Introducción

La bronquiolitis es la enfermedad más común de la vía aérea baja en niños, causada por infección viral estacional como el Virus Sincicial Respiratorio (VSR). Es la principal causa de hospitalización en niños y se ha asociado con aumento de la tasa de morbilidad en las últimas décadas.

Numerosos estudios han documentado variaciones en pruebas de diagnóstico, tratamiento, tasa de hospitalización y duración de la internación en pacientes con bronquiolitis. Esto sugiere una falta de consenso, y a la vez una oportunidad para mejorar la atención de un trastorno tan frecuente. El reconocimiento de tal necesidad llevó a la Academia Americana de Pediatría (AAP) a publicar una guía de práctica clínica para su manejo basada en una revisión científica.

La bronquiolitis constituye una enfermedad sobre la que se investiga en forma activa, y en el último tiempo, muchos estudios han descubierto importantes aspectos para la comprensión de esta patología. Esta revisión se centra en la evidencia científica relacionada con fisiopatología, epidemiología, diagnóstico y manejo de la bronquiolitis.

Definición y fisiopatología

Si bien el término "bronquiolitis" hace referencia a la inflamación de los bronquiolos, este  hallazgo es raramente observado en forma directa,  sino que se infiere en un niño pequeño que presenta dificultad respiratoria baja con signos de infección viral.

La infección viral comienza en el tracto respiratorio superior y luego de pocos días se extiende hacia la vía aérea baja, produciendo la inflamación del epitelio de los bronquiolos, infiltración peribronquial de mononucleares, y edema de la submucosa. La descamación de células necróticas y fibrina hacia la luz del aparato respiratorio producen una obstrucción parcial o total al flujo de aire. El grado de obstrucción puede ser variable dependiendo de la desobstrucción por partes del fenómeno explicado, acompañándose de cambios en las manifestaciones clínicas, durante la evolución de la enfermedad, que impiden una evaluación correcta de la severidad de la enfermedad. Además, los detritus en la vía aérea pueden actuar como mecanismo valvular que produce un atropamiento distal de aire, este posteriormente se reabsorbe originando así la atelectasia, a su vez, esto provoca zonas prefundidas no ventiladas y como consecuencia hipoxemia. Por su parte, la constricción del músculo liso bronquial jugaría un papel mínimo en el proceso patológico, esto podría explicar el beneficio limitado de los broncodilatadores demostrado en varios ensayos clínicos.

Gracias al uso de métodos de diagnóstico más sensibles, incluido pruebas de técnica molecular, el número de virus reconocidos como causantes de bronquiolitis se ha ampliado notablemente. Sin embargo, el VSR continúa representado entre el 50 y 80% de todos los casos de bronquiolitis. Otras causas incluyen el virus parainfluenza, principalmente parainfluenza tipo 3, influenza, y metapneumovirus humano (hMPV).

Se estima que el hMPV podría ser responsable de aproximadamente entre el 3 y 19% de los casos de bronquiolitis. El curso clínico de las infecciones por VSR y hMPV sería similar, produciéndose la mayoría en forma epidémica.

Por técnicas de diagnóstico molecular se demostró que los niños más pequeños con frecuencia se infectan por más de un virus. En pacientes hospitalizados la tasa de coinfección oscila entre el 10 y el 30%, la gran mayoría con VSR y hMPV, o bien con rhinovirus. Sin embargo, la relación entre coinfección y severidad es controvertida.

El rol de los rhinovirus en la bronquiolitis no es del todo claro, incluso en pacientes mayores o asmáticos tampoco esta comprobado su papel como desencadenante de las exacerbaciones de la enfermedad (broncoespasmos). En un estudio multicéntrico realizado en el servicio de emergencias sobre menores de dos años, se encontró que los pacientes con bronquiolitis por rhinovirus, en comparación con infecciones por otros gérmenes,  tenían con mayor frecuencia antecedentes previos de sibilancias, y mayor posibilidad de recibir tratamiento con corticoides orales.

