Aunque existe evidencia que documenta una relación positiva entre la duración del sobrepeso/obesidad en la edad pediátrica y comorbilidades más tarde en la vida, hay poca información disponible que describe el impacto en la salud a largo plazo de la obesidad severa en la adolescencia. A medida que la epidemia de obesidad pediátrica continúa desarrollándose, en particular con el aumento de la prevalencia de la obesidad pediátrica severa, es importante entender las consecuencias de salud a largo plazo.
Los niños y adolescentes con obesidad severa raramente "superan" la obesidad. El seguimiento longitudinal de la cohorte Bogalusa de niños (de 5-14 años) con valores de índice de masa corporal (IMC) ≥ percentil 99 para la edad halló que alcanzan en la edad adulta (media de edad 27 años) un IMC considerable (media=43,6±9), lo que demuestra que la obesidad infantil severa sirve como predictor útil de la obesidad severa en los adultos. Lo que no se entiende bien es cómo el estado del peso de los adolescentes se relaciona con los riesgos de salud más tarde en la vida. Un método útil para modelar los efectos a largo plazo es evaluar retrospectivamente el estado de peso en adultos y determinar cómo el estado de salud actual está relacionado con el estado del peso de los adolescentes. En un trabajo previo, los autores desarrollaron un instrumento para permitir la identificación de los adultos con antecedentes de obesidad en la adolescencia mediante el recuerdo.
El objetivo de los autores fue modelar el impacto de la obesidad en la adolescencia en la salud más tarde en la edad adulta. Utilizando a los adultos con obesidad severa inscriptos en la Evaluación Longitudinal de Cirugía Bariátrica-2 (LABS- 2), caracterizaron la condición de peso reportada a los 18 años. También se determinó si la condición de peso a los 18 años se asoció independientemente con el riesgo de tener importantes afecciones comórbidas relacionadas con la obesidad y los factores de riesgo cardiometabólicos en el momento de la cirugía bariátrica, mientras se consideraba la influencia potencial de los factores de confusión. Los autores hipotetizaron que en comparación con las personas de peso saludable, la obesidad severa a los 18 años aumentaría notablemente el riesgo de condiciones de salud adversas para aquellos sometidos a cirugía bariátrica en la edad adulta.
Métodos
Participantes
El LABS-2 es un estudio observacional diseñado para evaluar los riesgos y los beneficios de la cirugía bariátrica en pacientes adultos. Fueron reclutados los pacientes ≥18 años que buscan su primer procedimiento quirúrgico bariátrico en 10 centros en los Estados Unidos entre febrero de 2006 y febrero de 2009. Hacia el cierre de la inscripción, asistieron 2458 participantes a una visita de investigación preoperatoria y se sometieron a un procedimiento quirúrgico bariátrico como parte de la atención clínica. Todos los centros participantes tuvieron la aprobación del comité institucional de revisión y todos los participantes proporcionaron un consentimiento informado por escrito. El estudio LABS-2 está registrado en www.clinicaltrials.gov (# NCT00465829). El presente estudio utiliza una submuestra de esta cohorte LABS-2 (n=1502) en base a sus criterios de inclusión detallados subsecuentemente.
