La bronquiolitis es una enfermedad respiratoria común que afecta predominantemente a  lactantes y niños pequeños y cuesta $543 millones al año en gastos de hospitalización. El pilar del tratamiento de la bronquiolitis son los cuidados de sostén, con buena evidencia de que la mayoría de los tratamientos específicos son ineficaces, incluyendo los broncodilatadores, los corticoides, los antibióticos, y la kinesiología.

No obstante, persiste una significativa variabilidad en el cuidado de los pacientes con bronquiolitis, que genera potencialmente el uso de recursos innecesarios y costosos. Con el aumento de la preocupación por la calidad y el costo del cuidado de la salud que se presta en Estados Unidos, hubo un enfoque en lograr resultados de mayor calidad por dólar gastado en atención de la salud.

En un esfuerzo por lograr una mayor calidad de cuidado, se publicaron numerosas guías de práctica clínica basadas en la evidencia para ayudar a los médicos en la toma decisiones sobre el cuidado apropiado en circunstancias clínicas específicas.

En 2006, la Academia Americana de Pediatría (AAP), con el apoyo de la Agencia para la Investigación de Cuidado y Calidad de la Salud publicó una revisión sistemática del diagnóstico y tratamiento de la bronquiolitis titulado "Diagnóstico y Tratamiento de la Bronquiolitis".

Esta guía de práctica clínica enfatiza la atención de apoyo con oxígeno e hidratación (cuando sea necesario) y recomienda el uso limitado de las pruebas de diagnóstico y medicamentos, incluyendo broncodilatadores, corticoides y antibióticos.

Los autores tuvieron como objetivo determinar el impacto de las guías de bronquiolitis 2006 de la AAP sobre el cuidado de los niños hospitalizados con bronquiolitis comparando el uso de pruebas diagnósticas y tratamiento pre y post guías. Los autores hipotetizaron que el uso de pruebas de diagnóstico y medicamentos podría disminuir después de la publicación de las guías.

Métodos

Fuente de datos
El estudio es un estudio retrospectivo, de cohorte observacional utilizando la base de datos del Sistema Pediátrico de Información de Salud (SPIS) (Asociación de Hospitales de Niños, Overland Park, Kansas). La base de datos del SPIS contiene datos desprovistos de identificación administrativa, detallando datos demográficos, diagnósticos, procedimientos y facturación de farmacia, de 41 hospitales terciarios independientes de atención de niños. Esta base de datos representa ~20% de todas las hospitalizaciones pediátricas anuales en Estados Unidos. La calidad de los datos se garantiza a través de un esfuerzo conjunto entre la Asociación de Hospitales de Niños y los hospitales participantes.

Población de pacientes
Los datos del SPIS se utilizaron para evaluar el uso de los recursos a nivel hospitalario en niños de 28 días a 730 días (2 años) dados de alta del 1 de noviembre de 2004 al 30 de marzo de 2012. El objetivo de los autores fue identificar hospitalizaciones por bronquiolitis sin complicaciones en niños previamente sanos. Se incluyeron todas las admisiones iniciales de pacientes que cumplían los siguientes criterios:

1. Todos los pacientes de los Grupos de Diagnóstico Relacionados versión 24, Bronquiolitis y Neumonía VSR (código 138).
2. Diagnóstico primario de bronquiolitis aguda (Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión código 466.11 o 466.19).

Los criterios de exclusión incluyeron la presencia de una condición crónica compleja, facturación por asistencia respiratoria mecánica, duración de la estadía >10 días, y cualquier readmisión durante el período de estudio. Según Feudtner y colaboradores, las condiciones respiratorias crónicas complejas no incluyen asma o enfermedad reactiva de las vías respiratorias pero incluyen malformaciones respiratorias, fibrosis quística, y displasia broncopulmonar o enfermedad pulmonar crónica.

Las readmisiones posteriores por bronquiolitis fueron excluidas de la base de datos debido a la suposición de que estos reingresos se pueden manejar de manera diferente, por lo que los autores incluyeron sólo la primera admisión.

Relación de la publicación de la guía y el uso de recursos
La exposición medida fue la fecha del alta de la internación por bronquiolitis. Para el análisis no ajustado, los pacientes fueron agrupados en 3 cohortes basadas en la publicación de las guías en octubre de 2006: preguía (noviembre de 2004 a marzo de 2005), postguía temprana (noviembre de 2007 a marzo de 2008), y postguía tardía (noviembre de 2011 a marzo de 2012).

Estos períodos de tiempo fueron seleccionados para el análisis no ajustado,  porque representaban 3 temporadas de bronquiolitis, antes y después de la publicación de las guías; la temporada 2006-2007 no se incluyó porque se trata del año en que se publicaron las guías y fue un período de distribución y asimilación. Para el análisis de regresión segmentado ajustado, se consideró la publicación de las guías en octubre de 2006, como el punto de evento.

Los resultados medidos fueron las tasas de uso de recursos de diagnóstico y tratamiento como lo determinaban los datos de facturación. Las pruebas de diagnóstico fueron hemograma (HMG), radiografía de tórax (RXT) y test de virus sindical respiratorio (VSR). Las modalidades de tratamiento fueron el uso de broncodilatadores (incluyendo cualquier broncodilatador y días de broncodilatador), el uso de corticoides, y el uso de antibióticos.

Análisis estadístico
Debido a sus distribuciones no normales, los factores continuos fueron resumidos con medianas y rangos intercuartilos y luego comparados con las pruebas de Mann-Whitney. Los factores categóricos se resumieron mediante el uso de frecuencias con porcentajes y luego comparados con las pruebas de X2 para análisis agrupado.

El análisis de regresión segmentada fue utilizado para el control de agrupaciones en un hospital y de tendencias seculares en la variación. Se usaron las tasas mensuales de utilización de recursos en el análisis de regresión segmentado.

Todo el análisis estadístico se realizó con SAS versión 9.3 (SAS Institute, Inc., Cary, Carolina del Norte), y los valores de P<0,001 fueron considerados estadísticamente significativos. La significancia de 0,001 se utilizó para asegurar la fortaleza de la relación dada la gran muestra. Se obtuvo la aprobación de la junta de revisión institucional del comité revisor del Centro Médico Nacional de la Infancia.

Resultados

Había 159697 hospitalizaciones en la base de datos del SPIS que cumplían los criterios de inclusión. De ellos, 29435 cumplieron criterios de exclusión. Hubo 130 262 pacientes en la muestra final. La mediana de edad fue de 4 meses (rango intercuartilo, 2-9 meses), la mayoría eran varones (58%) y tenían seguro público (59%).

Este análisis incluyó un total de 37907 pacientes divididos en las 3 cohortes de tiempo: preguía, n=9949; postguía temprana, n = 13741; y postguía tardía, n=14217.

En este análisis, hubo un cambio mínimo entre los grupos preguía y postguía temprano, pero hubo una disminución en el uso de recursos en el grupo postguía tardío. Hubo una disminución estadísticamente significativa en el uso de pruebas de diagnóstico incluyendo HMG, RXT y test de VSR (P<0,001).

En lo que se refiere a modalidades de tratamiento, hubo una disminución estadísticamente significativa en el uso de corticoides y broncodilatadores (P<0,001); la fortaleza de la disminución del uso de antibióticos no fue estadísticamente significativa por los criterios predefinidos por los autores (P=0,007).

También se analizó la duración de los días de broncodilatadores, y aunque la mediana de días de uso se mantuvo constante (1 día), el rango intercuartil fue menor (0-1 días) en el grupo postguía tardío que en el preguía y postguía temprano (0-2 días) (P<0,001).

Se realizó el análisis de regresión segmentada para dar cuenta de la agrupación hospitalaria y para comparar las tasas de cambio antes y después de la publicación de las guías en 2006. Este  análisis incluye la población completa del estudio (n=130262) en el período completo de estudio (noviembre de 2004 a marzo de 2012) y calcula la tasa de cambio del período de tiempo señalado utilizando octubre de 2006, año de la publicación de las guías, como el punto de evento.

En el análisis ajustado, la tasa mensual de cambio para uso de RXT antes de la publicación de las guías fue +0,39, y luego de la publicación de las guías, la tasa mensual de cambio de uso de RXT fue -0,52 (P <0,0001 para la comparación). Esto representa una tasa creciente de uso antes de que se publicaran las guías, en comparación con una tasa de uso significativamente diferente y decreciente después.

Se observó una tendencia similar para el uso de HMG (tasa de variación preguías=0,14, tasa de variación postguías=-0,26, P=0,0061) y las opciones de tratamiento, incluyendo corticoides (tasa de variación preguías=0,42, tasa de variación postguías=-0,48, P<0,0001) y broncodilatadores (tasa de variación preguías=0,40, tasa de variación postguías=-0,46, P<0,0001).

El cambio en el uso del HMG no fue estadísticamente significativo por los criterios predefinidos de P<0,001, pero se aproxima a la significancia. Aunque hay una tendencia hacia resultados similares con el uso de antibióticos (tasa de variación preguía=0,10, tasa de variación postguía=-0,16, P=0,08), este cambio no fue estadísticamente significativo.

En contra de los resultados del análisis no ajustado, el uso de tests de VSR fue en realidad disminuyendo antes de la publicación de las guías y aumenta después de la publicación de las guías (tasa de variación preguía=-0,5, tasa de variación postguía=0,23, P=0,047); sin embargo, esta relación no es tan estadísticamente fuerte como los otros factores.

Para analizar los resultados con un período preguía más largo, se realizó un análisis adicional utilizando los mismos criterios de inclusión y de exclusión por un intervalo de tiempo más largo, entre enero de 2002 y diciembre de 2012.

Durante este período de estudio, sólo 26 hospitales aportaron datos para todo el período de tiempo, produciendo una población final de estudio de 112637. El análisis de regresión segmentada reveló resultados similares, con una disminución estadísticamente significativa del uso de RXT y broncodilatadores; sin embargo, aunque eran decrecientes, las tasas de realización de HMG y el uso de esteroides ya no fueron significativas.

Discusión

Para los pacientes hospitalizados con bronquiolitis de 1 a 24 meses, los autores mostraron una asociación temporal entre la publicación de las guías de bronquiolitis de la AAP 2006 y una disminución de los recursos usados, incluyendo tanto las pruebas de diagnóstico (HMG y RXT) como las terapias (corticoides y broncodilatadores).

No se observó un cambio fuerte en la utilización de patrones de pruebas de VSR y el uso de antibióticos. Es posible que los hospitales siguieran utilizando pruebas de VSR en los pacientes de la cohorte para la admisión, lo que puede explicar por qué no vieron una disminución estadísticamente significativa en el uso.

Aunque los autores no pueden demostrar una relación causal, esta reducción de pruebas de diagnóstico y recursos de tratamiento para bronquiolitis después la publicación de las guías es sorprendente y podría reducir los costos asociados con esta enfermedad respiratoria común.

Una publicación reciente evaluó el impacto de las guías de la AAP sobre el manejo de la bronquiolitis en el Departamento de Emergencia (DE). Al utilizar el Servicio de Cuidados Médicos Ambulatorios Hospitalarios Nacional (SCMAHN), una muestra nacionalmente representativa de las visitas a urgencias, los autores encontraron una disminución en el diagnóstico con RXT, pero ninguna disminución en terapias no recomendadas, como broncodilatadores, corticoides, y antibióticos.

En contraste, el presente estudio mostró una reducción en las pruebas de diagnóstico, tanto en la RXT y en el HMG, y en medicamentos no recomendados. Esta discrepancia podría reflejar las diferencias en las bases de datos SPIS y SCMAHN. El SCMAHN incluye consultas al DE a partir de una diversidad de hospitales, incluyendo hospitales generales con DE e instalaciones de niños, mientras que el SPIS sólo incluye consultas en hospitales de niños.

En el estudio de DE, cuando los datos fueron estratificados por tipo de DE, hubo una reducción en el uso de RXT, corticoides y antibióticos en instituciones para niños después de la publicación de las guías, pero no hubo reducción de broncodilatadores. Esto puede sugerir una mejor adopción de las guías nacionales en hospitales de niños en comparación con los hospitales generales. Además, la diferencia en los pacientes del DE en comparación con los pacientes internados puede reflejar las diferencias de formación entre el personal clínico del DE (por ejemplo, asistentes médicos y médicos capacitados del DE no pediátricos) y hospitales pediátricos.

Aunque este estudio sólo pretende evaluar el impacto de las guías nacionales, algunos estudios sugieren que las guías de práctica clínica locales son las que provocan el cambio en el ámbito local. Las guías locales demostraron ser eficaces en la reducción del uso de las pruebas de diagnóstico y en la reducción de la medicación no recomendada en pacientes con otras enfermedades respiratorias, como la neumonía.

Otro factor que ha demostrado conducir a la adherencia basada en la evidencia de las opciones de pruebas de diagnóstico y tratamiento para la bronquiolitis en pacientes hospitalizados es el cuidado médico hospitalario en comparación con el cuidado no hospitalario.

En una revisión retrospectiva de las historias de los niños internados en 2 centros académicos diferentes, los investigadores encontraron que los médicos de hospital eran más propensos a suspender broncodilatadores, corticoides, y el uso de antibióticos que los no hospitalarios.

Estos resultados son similares a los de otro estudio, que usó una encuesta nacional administrada a los médicos de hospital y a pediatras de la comunidad y encontró que los médicos de hospital tuvieron significativamente más probabilidades de reportar que raramente o nunca usan terapias de beneficios no probados para la bronquiolitis, es decir levalbuterol y corticoides (tanto inhalados como orales).

En general las guías de práctica clínica locales, y el cuidado médico hospitalario demostraron que aumentan la adherencia a las guías de bronquiolitis y aumentan la adherencia a las guías en una diversidad de hospitales en todo el país.

Este estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, utiliza una base de datos de facturación y  administrativa, que no incluía información clínica detallada. El establecimiento de la muestra de pacientes se basa estrictamente en códigos de diagnóstico y procedimiento.

Por ejemplo, se incluyeron niños de 1 mes a 2 años debido a los parámetros de las guías, y es posible que a medida que los niños se acercaban a los 2 años, se incluyeran pacientes con enfermedad reactiva de las vías respiratorias o asma. Además, aunque los autores vieron una disminución del uso de corticoides y broncodilatadores, es posible que hubiera un mayor efecto en los niños más pequeños, y los autores lo evaluarán en futuros análisis.

Además, los autores no pueden excluir la posibilidad de que se utilizaran pruebas específicas o terapias por razones no abordadas por las guías. Por ejemplo, no sabemos qué hospitales SPIS continuaron usando test del VRS en los pacientes de cohorte.

En segundo lugar, la base de datos SPIS incluye sólo hospitales de niños independientes y no refleja patrones de la práctica de hospitales no SPIS, es decir, los hospitales de la comunidad. Más del 70 % de los lactantes y niños pequeños que se presentan con bronquiolitis se ven en los hospitales de la comunidad, y por lo tanto, este estudio evaluó las prácticas para una minoría del total de los pacientes hospitalizados.

En tercer lugar, aunque hubo una disminución en el uso de recursos después de la publicación de las guías de la AAP, los autores son incapaces de determinar una relación causal. Sin embargo, mediante el uso de un análisis de regresión segmentada, los autores pueden dar cuenta de la agrupación hospitalaria y evaluar los cambios en los patrones de utilización mediante la evaluación de las tasas de uso mensuales. A pesar de que no se puede establecer una relación causal, este análisis fortalece la asociación de la mejora con la publicación de guías.

En cuarto lugar, este estudio no evaluó otros factores o cointervenciones que pueden haber contribuido a los cambios en el uso de recursos, tales como las guías de práctica clínica del hospital, formación profesional del prestador, o la región del hospital.

Por último, 2 de nuestros resultados medidos (uso de broncodilatadores y antibióticos) presentan limitaciones particulares. Las guías de la AAP recomiendan iniciar una serie de broncodilatadores y discontinuar su uso si no hay beneficio.

En el análisis de los autores, intentaron dar cuenta de esta limitación incorporando la medida de la duración de los broncodilatadores en días. Además, aunque no se recomiendan los antibióticos para el tratamiento de la bronquiolitis, hay enfermedades bacterianas concomitantes, como la otitis media y la infección del tracto urinario, por lo que se necesitan antibióticos. El estudio de los autores no cuantifica el uso de antibióticos apropiados en pacientes con bronquiolitis y una infección bacteriana concomitante.

Conclusiones

La publicación de las guías basadas en la evidencia 2006 de la AAP para la bronquiolitis se asoció con una reducción de métodos diagnósticos no basados en la evidencia y el uso de medicamentos para los pacientes hospitalizados en una muestra demostrativa de hospitales de niños.

Estas tendencias pueden demostrar un beneficio del desarrollo de guías a nivel nacional para reducir variaciones en la atención y costos innecesarios. Sin embargo, los futuros estudios deberían centrarse en los factores asociados con la implementación y la adherencia, y debe incluir una mayor diversidad de hospitales.

Comentario: Las guías de práctica clínica demostraron ser eficaces para optimizar diagnósticos y tratamientos de patologías determinadas. Es necesario en todos los casos la estricta evaluación de resultados, para determinar el beneficio de la implementación de las guías, la adherencia a las mismas y los beneficios para los pacientes y el sistema de salud, así como la continuidad de estos resultados en el transcurso del tiempo.

♦ Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa