Dos asociaciones de endocrinólogos de los Estados Unidos toman posición respecto de la denominación de "obesidad" y proponen una nueva: "enfermedad crónica basada en la adiposidad". No se trata solo de un cambio de palabras sino una reconceptualización profunda de sus implicancias clínicas y sociales. Pensar en el tejido adiposo como fuente de enfermedades crónicas (y no solo de aumento del peso corporal) implica una estrategia de abordaje más centrada en sus complicaciones médicas. Destacan la necesidad de re-orientar la investigación hacia la conformación de nuevas métricas que permitan el estudio y la categorización de los profundos cambios moleculares y de otros parámetros que permitan categorizar el trastorno (disfunción adipocitaria). Refuerzan la idea de una "medicina del estilo de vida" como estrategia primaria de abordaje. Contemplan las influencias del ambiente, tanto en sus aspectos físicos como aquellos creados por el hombre (cultura). El cambio propuesto aspira a transformar radicalmente la forma en que el razonamiento clínico enfrente esta verdadera epidemia contemporánea.

Introducción

La Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AACE) y el Colegio Americano de Endocrinología (ACE) han creado un modelo de atención crónica, un marco de diagnóstico avanzado, las pautas de atención y el algoritmo de la práctica clínica para la asistencia racional de la obesidad. Este esfuerzo coordinado no se basa únicamente en el índice de masa corporal como en los modelos anteriores sino que enfatiza un enfoque centrado en las complicaciones que determina principalmente las decisiones terapéuticas y los resultados deseados.

La enfermedad crónica basada en la adiposidad (ABCD) es un nuevo término diagnóstico para la obesidad que identifica explícitamente una enfermedad crónica, alude a una base fisiopatológica precisa, y evita los estigmas y la confusión relacionados con el uso diferencial y los múltiples significados del término "obesidad".

Los elementos clave para fomentar el cuidado de los pacientes que utilizan este nuevo término ABCD son:

1. Posicionamiento de la medicina del estilo de vida en la promoción de la salud en general, no sólo como el primer algoritmo sino como la acción central y omnipresente.

1. Estandarizar protocolos que aborden integralmente y de forma duradera la pérdida de peso y el tratamiento de las complicaciones basadas en la adiposidad.

1. Cuidado del paciente a través de la contextualización (por ejemplo, la prevención primordial para disminuir la obesidad y sus factores de riesgo ambientales y la transculturalización para adaptar las recomendaciones basadas en diferentes etnias, culturas y socioeconomía).

1. El desarrollo de estrategias para el éxito de la implementación, monitoreo y optimización de la atención al paciente a través del tiempo.

Este proyecto AACE / ACE extiende el trabajo actual y aspira a mejorar la salud individual y de la población presentando una nueva denominación con fines de diagnóstico médico, una estrategia de manejo y de estadificación centrada en las complicaciones, y una referencia precisa a la enfermedad crónica de la obesidad, despojada de los estigmas contraproducentes y de ambigüedades a la esfera pública en general.

El problema de la obesidad

Estados Unidos está en medio de una epidemia de obesidad. Este problema es complicado, prevalente y no está debidamente abordado por las intervenciones actuales (1-3). Pragmáticamente, el manejo de la obesidad, tanto para los individuos como para la población en general, puede ser abordando de acuerdo a tres características principales:

1. Impacto en la salud: debido a la importancia clínica y progresiva de la adiposidad basada en complicaciones en muchos pero no en todos los pacientes.

2. Sostenibilidad: relacionada con la atención sanitaria costosa, orientada a la enfermedad, fragmentada y con variadas infraestructuras y  con la alta prevalencia de la obesidad.

3. Nihilismo Terapéutico: tanto por parte de los profesionales de la salud como por el público en general, basándose en la creencia de que los pacientes con obesidad tendrán malas respuestas a los esfuerzos actuales debido a que la obesidad es únicamente una opción de estilo de vida en lugar de una enfermedad crónica con importantes componentes conductuales.

En este documento de posición la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AACE) y el American College of Endocrinology (ACE) siguen desarrollando su plan para mejorar el cuidado de la obesidad presentando un nuevo término diagnóstico y otro marco conceptual.

A. Obesidad como una enfermedad crónica basada en la adiposidad (ABCD)

Lo que se ha denominado generalmente obesidad puede ahora ser reconsiderado como una enfermedad crónica basada en la adiposidad

 La designación de "obesidad" es actualmente aplicada por la mayoría de los profesionales, reguladores y terceros pagadores a cualquier persona con un índice de masa corporal (IMC) de 30 kg / m2  o mayor. En su mayor parte, el público, y de hecho la mayoría de los médicos, están confundidos acerca de esta definición y las consecuencias de la obesidad, ya que el diagnóstico se basa únicamente en una medición antropométrica.

De hecho, en la Conferencia de Consenso sobre la Obesidad de la AACE / ACE de 2014, los pilares de las partes interesadas (biomedicina, gobierno / regulación, industria y economía de la salud y organizaciones profesionales, de educación e investigación) no pudieron aceptar el término "obesidad" porque la relación del término con la salud de los individuos era oscura (4). Además, el término obesidad conlleva una gran estigmatización en el dominio público que tiene implicaciones negativas relativas al carácter personal de los pacientes con la enfermedad, incluso después de que la obesidad fuera reconocida como un estado patológico en 2012 (5).

Los pacientes con exceso de adiposidad a menudo sienten culpa por tener sobrepeso u obesidad (6). De hecho, el sentimiento predominante asociado con el término obesidad en las redes sociales es despectivo y a menudo disimulado con humor, invariablemente apuntando al sesgo de peso (7). Aunque el diagnóstico de obesidad suele ser interpretado como "malo" para la salud, pocos reconocen la fisiología integradora de gran alcance centrándose en la grasa corporal y afectando la calidad de vida y la longevidad. La palabra "obesidad" misma transmite poco sobre las condiciones asociadas con el exceso de adiposidad.

Científicamente, el IMC puede utilizarse como herramienta de cribado para estimar la adiposidad, pero es una medida antropométrica y tiene un desempeño pobre como predictor de salud y guía única para la toma de decisiones clínicas (8-10).

Las objeciones al uso exclusivo del IMC como herramienta de diagnóstico o diagnóstico incluyen, pero no se reducen a límites variables en diferentes grupos étnicos, efecto de aumento o disminución de la masa de músculo y a que es independiente de los riesgos cardiovasculares asociados con la circunferencia de la cintura (WC).

AACE / ACE ha promovido un enfoque de "centrado en las complicaciones" para el diagnóstico y la gestión de los pacientes con obesidad (3,8,11). Sin embargo, se justifica una nueva nomenclatura que conceptualice a la obesidad como un estado de enfermedad crónica que conduce a complicaciones características basadas en la adiposidad, y que abarque un término de diagnóstico médico específico que refleje la fisiopatología basada en el proceso de adiposidad.

El término "adiposidad" se refiere directamente a los adipocitos y al tejido adiposo, que en el contexto de la enfermedad crónica basada en la adiposidad (ABCD), incorpora el impacto en la salud que puede relacionarse con la cantidad, distribución y / o función del tejido adiposo. La cantidad de masa grasa corporal puede correlacionarse con ciertos puntos finales o complicaciones basadas en la adiposidad, pero no se refleja adecuadamente en el IMC (8-10).

Los estudios de imagen avanzados del cuerpo promete un mejor medio para evaluar la adiposidad, y los estudios de investigación ya están en marcha (10,12). La distribución de la grasa corporal también se correlaciona con una fisiopatología relevante en fenómenos tales como la resistencia a la insulina e inflamación. Por ejemplo, la acumulación relativa de grasa en el depósito intraabdominal y la acumulación de lípidos dentro de los hepatocitos (es decir, la enfermedad de hígado graso no alcohólico) y en las células musculares, está relacionada con la resistencia a la insulina, el desarrollo de la diabetes tipo 2 y con la enfermedad cardiovascular. Por otro lado, la acumulación de grasa glúteo-femoral está independientemente asociada con un efecto protector sobre el riesgo cardiometabólico relacionado con la glucosa y los lípidos (13-15).

Los atributos funcionales de la grasa son gobernados por la secreción de los adipocitos, así como por otros factores citoquínicos, hormonales y humorales, y serán delineados por tecnologías emergentes en los análisis genéticos / genómicos (16). La secreción desregulada de estos factores puede afectar múltiples órganos que se correlacionan con las complicaciones basadas en la adiposidad. En resumen, el término “adiposidad” ofrece ventajas en los mensajes de salud y en la investigación científica.

 El estado de enfermedad resulta cuando la gravedad de la adiposidad anormal se traduce en un proceso fisiológico y en una carga de síntomas a través de mecanismos definibles. La enfermedad crónica ocurre cuando el estado de enfermedad persiste por más de tres meses (definido por el Centro Nacional Para las Estadísticas de Salud [17]), y se caracteriza por procesos adaptativos y maladaptativos, interactuando y evolucionando hacia un estado estacionario, que puede no ser alcanzado y que puede oscurecer la etiología primaria (18).

Por ejemplo, cambios sutiles en la distribución de la adiposidad pueden conducir al síndrome metabólico, aumento del peso corporal, inflamación vascular, enfermedades del corazón y cambios cognitivos, eventualmente creando un estado médico complejo que oculta los problemas iniciales de los depósitos de grasa. Por lo tanto, lo que se ha denominado generalmente obesidad puede ahora ser reconsiderado como una enfermedad crónica basada en la adiposidad (ABCD) basado en una preponderancia de evidencias científicas al respecto (3, 4, 8).

Esta nueva terminología de la obesidad ofrece distintas oportunidades para desmitificar e impreciso término "obesidad" con un término diagnóstico que describe el estado de la enfermedad. El uso clínico de la denominación enfermedad crónica basada en la adiposidad (ABCD) tiene el potencial de promover mejoras en la atención al paciente, en el cribado de comorbilidades sanitarias asociadas y en los protocolos de tratamiento estructurado. Nos proponemos que esta denominación se utilice con fines de diagnóstico médico con una referencia precisa al estado de la enfermedad, con estadios de enfermedad relacionados despojados de los estigmas y ambigüedad asociados con la palabra obesidad en la esfera pública general.

El rol central de la medicina del estilo de vida

Por su propia naturaleza la enfermedad crónica es compleja y puede configurarse como una red biológica de interacciones y relaciones múltiples (18). Las intervenciones sobre la obesidad dirigidas a las vías o a los mecanismos únicos pueden ser capaces de causar algunos cambios científicamente predecibles (19) pero los beneficios duraderos son frecuentemente escurridizos. El paradigma de tratamiento actual para la obesidad se centra en el peso (reduciendo el IMC y / o el perímetro de la cintura), y en identificar y tratar las complicaciones específicas de la adiposidad. Esto se ejecuta con tentativas a menudo escasas para lograr una alimentación saludable a largo plazo y el aumento de la actividad física, así como el uso inconsistente de la farmacoterapia y los umbrales mal definidos para indicar los procedimientos bariátricos.

 La medicina del estilo de vida es el manejo no farmacológico, no quirúrgico de una enfermedad crónica (18). En relación con el término enfermedad crónica basada en la adiposidad en un contexto de complicaciones, la medicina de estilo de vida ofrece la ventaja de ejercer un amplio conjunto de intervenciones.

Sin embargo, la aplicación óptima de la medicina del estilo de vida en la práctica clínica requiere de un estudio y validación científica y de mucho más esfuerzo en la educación y en los protocolos estandarizados basados ​​en la evidencia, así como en la implementación y monitoreo clínico con estrategias de reembolso. La medicina del estilo de vida necesitará abordar las etapas clásicas de la prevención del manejo de enfermedades crónicas: Primordial: (disminución del riesgo de enfermedad a nivel poblacional)

• Primaria (disminución de la enfermedad en pacientes con riesgo).
   
• Secundaria (disminución de las complicaciones en los pacientes con enfermedad temprana).
   
• Terciaria (disminución de la morbilidad y mortalidad en pacientes con complicaciones y / o enfermedad tardía) (3).

