La bronquiolitis es la infección respiratoria más común del tracto inferior en lactantes y representa una causa importante de internación en este grupo etario. Se estima que el 11-12% de todos los niños se ven afectados en el primer año de vida, con un 1-2% requiriendo internación. De los pacientes internados, el 10% de los lactantes previamente sanos, y el 36% de aquellos con comorbilidades requieren Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP), con una mortalidad del 1%.

 

Los hallazgos patológicos incluyen edema de la pared de las vías respiratorias, aumento de la producción de moco que finalmente conduce a obstrucción respiratoria, atelectasia y alteración del intercambio gaseoso. El tratamiento estándar sigue siendo de apoyo e incluye asegurar el intercambio de oxígeno adecuado, la ingesta de líquidos y la alimentación.

Sólo en la bronquiolitis moderada a severa, se acepta el tratamiento con epinefrina inhalada. Considerando los eventos patológicos, algunas modalidades terapéuticas, como la solución salina hipertónica (SSH), que mejora la eliminación de las secreciones de las vías respiratorias pueden ser beneficiosas. En un meta-análisis reciente, se concluyó que la SSH se considera un tratamiento efectivo y seguro en la bronquiolitis viral aguda de leve a moderada.

 

Hay otra opción terapéutica prometedora, la oxigenoterapia de alto flujo climatizada humidificada por cánula nasal (OAFCHCN). Proporciona gas calentado y humidificado con alto flujo, que en teoría mejora el trabajo respiratorio y el estado de confort.

 

La investigación en OAFCHCN se ha centrado en la prevención del uso de la ventilación invasiva y no invasiva en pacientes con bronquiolitis aguda. A pesar de que hace poco ha ido ganando gran popularidad fuera de la UCIP, no hay ensayos prospectivos y aleatorizados que hayan demostrado su utilidad en la bronquiolitis.
 

Los autores diseñaron un ensayo clínico para demostrar la superioridad de la OAFCHCN frente a la SSH en la mejoría de la dificultad respiratoria en los lactantes de edad menor o igual a 6 meses internados con bronquiolitis moderada. También postularon la hipótesis de que la OAFCHCN podría mejorar el confort, acortar la duración de la estadía hospitalaria (EH) y reducir el ingreso a la UCIP. 

 

 

Se realizó un ensayo clínico aleatorizado controlado desde el 1 octubre de 2010 al 31 diciembre de 2012 en dos unidades secundarias de internación pediátricas de Madrid (España). Los hospitales participantes asisten a una población total de 51.269 niños menores de 14 años de edad sin disponibilidad de UCIP. El estudio fue financiado por el Departamento de Sanidad, Política Social e Igualdad de España, Grant EC11-437 y fue aprobado por el Comité de Ética Médica de ambos centros.
 

Los niños de 6 meses o menos que se presentaban con bronquiolitis moderada (según la definición de McConnochie) y que cumplían los criterios de admisión fueron elegibles para su inclusión en el estudio. La dificultad respiratoria moderada fue definida por un Instrumento de Evaluación de Dificultad Respiratoria (Respiratory Distress Assessment Instrument (RDAI)) con un puntaje de 4 o más.  (Tabla 1).  

 

Los criterios de exclusión fueron: historia de prematurez (edad gestacional menor o igual 37 semanas), enfermedad pulmonar crónica, fibrosis quística, enfermedad cardíaca congénita, enfermedad neuromuscular, anomalías de las vías respiratorias, inmunodeficiencias, y patologías que requirieran intubación inmediata y ventilación. Se obtuvo el consentimiento de los padres antes de la inscripción. La participación en el estudio terminó al alta o ante la derivación a UCIP según necesidad por el estado clínico.

 

Se registraron los datos epidemiológicos y clínicos. En todos los pacientes se realizó test rápido para virus sincicial respiratorio e hisopado nasal para influenza.  
 

Las enfermeras fueron capacitadas en el sistema de puntuación clínica para asegurar la consistencia y precisión de la puntuación. Había tres turnos de enfermeras por día.

 

Una vez incluidos en el ensayo, los participantes recibieron una nebulización de 0,5 mL/kg (máximo 3 ml) de epinefrina 1/1000 más 2 ml de solución salina normal (SS) (0,9%) si no la habían recibido previamente. Luego, se generó una lista por computadora que utilizaron los investigadores para la asignación sencilla de los participantes a los dos grupos (proporción 1:1):

 

(1) Grupo SSH: epinefrina nebulizada 1/1000 más 2 ml de SS (3%) cada 4 hs.

(2) Grupo OAFCHCN: con flujo en función del peso (volumen Tidal x frecuencia respiratoria (FR) x 9) y epinefrina 1/1000 más 2 mL de SS (0,9%) cada 4 hs.

 

Otros tratamientos suministrados fueron fluidos intravenosos y suplemento de oxígeno para lograr conseguir una saturación de oxígeno (SatO2) de 92 a 96%. No se utilizaron otros broncodilatadores, antibióticos o corticoides. En el grupo SSH, el suplemento de oxígeno fue administrado por cánula nasal convencional, con un flujo no mayor de 3 litros por minuto (lpm).

 

En el Grupo OAFCHCN el flujo fue de entre 6 y 8 lpm. Los médicos a cargo tenían libertad para prescribir nebulización adicional o para cambiar el grupo de estudio del paciente, si lo consideraban clínicamente necesario. La Puntuación RDAI y la FR fueron registradas por la enfermera a cargo, 30 minutos antes y 60 a 90 minutos después de concluir la nebulización, durante tres ciclos, y después cada 8 h durante 24 h. La puntuación de confort se registró en la admisión y al final por una  enfermera durante las primeras 48 h después del ingreso.

 

La evaluación del cambio de puntuación respiratoria (Respiratory Assessment Change (RACS)) se consideró como una medida de la eficacia del tratamiento asignado. Un valor RACS de al menos cuatro se había definido previamente como clínicamente relevante. El RACS se calcula como la diferencia entre la puntuación RDAI antes y después del tratamiento, además de un valor de 1 por cada 10% de mejora (disminución) en la FR post-tratamiento o un valor de -1 para cada aumento del 10% (aumento) en la FR.

 

Para la evaluación del confort, se utilizó una nueva escala diseñada por los autores. Se basó en cuatro elementos: el descanso, la alimentación, el estado de alerta y la expresión facial. Su concordancia se evaluó previamente en la Unidad con 23 pacientes, obteniendo una κ ponderada de 0,67 entre los padres y la enfermera. 
 

Los dispositivos utilizados para administrar OAFCHCN fueron Precision Flow (Vapotherm Inc. Stevensville, Maryland, EE.UU.) y RT329 (Fisher and Paykel Healthcare, Auckland, Nueva Zelanda), dependiendo de la disponibilidad. De acuerdo con la edad, se utilizaron dos tipos de cánulas nasales diferentes, de Fisher y de Paykel, en ambos dispositivos, con diferente distancia inter nasal, y un caudal máximo admitido de 6 y lpm, respectivamente. Se permitió la fuga de aire alrededor de la cánula en los orificios nasales.

 

La variable para el resultado primario fue la diferencia en la media de RACS entre los grupos en los puntos de evaluación (RACS0-RACS5). La primera medida de resultado secundaria fue la diferencia en la puntuación media del confort durante el período de seguimiento (Comfort1-Comfort6). Otras variables de resultado secundarias fueron la EH en días y el traslado a la UCIP (tasa) en ambos grupos.

 

Para estimar el tamaño muestral se consideró una desviación estándar (DE) de tres en el resultado primario. Se requirieron setenta y cinco niños para detectar una diferencia en la media de los RACS de dos puntos, que se consideró clínicamente relevante por los autores (error α de 0,05, error β de 0,2 y pérdidas de 5%). Para el análisis estadístico se utilizó SPSS (V.19.0 para Windows). El principio de intención de tratar (intention-to-treat principle, ITT) fue aplicado en todos los análisis. 
 

El análisis de protocolo se realizó posteriormente. Se presentaron medias (DE) y medianas (IQR) para las variables continuas y tasas para las dicotómicas.

 

Se utilizó ANOVA con modelo mixto para estudiar los datos longitudinales del RACS y el confort. Este modelo se utilizó para tener en cuenta medidas repetidas de un mismo individuo; además este modelo permitió trabajar con datos no balanceados, por lo que podría incluir el análisis ITT del sujeto con seguimiento parcial. Los modelos incluyeron el tiempo como factor repetido, el tratamiento como efecto fijo y el efecto de la interacción tiempo * tratamiento. 
 

Se realizaron comparaciones post hoc por pares de las medias de los mínimos cuadrados para el tratamiento en cada punto de tiempo y fueron contrastados con ajuste de Bonferroni. 

 

El ingreso a la UCIP se comparó entre los grupos mediante la prueba χ2 y los días de EH fueron contrastados mediante U Test de Mann-Whitney; se muestran los IC del 95% de los principales resultados. El método de manejo de datos faltantes fue por análisis completo de casos.

 

Se enrolaron setenta y cinco niños que cumplieron los criterios de inclusión. La edad media fue de 2,4 meses (IC del 95%: 2,04 a 2,76). Un paciente del grupo de HSS se excluyó del análisis debido a que se perdieron todos sus datos. De los 74 lactantes restantes, 42 (56,8%) estaban enrolados en el Grupo HSS y 32 (43,2%) en el Grupo OAFCHCN. Ambos grupos fueron similares al inicio del estudio.

 

Sesenta y seis niños (89,2%) se quedaron en el grupo asignado durante todo el estudio. Ocho pacientes fueron cambiados al Grupo OAFCHCN; 79,7% de los pacientes completó el registro, y sólo faltó el 5% del total de datos registrados.

 

En el modelo mixto para RACS, la interacción tiempo de efecto-grupo no fue estadísticamente significativa, p = 0,504. La media de RACS (medida de eficacia) y la media de puntuación de la escala de confort fueron similares en ambos grupos en los momentos considerados. El análisis por protocolo mostró diferencias significativas en los resultados RACS3 (1,88, IC del 95%: 0,46 a 3,30) y en los resultados de Comfort4 (1,21, IC del 95%: 0,03 a 2,38) favorables al Grupo HSS.
 

Ambos grupos mostraron una tendencia paralela a la mejora en sus puntuaciones RDAI (medida de la dificultad respiratoria) durante el seguimiento. En el análisis de modelo mixto no hubo un efecto significativo en la puntuación RDAI (p = 0,24) o el confort (p = 0,7) en la interacción  tiempo-grupo.

 

Cincuenta y ocho pacientes no sufrieron ningún tipo de complicación. En cinco pacientes, el estado clínico empeoró y 10 necesitaron traslado a UCIP. Un paciente del Grupo OAFCHCN pidió el traslado a otro centro que no reunía los criterios de UCIP y se perdió para el seguimiento completo. No se observaron efectos adversos en ningún grupo. Cincuenta y cinco por ciento (75/145) de los pacientes elegibles se incluyeron en el estudio. La tasa de traslado a la UCIP de los pacientes no incluidos fue bastante similar a la del grupo de estudio (13/70, 18,5%).

 

Aunque la hipótesis de los autores era que la OAFCHCN podría ser superior a la SSH, los resultados mostraron que en los pacientes moderadamente enfermos, el tratamiento con OAFCHCN no fue más eficaz que la SSH según lo determinado por un sistema de puntuación clínica (RADAI / RACS). Tampoco se observó ningún beneficio diferencial en el confort, los días de EH o la tasa de traslado a UCIP. Este es el primer estudio publicado que comparó la OAFCHCN con la SSH en el tratamiento de la bronquiolitis moderada. 

 

Ningún tratamiento ha demostrado ser concluyente para alterar el curso de la bronquiolitis o su resultado. La epinefrina podría mejorar el confort al reducir la dificultad respiratoria y un ensayo con esta droga en los lactantes que sufren bronquiolitis moderada-grave es aceptado en algunas guías.

 

Entre toda la literatura publicada usando SSH en el tratamiento de la bronquiolitis, se incluyeron 11 ensayos en un reciente meta-análisis que concluyó que la SSH reduce 1,15 días la media de EH, en comparación con la SS (0,9%) y disminuye significativamente la puntuación de gravedad clínica. 
 

También concluyeron que a pesar de la falta de pruebas sólidas para recomendar el uso rutinario de la SSH, su alto perfil de seguridad, bajo costo y la administración no invasiva hacen que sea una opción razonable para el tratamiento ambulatorio y en niños internados con bronquiolitis, en combinación con un broncodilatador.

 

Basándose en los resultados obtenidos cuando se utiliza en el entorno neonatal, la OAFCHCN ha ido ganando considerable apoyo clínico en el tratamiento de la bronquiolitis. Estudios retrospectivos han demostrado una disminución en la necesidad de intubación paralela al aumento en el uso de OAFCHCN en la bronquiolitis aguda.

 

En los estudios prospectivos, también se ha encontrado una mejoría significativa en las escalas de puntuación respiratoria, saturación de oxígeno y confort usando OAFCHCN en pacientes con dificultad respiratoria y bronquiolitis ingresados en la UCIP. En los últimos años, la OAFCHCN también se ha vuelto popular en las salas de internación como un método para suministrar oxígeno. Es fácil de usar y también genera una percepción de que ofrece una forma bien tolerada, no invasiva de soporte respiratorio. Es, sin embargo, un dispositivo médico relativamente caro con un costo continuo por los materiales de consumo.
 

A pesar de que la reducción en la admisión a la UCIP es el resultado más importante en el tratamiento de la bronquiolitis, señala que este problema habría necesitado una muestra más grande. Dada la incidencia de la enfermedad y teniendo en cuenta el gasto económico de la bronquiolitis cada temporada, otros indicadores importantes, como la dificultad respiratoria y el confort podrían ser pertinentes para evaluar el tratamiento más rentable. Hasta el momento, no se han publicado ensayos clínicos bien diseñados, cuyo principal objetivo fuera determinar el efecto de la OAFCHCN en estos resultados.
 

Este estudio tiene puntos fuertes a destacar. Lo primero son los criterios de inclusión. Existe un consenso general sobre el uso de la definición de McConnochie para la bronquiolitis, según la edad y las manifestaciones clínicas. La mayoría de los estudios que comparan las diferentes terapias no excluyen sibilancias previas o incluyen pacientes mayores de 6 meses en los que el diagnóstico de bronquiolitis puede solaparse con el de cualquier otro episodio de sibilancias.

 

Se incluyó sólo el primer episodio de bronquiolitis en niños de 6 meses o menos con el fin de inscribir a los pacientes con un diagnóstico más preciso. En consecuencia, se cree que los resultados podrían reflejar más adecuadamente la respuesta de la bronquiolitis a la terapia testeada. En segundo lugar, la ausencia de una escala clínica de gravedad completamente objetiva hizo que fuera difícil evaluar la efectividad. Las puntuaciones RDAI / RACS utilizadas en este estudio han demostrado un alto grado de confiabilidad entre evaluadores y fueron aplicadas por las enfermeras a cargo (las que podrían saltear el  posible sesgo de la subjetividad) recreando la práctica cotidiana.

 

Por último, se decidió diseñar una escala de confort que tuvo en cuenta el asesoramiento de  padres y enfermeras (la gente más cercana al paciente) porque las escalas de confort usadas con frecuencia se basan en la respuesta a la sedación, la tolerancia a la ventilación mecánica y el nivel de dolor, que son los resultados relevantes en los pacientes de cuidados intensivos, pero no fuera de este entorno.
 

Entre las limitaciones, la primera es que, aunque la tasa de traslado a la UCIP fue similar en ambos grupos y es coincidente con los datos publicados, el tamaño de la muestra no se calculó para un evento poco frecuente, por lo que no es posible sacar ninguna conclusión firme a partir de este resultado. En segundo lugar, ocho pacientes fueron cambiados del grupo original asignado; todos ellos al Grupo OAFCHCN. Este hecho rompió la asignación al azar. La decisión del médico responsable tenía prioridad, y, probablemente, el cambio se justificaba debido al empeoramiento de la situación clínica y la impresión subjetiva del staff médico de un mejor resultado en los pacientes tratados con esta terapia.
 

Se aplicó el principio de ITT pero el análisis por protocolo posteriormente realizado mostró resultados muy poco favorables para la SSH en uno de los puntos de evaluación. Estos resultados refuerzan los obtenidos por el análisis de ITT. En tercer lugar, podría haber un potencial sesgo de gravedad ya que se excluyó a los pacientes trasladados directamente a la UCIP.

 

Aunque sólo se incluyeron en este estudio el 50% de los pacientes que eran elegibles, la tasa de traslado a la UCIP de los pacientes no incluidos fue bastante similar a la del grupo de estudio. Esto podría indicar que sólo razones de logística, y no decisiones personales basadas en criterios de gravedad, fueron las responsables de este evento. Y, por último, debido a las técnicas utilizadas, el estudio  podría no ser considerado como ciego.
 

La variable denominada RACS mide la mejoría en la dificultad respiratoria. En ambos grupos de tratamiento, la media RACS fue menor a 1,5 puntos, lejos del valor de al menos cuatro, definido como una mejoría clínicamente relevante debido a una terapia. Aunque no hubo un grupo placebo, los resultados obtenidos del análisis de modelos mezclados sugieren también que el curso de la enfermedad no fue modificado por cualquiera de las opciones de tratamiento ensayadas.

 

LA OAFCHCN no fue superior a la SSH en el tratamiento de la bronquiolitis moderada con respecto a las puntuaciones de gravedad, el confort o los días de EH. Tampoco disminuyó la tasa de admisión a la UCIP respecto a la SSH, pero serían necesarios más estudios con muestras más grandes para demostrar esta afirmación. El presente estudio sugiere que ninguno de los tratamientos en comparación proporciona un beneficio real para los niños internados menores o iguales a 6 meses afectados con bronquiolitis moderada. 

 

Comentario de la editora: La bronquiolitis es una infección muy frecuente en lactantes y representa una causa importante de internación en este grupo etario, acarreando alta morbimortalidad.

 

Se sabe que el tratamiento clásico con solución salina hipertónica (SSH), que mejora la eliminación de las secreciones de las vías respiratorias puede ser beneficioso, efectivo y seguro en la bronquiolitis viral aguda de leve a moderada. Sólo en la bronquiolitis moderada a severa, se acepta el tratamiento con epinefrina inhalada. 

En un intento por demostrar la superioridad de otra opción terapéutica, la oxigenoterapia de alto flujo climatizada humidificada por cánula nasal (OAFCHCN) en la bronquiolitis aguda, los autores desarrollaron el presente estudio, aleatorizado y controlado.
 

Se concluyó que la OAFCHCN no fue superior a la SSH en el tratamiento de la bronquiolitis aguda moderada con respecto a la gravedad, el confort, los días de EH ni la tasa de traslado a UCIP, pero serían necesarios más estudios con muestras más grandes para demostrar esta afirmación. El presente estudio sugiere que ninguno de los tratamientos en comparación proporciona un beneficio real para los niños internados menores o iguales a 6 meses afectados con bronquiolitis moderada.