Predicción y curso de la enfermedad

De estudios epidemiológicos realizados en pacientes con bronquiolitis surge que se trata de una enfermedad de baja mortalidad pero con alto grado de morbilidad. Más de un tercio de los niños desarrollan bronquiolitis antes de los dos años de edad. De estos, en el año 1970 en EE.UU. uno de cada diez niños eran hospitalizados (tasa de hospitalización de algo más del 1%). Otro estudio posterior, entre los años 1995 y 2003 mostró una tasa de hospitalización del 7%, mostrando un aumento en la tasa de hospitalizaciones por esta patología. Un estudio prospectivo publicado recientemente en pacientes con bronquiolitis por VSR en menores de 6 meses de edad, mostró una tasa de hospitalización de 17 por 1000 niños, y 55 por 1000 visitas al servicio de emergencias. Si bien la tasa de hospitalizaciones parece haber aumentado, la tasa de mortalidad continua siendo baja, anualmente ocurren en EE.UU. menos de 400 muertes relacionadas con bronquiolitis por VSR. La mayoría de estas muertes ocurren en menores de 6 meses y el antecedente de prematurez, enfermedad cardio-pulmonar e inmunodeficiencias son factores de riesgo reconocidos. Estudios sobre la utilización de terapias inmunológicas como el Palivizumab, en pacientes con riesgo aumentado, demostraron ser efectivos para reducir la tasa de hospitalizaciones por VSR, esto llevó a una actualización reciente de las recomendaciones de la AAP.

La posibilidad de progreso de la enfermedad dio lugar a investigaciones enfocadas en la investigación de factores de riesgo para desarrollar formas graves de bronquiolitis. Dentro de los factores reconocidos en distintos estudios se citan la edad menor de 2 meses (OR 4,5), prematurez menor a 34 semanas (OR 5,4), saturación arterial de oxígeno menor a 95% (OR 16), frecuencia respiratoria mayor de 70 respiraciones por minuto (5,8), tiraje severo (OR 3,2), y atelectasias (OR 10,5). La oximetría de pulso es una de las medidas que muestra la mayor correlación con la evolución de la bronquiolitis. En un estudio reciente la oximetría menor de 94% se asoció con 5 veces más riesgo de hospitalización. Otro hecho de importancia es que muchos niños permanecen hospitalizados por requerimientos de oxígeno, habiendo mejorado el resto de los parámetros clínicos. Un estudio realizado en Inglaterra mostró que el tiempo promedio para normalizar los niveles de oxígeno en sangre en pacientes con bronquiolitis fue de 66 horas luego de que todos los demás parámetros fueran normales. Por otro lado, la oxigenoterapia puede tener influencias en la evolución de la enfermedad. La evidencia actual apoya las recomendaciones de la AAP de iniciar la terapia con oxígeno suplementario cuando la saturación arterial esta por debajo del 90% y disminuir su monitorización a medida que se observa mejoría de la enfermedad. Nuevos enfoques que incluyen el uso de oxigenoterapia domiciliaria han sido estudiados con resultados ambiguos, se necesitan más estudios para evaluar la optimización de la indicación y mantenimiento de la oxigenoterapia en pacientes con bronquioliitis.

La apnea es un problema específico e importante en el manejo de los niños más pequeños con bronquiolitis, especialmente en aquellos con bronquiolitis por VSR. La incidencia de esta complicación podría ser menor de lo que ha sido reportado en informes anteriores. Un estudio retrospectivo sobre 691 lactantes menores de 6 meses de edad hospitalizados por bronquiolitis encontró una tasa de apneas del 2,7%. Todos estos tenían factores de riesgo para el desarrollo de apneas (antecedentes de apneas, edad menor de 1 mes, y prematuridad).

Pruebas de diagnóstico

Las pruebas de diagnóstico normalmente utilizadas para pacientes con bronquiolitis (detección viral y radiografía) varían según la institución. Las guías de la AAP no indican la pesquisa rutinaria del agente etiológico en casos “ordinarios” de bronquiolitis de manejo ambulatorio. Dado que la mayoría de los virus que pueden provocar bronquiolitis presentan una clínica similar, el valor de identificar el virus que la provoca varía según el escenario en el que se encuentre. En pacientes ambulatorios los resultados de la investigación del germen probablemente no tenga impacto en el manejo de la patología. Sin embargo, en el ámbito hospitalario, la investigación sistemática de la etiología de la bronquiolitis es una intervención fundamental en la reducción de las infecciones intra-hospitalarias. Por otra parte, estudios prospectivos en niños durante los primeros años de la vida, en el contexto de un cuadro respiratorio febril, han demostrado que detectar una bronquiolitis con etiología viral confirmada disminuye la posibilidad infección bacteriana. Otro estudio demostró una baja, pero no insignificante, tasa de infección bacteriana junto con infección viral por VSR (coinfección viral-bacteriana). Esta baja tasa de coinfección también ha sido demostrada en estudios recientes sobre pacientes con bronquiolitis. Un estudio realizado sobre 218 pacientes con bronquiolitis de manejo ambulatorio no registró ninguna infección bacteriana seria. Estos resultados podrían sugerir que el diagnóstico clínico de bronquiolitis en la mayoría de los casos sería suficiente para el manejo de estos pacientes, y que las pruebas de virales no modificarían substancialmente el manejo de estos pacientes.

El uso de radiografía para el diagnóstico y manejo de estos pacientes también se modificó a partir de la recomendación de la AAP de no realizar rutinariamente radiografías en pacientes con diagnóstico clínico de bronquiolitis. Un estudio prospectivo sobre 265 niños con diagnóstico clínico de bronquiolitis en los que se le realizó radiografía mostró un bajo rendimiento del método y en ninguno de los casos contribuyó para cambiar la conducta terapéutica. Además, la realización de radiografía sería un factor asociado al mayor uso de tratamiento antibiótico, aunque los hallazgos no apoyen tal conducta. 

Si bien, como fue aclarado, el diagnóstico de bronquiolitis es eminentemente clínico y no necesita la realización de métodos de diagnóstico complementario, algunos diagnósticos diferenciales deben ser considerados: otras infecciones pulmonares (neumonía), laringe-traqueomalacia, cuerpo extraño en vía aérea, reflujo gastro-esofágico, falla cardiaca congestiva, anillo vascular, fibrosis quisita del páncreas, reacción alérgica, masas mediastinales, quistes broncogénicos, fístula traqueo-esofágica. Estos diagnósticos diferenciales debes ser tenidos en cuenta especialmente en presentaciones atípicas, tal como la ausencia de un cuadro viral acompañante, o recurrencia del cuadro.

Tratamiento

El papel de los broncodilatadores para el tratamiento de la bronquiolitis ha sido objeto de numerosos estudios y de revisiones sistemáticas de la literatura al respecto. Los resultados son disímiles, y dos explicaciones podrían ser, por un lado los diferentes tipos de tratamientos, y por el otro las distintas medidas de resultado (hospitalización, duración de la enfermedad, mejoría clínica, etc.). Incluso estudios basados en scores clínicos son difíciles de comparar, dado que no han sido validados o probada su correlación con la clínica. La puesta en común de los resultados de scores clínicos de varios estudios podría resultar en datos estadísticos de dudosa aplicación e importancia clínica.

En el año 2006 fue publicada una revisión sistemática en Cochrane, sobre pacientes que respondieron y aquellos que no lo hicieron a los broncodilatadores. Los resultados mostraron heterogeneidad con una minoría de estudios con mejorías luego de utilizar broncodilatadores. Esto probablemente sea consecuencia de la heterogenicidad de la respuesta individual entre pacientes. También se observó mejoría en los pacientes pertenecientes al grupo control, que podría ser consecuencia de la mejoría espontánea que se puede observar en el curso de la enfermedad. Por su parte, la escasa mejoría observada en el grupo tratamiento no alcanzó una significancia estadística en este análisis. Además, estos estudios no mostraron ningún efecto en la tasa de internaciones por bronquiolitis. Otro estudio realizado en pacientes hospitalizados usando epinefrina no mostró diferencias en la duración de la hospitalización. También, nuevos estudios han comparado la eficacia de la epinefrina vs. salbutamol. Un estudio sobre 703 niños con bronquiolitis comparó 3 dosis de albuterol vs. 1 dosis de epinefrina, encontrando mayores beneficios con el uso de la primer droga en comparación con la segunda. Un estudio multicéntrico realizado en Canadá incluyó 800 niños previamente sanos con un primer episodio de bronquiolitis para comparar adrenalina vs. placebo. El estudio correspondió a un ensayo factorial de grupos que además evaluó el uso de dexametasona. En este estudio, la realización de 2 nebulizaciones con epinefrina en comparación con placebo no disminuyó el número de hospitalizaciones. Más allá de las disquisiciones la AAP continua con la recomendación de uso rutinario de broncodilatadores para el manejo de la bronquiolitis.

La administración de corticoides para el tratamiento de la bronquiolitis también ha sido objeto de controversia. Los estudios revisados en la guías de manejo de la AAP mostraron que su uso no se asoció a una reducción significativa de las tasas de hospitalización o de duración de la misma. La sinergia que realizan los corticoides con los broncodilatadores ha sido bien demostrada en pacientes asmáticos y en pequeños estudios en pacientes con bronquiolitis. Si esta sinergia fuera confirmada los corticoides podrían ser útiles en uno de cada once lactantes con bronquiolitis pudiendo evitar un importante número de internaciones por ambas patologías. Se necesitan estudios futuros que evalúen este efecto, cual es la mejor combinación y cual es el subgrupo de pacientes que más se podrían beneficiar. 

Otros tratamientos posibles incluyen el uso de antagonistas de los receptores para leucotrienos, que no han mostrado efecto beneficioso. También la terapia con solución salina hipertónica ha sido revisada en Cochrane, aparentemente con mejorías en la duración de la hospitalización. Otros tratamientos menos convencionales como el uso de helio/oxígeno, presión positiva continua nasal y uso de surfactante, están siendo evaluados para su uso en pacientes críticos.

Conclusiones

La bronquiolitis continua siendo un área de investigación activa, en el aspecto mecanismos genéticos implicados, estudios de vigilancia epidemiológica para identificar la causas de bronquiolitis y el papel de las coinfecciones. Las investigaciones destinadas a predecir la evolución de la enfermedad identificaron comorbilidades como factores de riesgo importante y algunas manifestaciones clínicas iniciales o de diagnóstico como factores de riesgo no tan fuertes.

La utilización de oximetría de pulso probablemente ha ocasionado hospitalizaciones más prolongadas y mayor uso del los recursos en salud, hecho que sugiere la necesidad de un estándar más apropiado para el manejo de la terapia con oxígeno.

Estudios multicéntricos recientes apoyan la recomendación de la AAP en contra del uso rutinario de broncodilatadores o corticoides. Se requieren nuevas investigaciones para evaluar la combinación de tratamientos, como así también de otros tipos de tratamientos como la solución salina hipertónica nebulizada.

Comentario

El presente corresponde a un trabajo de revisión por expertos orientado hacia la definición y fisiopatología, predicción del curso de la enfermedad, pruebas de diagnóstico y modalidades de tratamiento relacionados con la bronquiolitis. Es difícil sacar conclusiones o generalizaciones de una patología tan frecuente y con tantas variaciones clínicas.

Algunos aspectos que merecen ser resaltados es el VSR como agente principal, la edad de aparición, menor de 2 años, y el diagnóstico clínico, sin necesidad de métodos complementarios en casos de manejo ambulatorio.

Poder predecir la evolución de la enfermedad es un desafío diario para el médico, dónde habitualmente se le solicita un pronóstico para la evolución de la enfermedad del paciente. Al respecto, la edad menor de 2 meses, antecedentes de prematurez, saturación arterial baja y atelectasias son factores de riesgo bien conocidos y que deben ser tenidos en cuenta. Sin embargo, la medición de la saturación arterial no siempre esta disponible, para esto el Ministerio de Salud de Argentina propone una escala de dificultad respiratoria para pacientes con síndrome bronquial obstructivo que permite identificar con buena precisión pacientes con saturación menor de 90%. Esta escala utiliza frecuencia cardiaca, respiratoria, presencia de sibilancias y de tiraje.

Otro aspecto que el artículo menciona son los diagnósticos diferenciales que deben ser valorados, a mi entender coincido con los mencionados, pero debería considerarse también como diagnóstico diferencial la acidosis metabólica, que puede presentarse con un cuadro indistinguible de la bronquiolitis.

Analizar o comentar en cuestión los tratamientos disponibles excede el presente comentario. La AAP no recomienda el uso rutinario de broncodilatadores y corticoides, pero no establece una recomendación formal para no usarlos. Sin dudas se necesitan más estudios al respecto, y cada paciente debe ser evaluado en particular y por sobre todo realizar un seguimiento longitudinal para evaluar mejorías o empeoramiento del cuadro que justifique un cambio de conducta.

♦ Traducción objetiva y comentario: Dr. Fernando Torres