Además, el mensaje de la medicina de estilo de vida está enmarcado positivamente como promotor de "salud", puede aplicarse a todos los pacientes con cualquier tipo de enfermedad o etapa, incluye el comportamiento humano, la reforma social y el cambio ambiental, y debe ser adoptado por todo el equipo asistencial (20,21).

Estandarización de protocolos basados en las complicaciones de la enfermedad crónica basada en la adiposidad

1. El modelo de atención crónica de la obesidad consta de cuatro partes principales: Contextualización: ambiente saludable y sistema de salud reformado.
    
2. Equipo preparado para el tratamiento de la obesidad.
    
3. Un paciente motivado o "activado".
    
4. Evaluación de los resultados (individuales y basados ​​en la población con innovaciones posteriores). (3)

Pragmáticamente, existen varias acciones claves para la atención del paciente usando la denominación: enfermedad crónica basada en la adiposidad.

Primero, el paciente debe ser motivado o "activado" para el cambio implementando habilidades comprobadas de medicina del comportamiento. La activación del paciente es la clave de un complejo problema clínico, y este aspecto de la medicina del comportamiento debe ser un foco de la educación médica.

A continuación, los desencadenantes relevantes y las anomalías asociadas del tejido adiposo necesitan ser identificados en cuanto a masa, distribución y función (por ejemplo, aumento de la masa grasa [historia y examen físico], resistencia a la insulina y lípidos ectópicos [utilizando datos bioquímicos y de imágenes], y la inflamación del tejido adiposo y secreción anormal, la f unción cardiovascular y metabólica [puede requerir pruebas de laboratorio que no están ampliamente disponibles]).

Además, una evaluación del riesgo de acuerdo a la presencia y a la gravedad de las complicaciones de la adiposidad complicaciones (dentro del marco AACE / ACE [8]. Es decir:

• Etapa 0 sin complicaciones identificables basadas en la adiposidad.
• Etapa 1 tiene complicaciones moderadas basadas en la adiposidad.
• Etapa 2 tiene complicaciones graves basadas en la adiposidad.

Por último, se debe diseñar un plan de atención individualizada que incluya siempre cambios estructurados en el estilo de vida y que puede incluir farmacoterapia, procedimientos endoscópicos o cirugía bariátrica basada en la presencia y gravedad de las complicaciones de la adiposidad, así como el grado de pérdida de peso necesario para mejorar las complicaciones de la adiposidad (que van desde al menos 3% hasta más del 15% dependiendo de las complicaciones específicas [3]].

Desafortunadamente, los protocolos basados en la evidencia para tratar específicamente los lípidos ectópicos y la secreción anormal de los adipocitos son actualmente escasos (AACE / ACE ha publicado recomendaciones de manejo para la lipodistrofia, que están relacionados basándose en la hipótesis de que la deposición de grasa disfuncional en las áreas ausentes de tejido adiposo aumentan el riesgo de deposición ectópica de lípidos, resistencia a la insulina y del síndrome metabólico [22]).

Una toma de decisiones sutil y basada en evidencias para las complicaciones de la adiposidad en diversos contextos de la vida real se proporciona en la obesidad se encuentra en AACE / ACE CPG (3); sin embargo, las carteras de protocolos más específicos tendrán que estandarizarse en el futuro para que puedan tener el amplio e importante impacto deseado tanto en los individuos, en la población como en la promoción de la salud.

La traducción de anomalías específicas del tejido adiposo en la presentación clínica y el plan de atención requiere intermediación o contextualización (Figura 1) teniendo en cuenta tanto lo físico ("construido" o hecho por el hombre) como lo no físico (por ejemplo, la cultura, las creencias, las costumbres y sociopolítico-económico) el medio ambiente (Cuadro 2). De manera realista, con el fin de que se puedan implementar con éxito los protocolos deben ser adaptados para el paciente dentro de su contexto único. De hecho, el proceso de transculturalización, que adapta las recomendaciones de una cultura y / o grupo étnico a otro, y recientemente implementado por AACE / ACE en América Latina (23), es inherentemente parte de la medicina personalizada / de precisión y deben ser incluidos en las estrategias de atención utilizando la denominación enfermedad crónica basada en la adiposidad.

Estrategias y tácticas para la implementación exitosa del modelo de enfermedad crónica basada en la adiposidad

 El enfoque para el cuidado de pacientes con obesidad ha hecho grandes avances en los últimos años, pero la gestión actual sigue siendo sub-óptima, quizá debido a  la pobre coordinación de la atención médica con el entorno legislativo-regulador, así como a los problemas con la educación, el acceso a la atención médica y la estigmatización (24).

La AACE / ACE se dedica al avance de las prácticas preventivas y terapéuticas para la obesidad que mejoran la salud de todas las personas y creen que la adopción del modelo de enfermedad crónica basada en la adiposidad como término fisiopatológico que hace referencia al diagnóstico médico de la obesidad y al tratamiento de la grasa corporal y de sus complicaciones relacionadas con la adiposidad avanzarán este objetivo.

Estratégicamente, este enfoque conceptual no es un cambio de marca de la obesidad per se, sino una novedad que incorpora un mejor mensaje de salud para médicos y pacientes. Este enfoque abarca la prevención primordial / prevención primaria para disminuir los riesgos y los efectos adversos de la adiposidad anormal, la masa, distribución y / o función; a la prevención secundaria / terciaria para disminuir los riesgos y efectos adversos de las complicaciones basadas en la adiposidad.

Por ejemplo, poblaciones especiales, como los niños, los adolescentes y los adultos jóvenes que son metabólicamente sanos tendrán que ser examinados para los trastornos de la adiposidad, por lo que se pueden inicializar protocolos apropiados para prevenir sus complicaciones. Este enfoque incluye a la ciencia del comportamiento y está en el modelo de atención crónica de la obesidad que prioriza el cambio, la preparación para la práctica, la formulación del protocolo con estandarización y adaptaciones. La AACE / ACE también apoya un esfuerzo continuo, concertado y vigoroso en relación con la salud y la agenda legislativa relativa al reembolso de la medicina estructurada de estilo de vida y de hecho todas las modalidades terapéuticas basadas en la evidencia para pacientes con enfermedad crónica basada en la adiposidad.

Tácticamente, para abordar la epidemia de obesidad la AACE / ACE está desarrollando variados materiales educativos (por ejemplo, en la web, impresos y presenciales) y conferencias, y con sus organizaciones profesionales asociadas, continúa impulsando iniciativas legislativas y a nivel local, estatal y federal (ver www.aace.com). Más específicamente, la AACE / ACE actúa como punta de lanza de una definición clara y del posicionamiento del modelo de la enfermedad crónica basada en la adiposidad en la base de datos de ontología enfermedad humana (25) y luego la creación de la codificación de sus complicaciones basada en la ICD-10 para facilitar a los profesionales la gestión de los reembolsos, la implementación rutinaria y las métricas de calidad realizables.

Sin embargo, el desafío al uso del término es la identificación de materiales apropiados, disponibles y asequibles. Los marcadores / métricas que reflejen el impacto de la adiposidad en la salud. Para ser claro, el enfoque no elimina el IMC ya que este cálculo todavía confiere valor para muchos pacientes con exceso de adiposidad. Sin embargo, se necesitan más investigaciones que ahora pueden centrarse en herramientas específicas para cuantificar las alteraciones en la masa de adiposidad, su distribución y función. En general, para combatir estas enfermedades crónicas tan  prevalentes y lesivas, el médico deberá incorporar un enfoque conceptual para la gestión que va más allá de un enfoque singular fijado en el IMC. La adopción del nuevo modelo de diagnóstico de la enfermedad crónica basada en la adiposidad i es un claro paso adelante.

Article Citation: Jeffrey I. Mechanick, Daniel L. Hurley, and W. Timothy Garvey (2016) ADIPOSITY-BASED CHRONIC DISEASE AS A NEW DIAGNOSTIC TERM: AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS AND THE AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY POSITION STATEMENT. Endocrine Practice In-Press. doi: http://dx.doi.org/10.4158/EP161688.PS