Medidas
Cuestionario de Peso Histórico Cincinnati
El Cuestionario de Peso Histórico Cincinnati (CPHC) es una medida de auto-informe, diseñado para evaluar la percepción del estado de peso del encuestado obeso en varios puntos de tiempo anteriores de la vida. El instrumento de 20 ítems se compone de preguntas relacionadas con el recuerdo del peso corporal, la altura y el tamaño (por ejemplo, el tamaño percibido en comparación con sus compañeros de edad, tamaño de la ropa) a los 18 años, así como la duración percibida de la situación de exceso de peso. El estudio de validación inicial para el CPHC sugirió una moderada sensibilidad para el recuerdo de la altura y el peso a los 18 años. Por lo tanto, para el estudio actual, el CPHC fue modificado para que cada punto también estuviera unido a una pregunta de seguimiento que evaluó además el nivel de certeza del encuestado (rango 0%-100%) para cada respuesta de recuerdo. Solo 2 preguntas con intervalos de confianza del CPHC estaban comprendidas en el presente análisis: las destinadas al recuerdo de la altura y el peso (no embarazadas) a los 18 años. Sólo se incluyeron los encuestados cuyos intervalos de confianza fueron del 80% o superiores en altura y peso. De los 2458 sujetos del LABS-2, 2308 completaron el CPHC el 15 de noviembre de 2012, de los cuales el 65% (n=1502) cumplieron estos criterios. Su IMC estimado a los 18 años se calculó como el peso (kg)/altura (m)2 y se utilizó para determinar el estado del peso de los adolescentes (peso saludable: IMC <25; sobrepeso: IMC 25 a <30; obesidad clase 1: IMC 30 a <35; obesidad clase 2: IMC 35 a <40; obesidad clase 3: IMC ≥40).
Demografía, IMC y estado de salud al momento de la inscripción en el LABS- 2
Se evaluaron sexo, raza, origen étnico, estado civil, educación, situación laboral, ingreso familiar y consumo de tabaco mediante un cuestionario como fue descrito previamente. La edad en años fue determinada por la fecha de nacimiento y la fecha de la cirugía. La altura y el peso se midieron de acuerdo con el protocolo estándar, y se calculó el IMC. Se evaluaron las siguientes comorbilidades principales y factores de riesgo cardiometabólico: diabetes, hipertensión, cardiopatía isquémica, dislipemia, hiperlipidemia, síndrome de ovario poliquístico (SOP), apnea obstructiva del sueño, asma, función renal anormal, microalbuminuria, incontinencia urinaria, edema venoso de las extremidades inferiores con manifestaciones cutáneas (edema venoso) y grave limitación para caminar. Las fuentes de datos para la evaluación de la comorbilidad incluyen auto-informe, revisión de las historias clínicas, entrevista con el paciente, examen físico y pruebas de laboratorio. Las pruebas de laboratorio fueron realizadas por los laboratorios de investigación del metabolismo de lípidos y diabetes (Seattle, WA). Los detalles de las definiciones de las comorbilidades están disponibles en la Información Complementaria en línea, y los detalles técnicos relativos a los ensayos también se describieron previamente.
Excluyendo el SOP, que sólo se aplica a pacientes de sexo femenino, y la hiperlipidemia, que es un subconjunto de la dislipemia, el número de grandes comorbilidades fue resumido (rango posible: 0-11) para proporcionar una estimación aproximada de la carga de enfermedad. No se tuvo en cuenta la gravedad de la enfermedad y todas las enfermedades fueron ponderadas por igual.
Análisis estadístico
Se examinó el potencial sesgo de selección comparando las característica preoperatorias de los participantes del LABS- 2 en la muestra de análisis (n=1502) con los excluidos (n=956) mediante la prueba de Pearson X2 (variables categóricas) y la suma de rangos de Wilcoxon (variables continuas). La correlación de Pearson fue usada para examinar la relación entre el IMC a los 18 años y la edad al momento de la cirugía. Se utilizó la regresión logarítmica binomial múltiple para evaluar si la condición de peso a los 18 años (sobrepeso, obesidad clase 1 y obesidad clase 2 o 3 vs peso normal) se asoció de forma independiente con los resultados de salud, controlando por edad (que es análoga a la de controlar por año desde los 18 años) y el cambio en el IMC de los 18 años de edad al tiempo de la cirugía (que se centra en su media), así como el género y la raza, si estaban relacionados de forma independiente con el resultado (P<0,05). Los modelos para la función renal anormal y microalbuminuria también se controlaron para la diabetes y el estado de hipertensión. Se consideraron los términos de orden superior y todas las posibles interacciones dentro del modelo de efectos principales y mantienen una significancia α=0,05 y su inclusión mejoró el ajuste del modelo. Los autores presentaron los riesgos relativos ajustados (RRA) y los intervalos de confianza del 95% (IC del 95%) para el estado de peso a los 18 años y desde los 18 años. Se realizó el análisis estadístico con SAS (versión 9.3; SAS Institute Inc, Cary, NC).
Resultados
Características de los participantes del estudio
En el momento de la cirugía, la edad de los 1502 participantes varió de 19 a 76 (mediana 47 años); el IMC osciló entre 34 y 94 (mediana 46). La mayoría (96%) presentaban condiciones comórbidas relacionadas con la obesidad, con al menos dos tercios (64,5%) que tenían ≥3 comorbilidades o factores de riesgo cardiometabólicos de los 11 que se consideraron. La hipertensión (66,9%), la dislipemia (63,3%), la apnea obstructiva del sueño (55,5%), la incontinencia urinaria (44,4%), la hiperlipidemia (36,9%) y la diabetes (33,2%) eran condiciones relativamente comunes en la cohorte.
En comparación con los participantes del LABS- 2 excluidos de este análisis (n=956), los participantes incluidos (n=1502) fueron un poco mayores (edad media 47 vs 45 años; p<0,01), y un mayor porcentaje eran hombres (23% vs 19%; p=0,03), blancos (88% vs 83%; P<0,0001), y tenían apnea obstructiva del sueño (56% vs 48%; P<0,001) y SOP (15% vs 11% en mujeres; P<0,01), mientras que un porcentaje menor tenía edema venoso (6% vs 8%; P= 0,0499). No hubo diferencias significativas entre los grupos incluidos y excluidos con respecto a etnia, IMC, número de comorbilidades o porcentaje de diabetes, hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, dislipemia, hiperlipidemia, asma, insuficiencia renal, microalbuminuria, incontinencia urinaria y limitación severa para caminar.
Estado del peso a los 18 años
El IMC a los 18 años varió desde 14,5 hasta 69,7kg/m2. La mediana de IMC a los 18 años fue 25,9 (rango intercuartil: 22,5-31,0), con un 42% de peso normal, 29% de sobrepeso, y 29% de obesos (16% obesos Clase 1, 7% obesos clase 2, y 6% obesos clase 3). El IMC a los 18 años estaba inversamente correlacionado en forma significativa con la edad en el momento de la cirugía (r=-0,44; P<0,0001). Fue relativamente raro que los adultos mayores tuvieran obesidad grave en la adolescencia (por ejemplo, 0,5% de los mayores de 60 años frente a 36% de los menores de 30 años), mientras que fue relativamente raro que los adultos más jóvenes tuvieran un peso normal en la adolescencia (por ejemplo, 7% de los <30 años frente al 64 % de los ≥60).
Relación entre el peso a los 18 años y el estado de salud del adulto
Después del ajuste, en comparación con el peso saludable a los 18 años, la obesidad clase 2 o 3 del adolescente aumentó en forma independiente el riesgo de edema venoso (435%), limitación para caminar severa (321%), insuficiencia renal (302%), SOP (74%), asma (48%), diabetes (42%), apnea obstructiva del sueño (25%) e hipertensión (25% en mujeres de edad media de 46) en la edad adulta. En comparación con los de peso saludable, la obesidad de clase 1 de los adolescentes también aumentó el riesgo de edema venoso (202%), insuficiencia renal (83%), SOP (75%), diabetes (37%), apnea obstructiva del sueño (20%), e hipertensión (16% para las mujeres y 42 % para los hombres a los 46 años promedio). Incluso el sobrepeso a los 18 años aumentó significativamente el riesgo de edema venoso (120%) y de limitación severa para caminar (116%) en adultos sometidos a cirugía bariátrica. Hubo una interacción significativa entre el peso a los 18 años y tanto el género como la edad respecto a la hipertensión, de tal manera que la obesidad clase 2 o 3 a los 18 años tuvo un mayor efecto en las mujeres frente a los hombres y en jóvenes frente a adultos mayores. Por ejemplo, entre las mujeres, la obesidad clase 2 o 3 a los 18 años aumenta el riesgo de hipertensión en un 25% a la edad media de 46 años, mientras que el riesgo se incrementó en un 48% a los 30 años (datos no presentados).
La obesidad clase 2 o 3 a los 18 años de forma independiente redujo el riesgo de hiperlipidemia en un 61% y el sobrepeso a los 18 años redujo el riesgo en un 16%. Sin embargo, el peso a los 18 años no estaba asociado significativamente con dislipemia, o enfermedad isquémica cardíaca, incontinencia urinaria, o microalbuminuria. Debido a la baja prevalencia de enfermedad isquémica cardíaca (6,1%), este estudio tuvo un poder adecuado para detectar sólo un gran aumento en el riesgo.
Relación entre la edad y el estado de salud de los adultos
Los autores también examinaron si había un efecto independiente de la edad en los resultados de salud de los adultos (por ejemplo, controlando por el IMC en la adolescencia o el cambio en el IMC de los 18 años a la adultez). Cada década desde los 18 años se asoció con un riesgo aumentado de enfermedad isquémica cardíaca (RRA=2,16; IC 95%=1,76-2,64; P<0,0001), asma (RRA= 1,17; IC 95%=1,7 a 1,28 en mujeres; RRA=0,87; IC 95%=0,70 a 1,07 en varones; P<0,01), insuficiencia renal (RRA= 1,92; IC 95%: 1,60 a 2,31; P<0,0001), dislipemia (RRA= 1,08; IC 95%= 1,04 a 1,11; P<0,0001), incontinencia urinaria (RRA=1,01; IC 95%=1,009 a 1,02 en mujeres; RRA=1,04: IC 95%=1,02 a 1,06 en varones; P<0,01), edema venoso (RRA=1,80; IC 95%=1,47 a 2,20; P<0,0001), y limitación severa para caminar (RRA=1,99; IC 95%=1,68 a 2,36; P<0,0001). La edad también se asoció con un mayor riesgo de diabetes, hipertensión, hiperlipidemia y apnea obstructiva del sueño (todos Ps< 0,05), aunque la naturaleza de estas relaciones fue cuadrática y algunos difieren por género o estado del peso. Curiosamente, el aumento de una década después de los 18 años estuvo negativamente asociado con síndrome de ovario poliquístico (RRA=0,71; IC 95%=0,61-0,83; P<0,0001), mientras que la edad no se relacionó con microalbuminuria (RRA=0,97; IC 95%=0,83-1,13; P=0,70).
Discusión
El proceso de envejecimiento y los efectos acumulativos de varias exposiciones en el tiempo tienen impactos en la salud que se traducen en el desarrollo de condiciones perjudiciales para la salud en los adultos que no se ven comúnmente en los grupos de edad pediátrica. Como era de esperar, los hallazgos del estudio de los autores apoyan este concepto. Cada década más allá de los 18 años aumenta de forma incremental el riesgo de 11 de las 13 comorbilidades evaluadas en este estudio. Sin embargo, no se aprecia ampliamente el impacto de la obesidad en la adolescencia en los resultados a más largo plazo y, especialmente, el impacto de la obesidad severa en los adolescentes, independientemente de otras variables de confusión. El riesgo de numerosas comorbilidades fue significativamente elevado para la obesidad en la adolescencia, independientemente del cambio en el IMC desde la adolescencia. Estas condiciones comórbidas incluyen diabetes, SOP, hipertensión, apnea obstructiva del sueño, asma, insuficiencia renal, edema venoso, y severa limitación para caminar.
Indicativo de una tendencia secular de un incremento del IMC en las cohortes de nacimiento más jóvenes en comparación con las cohortes de nacimiento de más edad, los adultos más jóvenes en este análisis tuvieron la mayor prevalencia de obesidad en la adolescencia y obesidad severa. Sin embargo, a pesar de que la obesidad en la adolescencia era menos común entre los adultos mayores, todavía estaba representada (es decir, 69 adultos ≥40 años reportaron obesidad clase 2 ó 3 a los 18 años). Por lo tanto, los autores pudieron evaluar el efecto de la obesidad severa en la adolescencia entre adultos jóvenes y adultos mayores. Además, dado que el análisis fue controlado por los años desde los 18 años y el cambio en el IMC desde los 18 años, los autores fueron capaces de investigar el efecto independiente del estado del peso de los adolescentes.
La duración de la obesidad es un factor de riesgo para la mortalidad, independientemente del IMC en los adultos. Framingham encontró que la duración de la obesidad por 2 décadas aumentó el riesgo de mortalidad 2,5 veces. Esta relación está mediada en parte por las condiciones comórbidas asociadas. En reclutas militares israelíes seguidos desde finales de la adolescencia a la edad adulta, el IMC alto en la adolescencia incrementó la diabetes en la edad adulta y los riesgos de enfermedades de las arterias coronarias casi tres veces y cinco veces, respectivamente. Del mismo modo, varios estudios muestran que "años de exceso de IMC" aumentan el riesgo de diabetes y cardiovascular.
Los autores encontraron un fuerte efecto del sobrepeso en la adolescencia y la obesidad clase 1 en el riesgo de condiciones relacionadas con los efectos anatómicos/físicos del peso, incluyendo edema venoso y limitación severa para caminar. Sólo 1 estudio examinó la limitación para caminar, y ningún estudio examinó el riesgo de edema venoso, como una función de la duración de la obesidad. No está claro si el efecto en la capacidad de caminar en el estudio de los autores fue atribuible al peso por sí solo o en combinación con otras condiciones médicas. Un factor importante que limita la capacidad de evaluar la importancia de este hallazgo es que sólo el 6% a 7% de la cohorte se vio afectada ya sea con limitación severa para caminar o edema venoso.
Los adultos con obesidad en la adolescencia tenían un riesgo significativamente elevado de insuficiencia renal. Esta asociación fue vista después de controlar por posibles factores de confusión, como diabetes e hipertensión, así como los años transcurridos desde los 18 años, lo que sugiere que el riesgo era independiente de estos factores. Aunque numerosos estudios relacionaron obesidad con función renal anormal, pocos examinaron el efecto de la aparición temprana o la duración de la obesidad sobre el resultado del riñón.
Gelber estudió la asociación entre el peso y la tasa de filtración glomerular (TFG) en 11000 hombres y encontró que el IMC alto (>26) incrementaba el riesgo de enfermedad renal crónica (TFG <60ml/min/1,73m2) en un 26% después de 14 años. Sin embargo, se trataba de una cohorte de más edad, con edad promedio de 52 años al inicio del estudio que no fue seleccionado en base al IMC. Vivante examinó el efecto de la obesidad en la adolescencia en el riesgo de enfermedad renal en etapa terminal (ERET) 25 años después; la obesidad en la adolescencia confirió un aumento del riesgo de 3,4 veces para ERET no diabética y siete veces mayor riesgo de ERET diabético en la edad adulta. El hallazgo de los autores de un efecto perjudicial del IMC en la adolescencia en la TFG estimada es congruente con estos hallazgos. Es razonable suponer que con el paso del tiempo, los efectos de metabólicos o hemodinámicos asociados a la obesidad llevan a una lesión renal incluso con modestas elevaciones en el IMC y es más evidente en aquellos con obesidad severa más temprano en la vida. Aunque la pérdida de peso dramática que se ve con los procedimientos bariátricos ciertamente revierte muchas de las condiciones comórbidas asociadas con la obesidad severa, la plasticidad/reversibilidad de otras condiciones, como la función renal anormal, sigue siendo incierto.
El análisis de los autores sugiere que hay un efecto protector de la obesidad en la adolescencia en la hiperlipidemia, pero no la dislipemia, en adultos sometidos a cirugía bariátrica. Aunque la mayoría de los estudios sobre la duración de la obesidad señalan los mayores riesgos cardiovasculares para las personas con obesidad a largo plazo, incluyendo un mayor riesgo de dislipemia, otros encontraron una inequívoca o, como sugieren los datos de los autores, una asociación negativa entre la obesidad en la juventud y la hiperlipidemia en el futuro. Este hallazgo de un posible efecto protector de la obesidad en la adolescencia en el desarrollo de alto nivel de colesterol LDL más tarde en la vida es enigmático en la actualidad. Es tranquilizador desde el punto de vista metodológico que, controlando por los efectos del estado de peso de los adolescentes, la edad predijo independientemente un incremento significativo del riesgo de hiperlipidemia en esta misma cohorte.
Este estudio ayuda a comprender mejor los riesgos de salud a largo plazo para los adolescentes que llevan la obesidad hacia adelante en la vida. Una fortaleza notable de este estudio es la evaluación uniforme y de alta calidad de comorbilidades en una amplia muestra de adultos severamente obesos en 10 hospitales en los Estados Unidos. Sin embargo, el hecho de que estos individuos fueran altamente seleccionados y motivados para someterse a una intervención de pérdida de peso quirúrgica representa una limitación. Este grupo no es representativo de la población general de adultos obesos porque los criterios de selección de cirugía generalmente incluyen individuos con IMC <40 o <35 sin comorbilidades. Otra limitación importante de este estudio es la falta de información con respecto a la duración real de la obesidad en esta cohorte porque no recopilaron información acerca de la edad específica en que cada sujeto se convirtió en obeso, ni el grado en el que varió cíclicamente el estado de obeso y no obeso antes de la cirugía bariátrica. Por lo tanto, estos datos actuales no se pueden utilizar para definir el resultado de "peso-año" per se, lo que requeriría un conocimiento más detallado del estado de peso durante la vida de los participantes. Por último, otra limitación potencial del estudio es la dependencia de los pesos y alturas recordados para definir el IMC en la adolescencia y el peso en esta cohorte. Otros autores notaron un recuerdo notablemente bueno de la historia de peso de más de 3 décadas, pero el recuerdo a largo plazo del peso por parte de los hombres y las mujeres obesas puede dar lugar a una infraestimación del peso anterior en hasta 7 kg. Por consiguiente, los datos actuales pueden reflejar una subestimación del verdadero IMC de los adolescentes y el grado de severidad del exceso de peso de los adolescentes en esta cohorte de adultos. Limitando el análisis a aquellos más seguros del recuerdo de su altura y su peso a los 18 años, los autores probablemente aumentaron la validez de estos datos auto-reportados.
Conclusión
Estos hallazgos demuestran que el mayor peso a los 18 años se asoció con una cirugía bariátrica más temprano en la edad adulta y de forma independiente con un incremento del riesgo de varias condiciones comórbidas comunes. Sería importante documentar en futuros estudios si estos individuos que eran severamente obesos en la adolescencia experimentan resultados similares o diferentes de cirugía (seguridad quirúrgica, mejoras en las comorbilidades, o reducción en el IMC) comparados con aquellos con un peso saludable en la adolescencia.
Comentario: La obesidad y sus comorbilidades son un problema de alto impacto tanto a nivel individual como de salud pública. Este estudio asocia en forma independiente a la obesidad severa a los 18 años con un incremento del riesgo de comorbilidades frecuentes como el edema venoso, la limitación en la marcha, la insuficiencia renal, el SOP, las enfermedades respiratorias, la diabetes y la hipertensión en la adultez. Serán necesarios más estudios para proponer acciones intensivas preventivas y de control de la obesidad en la infancia para disminuir el impacto de la obesidad y sus comorbilidades en la edad adulta.
♦ Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa