La bronquiolitis aguda en la infancia, sobre todo la causada por el virus sincicial respiratorio (VSR), es la infección respiratoria baja más común y la causa principal de hospitalización en niños menores de 2 años. En los Estados Unidos, la bronquiolitis aguda en la infancia es responsable de ~ 150.000 hospitalizaciones por año con un costo estimado de $ 500 millones. De 1992 a 2000, la bronquiolitis representó aproximadamente 1.868.000 consultas de niños menores de 2 años al servicio de urgencias (SU). En el Reino Unido, las admisiones hospitalarias por bronquiolitis aguda aumentaron de 21.330 en 2004 y 2005 a 33.472 en 2010 y 2011.
A nivel mundial, se ha estimado que, en 2005, ocurrieron al menos 33,8 millones de episodios de infecciones respiratorias agudas bajas (IRAB) asociadas a VSR en niños menores de 5 años, con una incidencia de más del doble en países en desarrollo en relación con países industrializados. En el mismo año, las IRAB graves por VSR fueron responsables de ~3.4 millones de hospitalizaciones y de 66.000 a 199.000 muertes en niños pequeños en todo el mundo, con el 99% de estas muertes ocurridas en países en desarrollo.
A pesar de su alta incidencia y morbilidad, existen pocas terapias efectivas para la bronquiolitis aguda en la infancia, y el pilar sigue siendo el tratamiento de sostén. Dados los efectos teóricos de la solución salina hipertónica (SH) en la reducción del edema de las vías respiratorias, el desbloqueo del tapón de moco y la mejora del aclaramiento mucociliar, la SH administrada a través de un nebulizador se ha propuesto como una terapia potencialmente eficaz para la bronquiolitis aguda en lactantes. El primer ensayo aleatorio, publicado en 2002, mostró un efecto significativo de la solución salina al 3% nebulizada en la mejora de las puntuaciones de los síntomas en 65 pacientes ambulatorios con bronquiolitis aguda, en comparación con la solución salina normal al 0,9% (SN).
"A pesar de su alta incidencia y morbilidad, existen pocas terapias efectivas para la bronquiolitis aguda en la infancia, y el pilar sigue siendo el tratamiento de
sostén."
En las últimas décadas, se han llevado a cabo un número creciente de ensayos aleatorizados para evaluar los efectos y la seguridad de la SH nebulizada en lactantes con bronquiolitis aguda. La revisión Cochrane publicada en 2013 que incluyó 11 ensayos aleatorios muestra que la solución salina al 3% puede reducir significativamente la duración de la estadía hospitalaria (DEH) en lactantes internados con bronquiolitis aguda y mejorar la puntuación de gravedad clínica (PGC), tanto en pacientes ambulatorios como hospitalizados.
Desde entonces, se han publicado nuevos ensayos con resultados contradictorios, requiriéndose una síntesis actualizada de la literatura. Los autores decidieron llevar a cabo una nueva revisión sistemática de los ensayos aleatorios actualmente disponibles para evaluar la eficacia y seguridad de la SH nebulizada en lactantes con bronquiolitis aguda y explorar las posibles razones para los resultados inconsistentes entre los ensayos. Se planteó la hipótesis de que la SH nebulizada puede ser menos eficaz para la bronquiolitis aguda que lo aclamado previamente y que el tamaño del efecto de la SH puede depender principalmente de la precisión diagnóstica de la bronquiolitis y del régimen de tratamiento.
Métodos
Se siguieron las recomendaciones de la declaración de los Artículos de Información Preferidos para Revisiones Sistemáticas y Meta-Análisis (conocido como PRISMA) para escribir esta revisión sistemática y meta-análisis. Se utilizaron diferentes fuentes de datos, estrategias de búsqueda, y técnicas estadísticas que las utilizadas en la revisión Cochrane del 2013.
Fuentes de datos y estrategia de búsqueda
Se realizaron búsquedas en PubMed y en la Biblioteca Virtual de Salud del Centro Latinoamericano y Caribeño de Información sobre Ciencias de la Salud (BIREME), que contiene Medline, CENTRAL, LILACS, IBECS y > 20 otras bases de datos (www.bireme.br). En todas las bases de datos se realizaron búsquedas desde el inicio hasta mayo de 2015. La estrategia de búsqueda en PubMed fue como sigue: (bronquiolitis o "sibilancias agudas" o "virus sincicial respiratorio" o VSR o "virus parainfluenza") y ("solución salina hipertónica" o "solución salina" o solución salina al 3% o solución salina al 5% o solución salina).
Se utilizaron los límites del tipo de estudio: ensayo clínico, ensayo controlado aleatorio (ECA). La estrategia de búsqueda en la Biblioteca Virtual de Salud de BIREME fue la siguiente: bronquiolitis y "solución salina hipertónica". No hubo restricciones con respecto al idioma de publicación. También se llevó a cabo una búsqueda en el registro de ensayos ClinicalTrials.gov para identificar ensayos completos pero no publicados. Se verificaron las listas de referencias de todos los estudios primarios y artículos de revisión para identificar ensayos adicionales relevantes.
Selección de los estudios
Para ser incluidos en esta revisión, los estudios tenían que cumplir con todos los siguientes criterios:
(1) diseño del estudio: ECA o cuasi aleatorio;
(2) participantes: lactantes hasta los 24 meses de edad con diagnóstico de bronquiolitis aguda; los participantes fueron clasificados como "pacientes internados" si ingresados en el hospital y "pacientes ambulatorios" si asistieron a una unidad de atención ambulatoria o SU;
(3) intervenciones y comparaciones: SH nebulizada (≥ 3%) sola o mezclada con broncodilatador, en comparación con SN nebulizada sola o mezclada con el mismo broncodilatador, o tratamiento estándar;
(4) medidas de resultado: los resultados primarios incluyeron la DEH para los pacientes hospitalizados definida como el tiempo hasta el alta o el tiempo real necesario para estar listo para el alta, y la tasa de admisión para pacientes ambulatorios, y los resultados secundarios incluyeron las PGCs, la tasa de reingresos al hospital o SU, saturación de oxígeno, frecuencia respiratoria, frecuencia cardíaca, tiempo para la resolución de los síntomas/signos, duración de la administración de suplementos de oxígeno, resultados de las pruebas de función pulmonar, hallazgos radiológicos, y eventos adversos (EA).
Se excluyeron los estudios que incluían pacientes que habían tenido sibilancias recurrentes o estaban intubados y ventilados, y los estudios que evaluaron solo la función pulmonar.
Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente los títulos y resúmenes de todas las citas identificadas por las búsquedas.
Se obtuvieron los artículos completos cuando parecían cumplir los criterios de inclusión o había datos suficientes en el título y el resumen para tomar una decisión clara sobre su inclusión. La inclusión definitiva de los ensayos se hizo después de la revisión de los artículos a texto completo. Se resolvió cualquier desacuerdo entre los 2 autores sobre la inclusión del estudio mediante discusión y consenso.
Extracción de datos y manejo
Un autor revisor extrajo detalles de los ensayos incluidos mediante el uso de un formulario de extracción de datos estandarizado. Estos datos fueron verificados por otro revisor. Los autores resolvieron los desacuerdos por discusión y consenso.
Se extrajeron los siguientes datos:
(1) características del estudio: año de publicación, y país y ambiente de estudio;
(2) métodos: diseño del estudio, métodos de generación de secuencia aleatoria, ocultamiento y cegamiento de la asignación y descripción de la discontinuación
(3) participantes: tamaño de la muestra, edad, sexo y criterios de inclusión y exclusión;
(4) intervenciones y controles: concentración y volumen de solución salina, tipo de nebulizador, intervalo de administración, duración del tratamiento y co-intervenciones;
(5) resultados: resultados primarios y secundarios como se describió anteriormente.
Para los resultados continuos, se extrajo el tamaño de la muestra, la media (mediana) y la precisión de las mediciones (DE, SE, intervalo de confianza del 95% [IC], o rango intercuartílico) de cada brazo de tratamiento. Para los resultados dicotómicos, se extrajeron el número de eventos y el número total de participantes de cada brazo de tratamiento.
Se estableció contacto con los investigadores principales de 5 ensayos para obtener detalles metodológicos y datos de ensayos adicionales, con obtención de los datos solicitados. Se utilizó el software de digitalización Engauge (digitalizador.sourceforge.net) para extraer los percentilos 25 y 75 de la DEH. Para 2 ensayos, se estimaron la media y los DE a partir de la mediana y el rango intercuartílico de la DEH utilizando el método descrito por Wang y col. Cuando el ensayo reclutó múltiples grupos, estos fueron combinados en grupos de SH y SN.
Evaluación del riesgo de sesgo
Dos revisores evaluaron independientemente el riesgo de sesgo en los ensayos incluidos mediante el examen de los 6 dominios principales según las recomendaciones de la Colaboración Cochrane. Cada fuente potencial de sesgo se clasificó como sí, no, o poco clara, en relación a la posibilidad de que el sesgo fuera bajo, alto o desconocido. Se resolvió cualquier desacuerdo entre los 2 autores por discusión y consenso.
Síntesis de datos y análisis estadístico
Se realizó un meta-análisis para la síntesis de datos cuantitativos cada vez que hubo datos disponibles de los estudios primarios. Para los resultados continuos, se utilizó la diferencia media ponderada (DM) entre los grupos de tratamiento y el IC 95% como la métrica del tamaño de efecto.
Los datos dicotómicos se sintetizaron utilizando riesgos relativos (RR) e ICs 95% como medidas de efecto. Se utilizó el modelo de efectos aleatorios para los meta-análisis.
Se evaluó la heterogeneidad en los resultados entre los estudios con la Prueba Cochrane Q (P < 0,1 considerada significativa) y la estadística I2.
La estadística I2 varía de 0% a 100% y mide el grado de inconsistencia entre estudios, con valores de 25%, 50%, y 75% correspondiendo a heterogeneidad baja, moderada y alta, respectivamente.
Se llevó a cabo un análisis de subgrupo a priori basado en el régimen de tratamiento. También se realizaron análisis de subgrupos post hoc según criterios diagnósticos para bronquiolitis (presencia de sibilancias como criterio diagnóstico esencial y disponibilidad de pruebas virológicas) y del riesgo de sesgo en los ensayos.
Se realizaron análisis de sensibilidad post hoc excluyendo ensayos abiertos, ensayos en los que la media y los DE fueron estimados a partir de la mediana y el rango intercuartílico, ensayos con alto riesgo de sesgo de deserción (tasa de discontinuación > 20% o datos obtenidos de una parte de la muestra del estudio), y ensayos que no utilizaron solución salina al 0,9% como control. Todos los meta-análisis se realizaron utilizando Stata versión 11.0 (Stata Corp, College Station, TX).
Resultados
Búsqueda en la literatura y selección de estudios
La estrategia de búsqueda identificó 97 registros únicos en PubMed y 125 registros en BIREME. Después del tamizado de los títulos y los resúmenes, se recuperaron 26 artículos a texto completo potencialmente relevantes para su posterior evaluación. Cinco artículos fueron excluidos por diversas razones. Se obtuvieron datos del registro de ensayos clínicos (ClinicalTrials.gov) para evaluar la elegibilidad de 3 ensayos completos pero no publicados y todos reunieron los criterios de inclusión. No se hallaron ensayos adicionales al controlar las listas de referencia de estudios primarios y artículos de opinión. Por lo tanto, un total de 24 ensayos involucrando 3209 pacientes fueron incluidos en la revisión. Todos menos 2 ensayos aportaron datos para los meta-análisis.
Características del estudio y riesgo de sesgo
Todos los estudios eran ECAs de grupos paralelos, excepto uno que era un cuasi-ECA. Los criterios para el diagnóstico de bronquiolitis fueron claramente definidos por 19 ensayos. Dieciocho ensayos definieron a la bronquiolitis como el primer episodio de sibilancias asociado con infección viral respiratoria en niños < 2 años de edad. En 1 ensayo, la bronquiolitis se definió como una aparente infección viral del tracto respiratorio asociada con obstrucción de las vías respiratorias y manifestada por hiperinsuflación, taquipnea, y retracción subcostal con crepitantes diseminados a la auscultación. La investigación virológica estuvo disponible en 13 ensayos y la tasa de resultado positivo para VSR varió del 56% al 88%. La concentración de SH se definió como del 3% en todos los ensayos salvo en 5, en los cuales se utilizó solución salina al 5% (n = 165), 6% (n = 83), y 7% (n = 52). El régimen de tratamiento de la SH nebulizada varió entre los estudios, especialmente en los ensayos con pacientes ambulatorios.
Todos los ensayos fueron doble ciego, excepto 3 ensayos abiertos, en los que pudo ocurrir sesgo de realización y sesgo de detección. Todos los ensayos salvo uno fueron considerados como aleatorios; sin embargo, 11 ensayos no describieron los métodos para la generación de la secuencia aleatoria y/o el ocultamiento de la asignación. Pudo ocurrir sesgo de reconocimiento en 3 ensayos debido a la alta y desequilibrada tasa de abandono después de la aleatorización.
Eficacia de la SH nebulizada en pacientes hospitalizados
Duración de la estadía hospitalaria (DEH)
Entre los 14 ensayos de pacientes hospitalizados, 13 utilizaron la DEH como resultado primario y 1 utilizó la DEH como resultado secundario. Un ensayo del SU involucrando 408 pacientes proporcionó datos de la DEH entre 145 pacientes hospitalizados. Se incluyeron los datos de estos 145 pacientes hospitalizados en el meta-análisis.
Los resultados agrupados de 15 ensayos con un total de 1.956 pacientes hospitalizados mostraron una DEH media más corta y estadísticamente significativa entre los lactantes tratados con SH en comparación con aquellos tratados con solución salina al 0,9% o con cuidados estándar (DM de – 0,45 días; IC 95%: -0,82 a -0,08; P = 0,01). Hubo una heterogeneidad significativa en los resultados entre estudios (estadística I2 = 82%). Los datos fueron adecuados para llevar a cabo 5 análisis de subgrupos.
Nueve ensayos en los que la investigación virológica estaba disponible mostraron efectos significativos de la SH en la reducción de la DEH, mientras que 6 ensayos en que tales pruebas no estaban disponibles no mostraron beneficios significativos (P = 0,02 para la comparación de subgrupos). El tamaño del efecto de la SH en la DEH pareció ser mayor en los ensayos con riesgo incierto o alto de sesgo de selección, en comparación con ensayos con bajo riesgo de sesgo de selección. Sin embargo, la diferencia entre subgrupos no fue estadísticamente significativa.
Cuatro análisis de sensibilidad, excluyendo 2 ensayos con estimación de la media y DE de la DEH, 3 ensayos con alto riesgo de sesgo de deserción, 2 ensayos abiertos, y 1 ensayo que no utilizó solución salina al 0,9% como control, no afectaron significativamente los resultados del meta-análisis.
Mejora en las PGCs
Once ensayos con pacientes hospitalizados utilizaron puntuaciones de gravedad para bronquiolitis como medida de resultado. Dos ensayos utilizaron las puntuaciones del Instrumento de Evaluación de la Dificultad Respiratoria (IEDR) basadas en sibilancias y retracciones, pero 1 no informó los resultados y el otro reportó puntuaciones IEDR solamente en el primer día de admisión.
Un ensayo utilizó un puntaje clínico basado en frecuencia respiratoria, sibilancias, retracciones y saturación de oxígeno. Este ensayo no encontró una diferencia significativa entre los grupos de SH y SN en las puntuaciones clínicas desde el día 1 hasta el día 4 de admisión. Todos los 8 ensayos restantes utilizaron las puntuaciones clínicas de Wang, que califican frecuencia respiratoria, sibilancias, retracciones, y estado general con un puntaje de 0 a 3. Sin embargo, sólo 5 ensayos con un total de 404 pacientes proporcionaron datos adecuados para el meta-análisis, mostrando un efecto significativo de la SH en la mejora de las puntuaciones clínicas en el día 1 (DM de -0,99; IC 95%: -1,48 a -0,50; P < 0,0001; estadística I2 = 67%), día 2 (DM de -1,45; IC 95%: -2,06 a -0,85; P < 0,0001; estadística I2 = 79%), y el día 3 de admisión (DM de -1,44; IC 95% -1,78 a -1,11; P < 0,0001; estadística I2 = 53%).
Otros resultados de eficacia
Tres ensayos utilizaron la duración de la suplementación de oxígeno intrahospitalaria como resultado de eficacia. Otros resultados de eficacia utilizados por al menos 1 ensayo incluyeron la duración de la alimentación por sonda, el tiempo para la resolución de los síntomas y signos de las vías respiratorias, los puntajes radiográficos, la medición de la frecuencia respiratoria, la frecuencia cardíaca y la saturación de oxígeno, la readmisión dentro de los 28 días a partir de la randomización, y el cuestionario de calidad de vida parental y del lactante. Dos ensayos informaron una menor duración de los síntomas y signos respiratorios (tos, sibilancias y crepitantes) en los pacientes tratados con SH en comparación con aquellos que recibieron SN. Ninguno de los ensayos mostró efectos significativos de la SH en los otros resultados mencionados anteriormente.
Eficacia de la SH nebulizada en pacientes ambulatorios
Tasa de admisión
Siete ensayos de pacientes ambulatorios con un total de 951 pacientes evaluaron la eficacia de la solución salina al 3% nebulizada en la reducción del riesgo de hospitalización. El RR combinado fue de 0,80 (IC 95% 0,67 a 0,96; P = 0,01). No hubo una heterogeneidad significativa en los resultados entre estudios (estadística I2 = 2%). Los datos estuvieron disponibles para la realización de 4 análisis de subgrupos.
El tamaño del efecto de la SH sobre el riesgo de hospitalización fue significativamente mayor en los ensayos en los que la investigación virológica estaba disponible y en ensayos en los que se administraron dosis múltiples (≥ 3) de soluciones salinas, en comparación con los ensayos en los que la prueba virológica no estaba disponible y en ensayos que utilizaron sólo 1 a 2 dosis de soluciones salinas, respectivamente. Cuatro ensayos con riesgo de sesgo de selección poco claro o alto mostraron efectos significativos de la SH en la reducción del riesgo de hospitalización, mientras que 3 ensayos con bajo riesgo de sesgo de selección no mostraron beneficios significativos de la SH; sin embargo, la diferencia entre los subgrupos no fue estadísticamente significativa.
Mejora en las PGCs
Los 10 ensayos ambulatorios utilizaron puntuaciones de gravedad para bronquiolitis como medida de resultado. La variación en los métodos de puntuación y en los puntos de tiempo de evaluación hace que sea inapropiado realizar meta-análisis. Por lo tanto, se resumieron narrativamente los principales resultados de 9 ensayos en cuanto a los efectos de la SH en la mejora de las puntuaciones clínicas.
Estos ensayos no mostraron efectos significativos de la SH nebulizada en la mejora de las puntuaciones clínicas, excepto en 3 de los ensayos. Uno mostró beneficios significativos de la solución salina al 3% en comparación con la SN en cada uno de 3 días de tratamiento, el segundo mostró una tendencia constante favoreciendo a la solución salina al 5% en comparación con las soluciones salinas al 3% y al 0,9% entre las 8 a 72 horas después de la aleatorización, y el tercero mostró la superioridad de ambas soluciones salinas al 5% y al 3% sobre la SN en cada uno de 3 días de tratamiento, pero sin diferencias significativas entre los grupos de solución salina al 5% y al 3%.
Tasa de reingreso al hospital o al servicio de urgencias
Cinco ensayos ambulatorios reportaron la tasa de reingreso al hospital y/o al SU 24 horas a 1 semana después del alta. El meta-análisis no mostró efectos significativos de la SH en la reducción del riesgo de reingreso al hospital (4 ensayos con 428 pacientes, RR de 1,45, IC 95% 0,67 a 3,14; P = 0,34, estadística I2 = 1%) y al SU (5 ensayos con 523 pacientes, RR de 0,78; IC 95% 0,46 a 1,32; P = 0,36, estadística I2 = 29%).
Otros resultados de eficacia
La saturación de oxígeno se utilizó como resultado de eficacia en 4 ensayos. Otros resultados de eficacia utilizados por al menos 1 ensayo incluyeron la duración de la administración de suplementos de oxígeno, la medición de la frecuencia respiratoria y la frecuencia cardíaca, los puntajes radiográficos, y la percepción de mejora de los padres. Ninguno de los ensayos mostró efectos beneficiosos de la SH sobre los resultados mencionados anteriormente.
Seguridad de la SH nebulizada
De los 24 ensayos incluidos en esta revisión, 21 reportaron datos de seguridad entre 2.897 participantes, 1.557 de los cuales recibieron SH (solución salina al 3%: n = 1257; solución salina al 5%: n = 165; solución salina al 6%: n = 83; solución salina al 7%: n = 52). Catorce ensayos no encontraron ningún EA significativo entre un total de 1548 participantes, de los cuales 828 recibieron SH nebulizada (mezcla con broncodilatadores: n =673, 81,3%; SH sola: n = 155, 18,7%). En los 7 ensayos restantes involucrando 1324 participantes de los cuales 729 recibieron SH nebulizada (mezcla con broncodilatadores: n = 190, 26%; SH sola: n = 539, 74%), al menos 1 EA fue reportado.
La variación en la presentación de informes y en los resultados impidió la posibilidad de realizar meta-análisis de los datos de seguridad. Los autores resumieron narrativamente los datos de seguridad de 7 ensayos. Varios EAs se registraron en ambos grupos de SH y de control. En la mayoría de los casos, los EAs fueron leves y resolvieron espontáneamente. Sólo 1 ensayo de 142 pacientes hospitalizados que recibieron solución salina al 3% sola sin broncodilatador reportó 1 EA grave (bradicardia y desaturación) posiblemente relacionado con la inhalación de SH pero que resolvió al día siguiente.
Discusión
Esta nueva revisión sistemática y meta-análisis muestra un beneficio modesto pero estadísticamente significativo de la solución salina al 3% nebulizada en la reducción de la DEH en lactantes hospitalizados por bronquiolitis aguda. La revisión también muestra que la SH nebulizada podría reducir el riesgo de hospitalización en un 20% con respecto a la solución salina normal entre los pacientes ambulatorios con bronquiolitis.
"...la SH nebulizada podría reducir el riesgo de hospitalización en un 20% con respecto a la solución salina normal entre los pacientes ambulatorios con bronquiolitis."
Los resultados de esta nueva revisión confirmaron la hipótesis de los autores de que la SH nebulizada puede ser menos eficaz que lo aclamado previamente en los lactantes con bronquiolitis aguda. El tamaño del efecto de la SH nebulizada en la reducción de la DEH en pacientes hospitalizados mostrado por la presente revisión es de solo aproximadamente un tercio del mostrado por la revisión Cochrane del 2013, que incluyó 6 ensayos con un total de 500 pacientes internados (DM -1,15 días, IC 95% -1,49 a -0,82 días).
Es interesante observar que todos los 8 ensayos publicados en 2013 y a partir de entonces, incluyendo 2 estudios multicéntricos europeos con un tamaño de muestra relativamente grande, no hallaron efectos significativos de la SH nebulizada en la DEH entre los pacientes hospitalizados con bronquiolitis. Para los pacientes ambulatorios, esta nueva revisión mostró una reducción del 20% en el riesgo de hospitalización asociada con la SH nebulizada en contraste con una reducción del 37% no estadísticamente significativa mostrada por la Revisión Cochrane del 2013, que incluyó 4 ensayos con un total de 380 pacientes ambulatorios (RR 0,63, IC 95% 0,37 a 1,07).
Los autores llevaron a cabo análisis de subgrupos para explorar posibles modificadores de efecto y fuentes de heterogeneidad en los resultados entre estudios. Hallaron que los ensayos en los que la investigación virológica estaba disponible mostraron un tamaño de efecto significativamente mayor de la SH nebulizada que los ensayos sin tales las pruebas, tanto en pacientes hospitalizados como en pacientes ambulatorios, medido por la reducción de la DEH y el riesgo de hospitalización.
Estos datos sugieren que la precisión diagnóstica de la bronquiolitis puede afectar los resultados del tratamiento con SH. El número y la frecuencia de las inhalaciones de solución salina también parecerían influir en el tamaño del efecto de la SH. Ensayos llevados a cabo en forma ambulatoria en los que se administraron dosis múltiples (≥ 3) de solución salina mostraron una reducción significativamente mayor del riesgo de hospitalización en comparación con los ensayos que utilizaron 1 a 2 dosis de soluciones salinas.
Sin embargo, para pacientes internados, no se observó una diferencia significativa en la reducción de la DEH entre los ensayos que utilizaron inhalaciones salinas más frecuentes (3 dosis iniciales administradas cada 1-2 horas, seguidas por dosis cada 4-6 horas) y aquellos en los que las soluciones salinas fueron administradas cada 6 a 8 horas.
Otro factor que podría haber influenciado en el tamaño del efecto de la SH fue el riesgo de sesgo de selección. Los ensayos con riesgo alto o poco claro de sesgo de selección mostraron efectos significativos de la SH en la reducción de la DEH y del riesgo de hospitalización, mientras que los ensayos con bajo riesgo de sesgo de selección no mostraron beneficios significativos de la SH sobre estos resultados.
Esto arrojó algunas dudas sobre las estimaciones de los efectos globales de la SH; sin embargo, la diferencia entre subgrupos no fue estadísticamente significativa. Un sello hermético entre la máscara y la cara del niño es crucial para la administración farmacológica eficaz con un nebulizador. El rendimiento del nebulizador también puede afectar la administración del fármaco. Por lo tanto, la variabilidad en la administración de fármacos podría ser considerada una de las fuentes potenciales de heterogeneidad entre estudios; sin embargo, la falta de datos a partir de estudios primarios no permite incluir este factor importante en el análisis de subgrupos.
La puntuación clínica se considera generalmente una medida relativamente objetiva para evaluar la gravedad de la enfermedad. Once ensayos con pacientes hospitalizados utilizaron puntuaciones de gravedad para bronquiolitis como resultado de eficacia, pero sólo 5 ensayos que utilizaron las puntuaciones clínicas de Wang aportaron datos adecuados para el meta-análisis.
Los resultados combinados de estos 5 ensayos mostraron un efecto significativo de la SH en la mejora de las puntuaciones clínicas desde el día 1 al día 3 de admisión. Sin embargo, la imposibilidad de incluir otros 6 ensayos con pacientes hospitalizados en el meta-análisis pudo haber afectado los resultados del análisis. Siete de 10 ensayos ambulatorios no mostraron efectos significativos de la SH nebulizada en la mejora de las puntuaciones clínicas.
Los efectos adversos potenciales de la intervención con SH nebulizada, tales como broncoespasmo agudo, siguen siendo una preocupación potencial. En esta revisión, hubo 14 ensayos que incluyeron 828 pacientes recibiendo SH nebulizada que no informaron EAs significativos. En el 81,3% de estos pacientes, las soluciones salinas se mezclaron con broncodilatadores.
En contraste, hubo 7 ensayos que incluyeron a 729 pacientes tratados con SH nebulizada de los cuales el 74% recibió SH sola e informó al menos 1 EA. La mayoría de los EAs fueron leves y resolvieron espontáneamente. Estos resultados sugieren que la SH nebulizada es un tratamiento seguro en lactantes con bronquiolitis, especialmente cuando se administra junto con un broncodilatador.
Esta revisión sistemática incluyó ensayos realizados tanto en países de altos ingresos como de bajos ingresos y en diferentes configuraciones (pacientes hospitalizados, Unidad de Atención Ambulatoria, y SU). Por lo tanto, la evidencia derivada de la revisión puede tener una amplia aplicabilidad. Sin embargo, la calidad de las pruebas podría ser clasificada solamente como moderada, debido principalmente a la falta de coherencia en los resultados entre los estudios y el riesgo de sesgo en algunos ensayos, según los criterios de la Clasificación de Recomendaciones, Análisis, Desarrollo y Evaluaciones (CRADE). Por otra parte, todos menos 3 ensayos excluyeron a los pacientes que requirieron ventilación mecánica, cuidados intensivos, o que tenían una lectura de saturación de oxígeno < 85% con aire ambiental, así que debe tenerse precaución al extrapolar los resultados de esta revisión a los lactantes con bronquiolitis más severa.
Los cambios patológicos subyacentes de las vías respiratorias pueden variar entre los recién nacidos con bronquiolitis de diferente gravedad, por lo que pueden esperarse diferentes respuestas a los tratamientos con SH en los casos más graves. Los resultados del meta-análisis para los efectos de la SH en las puntuaciones clínicas entre los pacientes hospitalizados pueden estar sesgados debido a que sólo 5 de 11 ensayos que midieron este resultados fueron incluidos en el análisis.
El número de ensayos y pacientes en el ambiente ambulatorio es limitado, y 1 ensayo con un tamaño relativamente grande de muestra ha contribuido al 43% del peso de la estimación global resumida de los efectos de la SH en la reducción del riesgo de hospitalización. Todos salvo un 1 ensayo utilizaron la SN como comparación. El uso de SN permite que el ensayo sea doble ciego; sin embargo, la SN no es técnicamente un placebo, ya que la inhalación de un gran volumen de SN podría tener potencialmente efectos fisiológicos al mejorar el aclaramiento mucociliar de las vías respiratorias, lo cual puede tener efectos beneficiosos sobre la bronquiolitis aguda. El uso de SN como control puede tender a minimizar el tamaño del efecto de la SH.
En conclusión, esta nueva revisión sistemática muestra que la SH nebulizada se asocia con una reducción media de 0,45 días (~ 11 horas) en la DEH entre los lactantes ingresados por bronquiolitis aguda y con una reducción media del 20% en el riesgo de hospitalización entre los pacientes ambulatorios. Esta revisión también sugiere que la SH nebulizada es un tratamiento seguro en lactantes con bronquiolitis, especialmente cuando se administra junto con un broncodilatador. Dada la alta prevalencia de bronquiolitis en lactantes y la enorme carga para los sistemas de asistencia sanitaria de todo el mundo, los beneficios de la SH nebulizada mostrados en esta revisión, aunque menores que lo previamente estimado, todavía pueden ser considerados clínicamente relevantes.
Por otra parte, el buen perfil de seguridad y su bajo costo hacen a la SH una modalidad terapéutica atractiva potencial para la bronquiolitis en lactantes. Sin embargo, se requieren todavía ensayos multicéntricos más grandes para confirmar los beneficios de la SH nebulizada en pacientes hospitalizados y ambulatorios con bronquiolitis, dado el número limitado de ensayos disponibles, los pequeños tamaños de muestra de la mayoría de los ensayos anteriores y los resultados contradictorios a través de los estudios.
Los nuevos ensayos deberían utilizar los criterios clínicos más ampliamente aceptados e investigaciones virológicas para el diagnóstico de bronquiolitis. Cuando la DEH y la tasa de admisión se utilizan como resultados de eficacia primarios, deberían aplicarse criterios de ingreso y de alta bien definidos. Múltiples dosis de inhalaciones salinas deben ser administradas en pacientes ambulatorios; sin embargo, el régimen de tratamiento óptimo con SH nebulizada para los niños con bronquiolitis queda por ser determinado en ensayos adicionales, tanto en pacientes hospitalizados como ambulatorios.
Comentario: De la presente revisión sistemática puede destacarse que la solución salina hipertónica presenta beneficios clínicamente significativos (aunque menores a los esperados) en el manejo de la bronquiolitis aguda del lactante, sobre todo en combinación con broncodilatadores. Estos beneficios, sumados a su buen perfil de seguridad y a su bajo costo, hacen que sea una opción a considerar en esta patología. Sin embargo, se requieren nuevos estudios que confirmen su eficacia y que ayuden a determinar el esquema de utilización más apropiado para el manejo de la bronquiolitis aguda tanto en pacientes ambulatorios como hospitalizados.
Abreviaturas
EA: Eventos adversos
IRAB: Infecciones respiratorias agudas bajas
BIREME: Centro Latinoamericano y Caribeño de Información en Ciencias de la Salud
IC: Intervalo de confianza
PGC: Puntuación de gravedad clínica
SU: Servicio de urgencias
CRADE: Clasificación de Recomendaciones, Análisis, Desarrollo y Evaluaciones
SH: Solución salina hipertónica
DEH: Duración de la estadía hospitalaria
DM: Diferencia media
SN: Solución salina normal
CPER: Cambio de puntuación de la evaluación respiratoria
ECA: Ensayos controlados aleatorios
IEDR: Instrumento de evaluación de la dificultad respiratoria
RR: Riesgo relativo
VSR: Virus sincicial respiratorio
ITR: Infección del tracto respiratorio
Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol