logarítmico. Se utilizó la exponenciación de los coeficientes para reportar los cocientes de riesgos para el efecto de la gravedad de la obesidad en los riesgos cardiometabólicos. Todos los análisis se ajustaron para los estratos,  las unidades de muestreo, y los pesos de probabilidad utilizados en el diseño de la encuesta compleja del NHANES y se llevaron a cabo utilizando las rutinas de estimación de la encuesta en el software Stata, versión 13.1 (StataCorp). Se agruparon todos los años y ajustaron el peso de probabilidad en consecuencia, según las indicaciones del NCHS.

Debido a que el interés primario de los autores era la relación entre la obesidad severa y los riesgos cardiometabólicos y debido a que la prevalencia de la obesidad cambió mínimamente durante el marco de tiempo del estudio, los autores no realizaron ningún análisis de tendencias temporales en este estudio. Se consideraron valores de p menores a 0,05 para indicar importancia estadística, aunque las diferencias entre los grupos están mejor representadas por los intervalos de confianza, y los autores creen que el enfoque debe estar en la importancia clínica de las estimaciones en lugar de en la significación estadística. Por último, los datos faltantes se debieron principalmente al diseño de la NHANES, y por lo tanto no se realizó imputación adicional de los datos.

Resultados:

Entre los 8579 niños y adultos jóvenes con un IMC en el percentil 85 o superior, el 46,9% tenían sobrepeso, el 36,4% tenía obesidad clase I, el 11,9% tenía obesidad clase II, y el 4,8% tenía obesidad clase III. Con pocas excepciones, tanto en los participantes masculinos como femeninos, los valores medios de las variables cardiometabólicas fueron mayores con la mayor gravedad de la obesidad; para el colesterol HDL, los valores medios fueron menores con una mayor severidad de la obesidad.

Como ocurrió con los valores medios de las variables cardiometabólicas, la prevalencia de valores anormales fue mayor con una mayor severidad de la obesidad. Los autores presentan sus resultados para todos los grupos de edad; sin embargo, el tamaño de la muestra para niños de 3 a 5 años era muy pequeño, y las estimaciones puntuales asociadas con estos participantes deben interpretarse con cautela. Entre los participantes de 12 a 19 años, la prevalencia de todos los factores de riesgo, con excepción del colesterol LDL, aumenta por categoría de peso, y la mayoría de los factores de riesgo se incrementaron por categoría de peso entre los niños de 6 y 11 años.

En modelos que controlaban por edad, raza o grupo étnico, y sexo, los riesgos de bajo nivel de colesterol HDL, presión arterial sistólica alta, presión arterial diastólica alta, alto nivel de triglicéridos, y alto nivel de hemoglobina glicosilada fueron mayores entre los niños y adultos jóvenes con obesidad clase III que entre aquellos con obesidad clase I. Hubo pocas diferencias significativas en estas variables de acuerdo con la categoría de peso entre las mujeres participantes, pero todas las diferencias siguieron siendo significativas entre los participantes masculinos. Como era de esperar, los niños y adultos jóvenes con sobrepeso tenían un menor riesgo de la mayoría de los factores de riesgo que aquellos con obesidad clase I.

Discusión:

La obesidad severa en niños y adultos jóvenes se asocia con una alta prevalencia de niveles anormales de las variables cardiometabólicas. Una alta prevalencia de valores anormales de ciertas variables entre los niños y adultos jóvenes con obesidad clase II o III puede proporcionar información importante más allá de la identificada con el uso de clasificaciones estándar de obesidad, especialmente para los niños y los hombres jóvenes. La mayor prevalencia entre los participantes de 12 a 19 años es consistente con un informe previo de la población total de los niños y adolescentes de E.E.U.U..

La determinación de la gravedad de la obesidad puede ayudar a identificar a los niños y adultos jóvenes que corren mayor riesgo de efectos negativos para la salud asociados con la obesidad. Las guías actuales para pesquisa no diferencian entre los niveles de obesidad. Aunque la prevalencia de valores anormales no aumenta con la severidad de la obesidad en el caso de todas las variables de factores de riesgo, los hallazgos de los autores de mayores riesgos con niveles anormales de colesterol HDL, presión arterial sistólica, y del metabolismo de la glucosa apoyan la estratificación de riesgo en base a las recomendaciones de la Asociación Americana del Corazón para la clasificación de un mayor nivel de obesidad en el 120% del percentil 95.

Los hallazgos de los autores del riesgo adicional de niveles anormales de triglicéridos y de hemoglobina glicosilada proporcionan apoyo inicial para una mayor estratificación de riesgo conforme al 140% del percentil 95.

Son notables las diferencias entre los participantes hombres y mujeres de este estudio; la obesidad severa se asocia con una mayor prevalencia de niveles anormales de presión arterial sistólica, triglicéridos y hemoglobina glicosilada entre los varones participantes que entre las mujeres participantes. Es posible que los factores de riesgo cardiometabólico se desarrollen más temprano en los niños que en las niñas. Alternativamente, el uso de las mismas definiciones de la obesidad para las niñas y los niños no puede determinar el riesgo equivalente. Los hallazgos de los autores difieren de los de otros informes que utilizaron sólo definiciones estándar y mostraron diferencias mínimas entre niños y niñas.

"La obesidad severa se asocia con una mayor prevalencia de niveles anormales de presión arterial sistólica, triglicéridos y hemoglobina glicosilada entre los varones participantes que entre las mujeres participantes"

La obesidad durante la infancia aumenta el riesgo de obesidad a largo plazo, así como los riesgos de complicaciones importantes y muerte en la edad adulta. La obesidad severa durante la adolescencia está asociada con riesgos significativamente mayores de complicaciones. Aunque la prevención sigue siendo el objetivo principal en el tratamiento de la obesidad, la atención se desplazó también a identificar y tratar complicaciones asociadas con la obesidad. Clasificar la obesidad en tres categorías proporciona un mayor enfoque afinado para la identificación de pacientes con el mayor riesgo de complicaciones potenciales y de muerte.

El tratamiento de la obesidad infantil es tanto recomendado como efectivo; sin embargo, los tratamientos intensivos, como el reemplazo de la comida bajo supervisión médica, el tratamiento farmacológico, y la cirugía bariátrica, confieren ciertos riesgos y son a menudo costosos. Además, los recursos son demasiado limitados para atender adecuadamente a todos los niños con obesidad porque la mayoría de los tratamientos clínicos y programas están concentrados dentro de los hospitales pediátricos de atención terciaria.

La confluencia de riesgos y recursos limitados deja a muchos niños con obesidad severa y factores de riesgo cardiometabólicos establecidos sin opciones efectivas. La aplicación de una clasificación más compleja de la obesidad, si identifica a los que están en mayor riesgo, puede permitir intervenciones específicas que podrían disminuir la morbilidad y la mortalidad y también pueden ser costo efectivas.

Una clasificación precisa de los niños con obesidad marcada puede mejorar la atención de esta población de pacientes. El costo de tratar complicaciones relacionadas con la obesidad en adultos se estima que es tan alto como $147 billones y probablemente seguirá aumentando. Los niños con obesidad tienen mayores gastos de atención de salud en forma ambulatoria que aquellos con peso normal, con el aumento de los costos que se cree que derivan de la evaluación y el tratamiento de condiciones coexistentes; una estimación mejorada del riesgo que se basa en la gravedad de la obesidad podría reducir los costos de la evaluación sin dar lugar a diagnósticos equivocados de condiciones coexistentes. Los niños con obesidad severa ya tienen riesgo cardiometabólico aumentado, que puede predecir la aparición precoz de enfermedades graves tales como la hipertensión y la diabetes.

Como adolescentes mayores en transición a la edad adulta temprana, es importante el reconocimiento de que los adolescentes con obesidad tienen riesgo cardiometabólico aumentando. Los enfoques de tratamiento actuales no son tan eficaces en los niveles más altos de obesidad como en los niveles más bajos de obesidad. Los hallazgos en este estudio, cuando se consideran en el contexto del efecto negativo que estos factores de riesgo tienen en la calidad de vida posterior, implicarían la necesidad de identificar en forma temprana el aumento anormal de peso, la prevención primaria y secundaria de la obesidad, y los cambios de políticas en todo el sistema en la evaluación y el manejo de la obesidad en los servicios de salud.

Los autores examinaron una gama de variables de factores de riesgo cardiometabólico en una población amplia y representativa a nivel nacional; sin embargo, el estudio de los autores tiene ciertas limitaciones metodológicas.

En primer lugar, porque este es un estudio transversal, no podría mostramos causalidad entre la obesidad y los factores de riesgo.

Segundo, aunque los autores utilizaron las definiciones estándar de valores anormales para las variables de factores de riesgo, el diseño de corte transversal no permite que se examinen los efectos de estos valores anormales en la morbilidad o la mortalidad futura.

Por último, el tamaño de la muestra fue pequeño en ciertos subgrupos, particularmente en el subgrupo de niños pequeños, lo que dio lugar a intervalos de confianza amplios y estimaciones puntuales que deben interpretarse con cautela.

En conclusión, la obesidad grave en niños y adultos jóvenes se asocia con una alta prevalencia de niveles anormales de variables de factores de riesgo cardiometabólico. La prevalencia de estos valores anormales entre los niños y adultos jóvenes parece ser dependiente tanto de la edad como de la severidad de la obesidad. La inclusión de la obesidad de clase II en la clasificación estándar de la obesidad puede ayudar en la identificación de los niños que podrían estar en mayor riesgo de niveles anormales de colesterol HDL, presión arterial sistólica, y glucosa, y la inclusión de la obesidad de clase III en la clasificación estándar de la obesidad puede ayudar en la identificación de los que están en mayor riesgo de niveles anormales de triglicéridos, presión arterial diastólica y hemoglobina glicosilada.

Comentario: La obesidad en la niñez, adolescencia y adultez temprana es un grave problema de salud pública en muchos países que se ha incrementado en los últimos años. El presente estudio poblacional de corte transversal evalúa variables de factores de riesgo cardiometabólico según una encuesta nacional estadounidense en una población de niños y adultos jóvenes. Determinó que  aquellos individuos con obesidad severa son los que se encuentran en mayor riesgo, aunque debido a las limitaciones metodológicas del estudio no se puede mostrar causalidad. Se enfatiza la necesidad de políticas de prevención de la obesidad en edades tempranas de la vida como medida costo efectiva.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa