Las enfermedades respiratorias están entre los 10 principales diagnósticos de las consultas en el departamento de emergencia (DE) de los niños <17 años en los Estados Unidos. Tres de las enfermedades respiratorias pediátricas más comunes, asma, bronquiolitis, y crup, representan cerca de 1 millón de visitas al DE cada año.
Se reportó anteriormente variación en las prácticas en los DE en EE.UU. para bronquiolitis. Con el uso de las medidas de calidad pediátricas específicas del DE y los datos de la encuesta nacional de cuidados médicos hospitalarios ambulatorios (ENCMHA), los autores informaron sobre el desempeño del DE de EE.UU. en 2005 para la atención de niños con asma, bronquiolitis y crup. En este estudio encontraron un alta tasa de utilización de radiografías en niños que acuden a los DEs con estas enfermedades.
No hay consenso sobre una tasa de uso a discreción de radiografías en DEs para niños que presentan enfermedades respiratorias. Las recomendaciones de las guías sobre el uso de radiografías del Instituto Nacional de Corazón, Pulmones y Sangre no cambiaron desde 1991, y no proporcionan recomendaciones para afectar el uso discrecional de las radiografías; sin embargo, se reportaron medidas de desempeño y puntos de referencia para el uso de radiografías de tórax en el DE para el asma y los estudios demostraron que muchos niños que presentan enfermedades respiratorias se pueden manejar con seguridad y eficacia en los DEs sin diagnóstico por imágenes.
El costo promedio de una radiografía de tórax es de $370. La duración de la estadía en el DE se incrementa un promedio de 27 minutos cuando se ordena una radiografía. Por lo tanto, con las reducciones en el uso de radiografías se puede esperar que se produzca un ahorro sustancial en los costos de atención de salud, reducir la radiación, y mejorar la eficiencia del DE, y dar lugar a una mayor efectividad de la atención.
A pesar de la heterogeneidad esperada en las decisiones sobre el uso de las radiografías, se carece de datos fiables sobre las tendencias y los patrones nacionales en el uso de radiografías para los niños con asma, bronquiolitis y crup. Esta información podría orientar las políticas y guiar los estudios que comparan los resultados en diferentes ámbitos de la atención de urgencias.
Los autores examinaron las tendencias y patrones de uso de la radiografía en una muestra nacionalmente representativa de los DEs. Los objetivos de este estudio fueron (1) determinar las tendencias en el uso de las imágenes en DEs de EE.UU. en la atención de niños con asma, bronquiolitis, y crup, y (2) examinar la asociación de factores del paciente y del hospital relacionadas con variaciones en el uso de radiografías para los niños con estas condiciones.
Métodos
Fuentes de datos
Se realizó un estudio retrospectivo transversal de consultas al DE compiladas por la ENCMHA desde 1995 a 2009. La ENCMHA es una encuesta nacional de muestra probabilística de hospitales no federales, generales, y de estadía corta realizada por los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades y el Centro Nacional de Estadísticas de Salud, División de Estadística de Salud. Se utilizó una muestra probabilística de múltiples etapas para recopilar información sobre las visitas a los DEs.
El instrumento de la encuesta es un formulario de recopilación de registros de datos estándar de pacientes, que los entrevistadores especialmente calificados están capacitados para completar. La calidad está asegurada a través de una serie de controles. Los intervalos de códigos e inconsistencias son examinados durante la entrada de datos del proceso.
Todos los registros se someten a verificación independiente. Los datos de la ENCMHA representan una proporción de visitas, no una proporción de pacientes, debido a que estas encuestas no registran pacientes individuales. Las características incluyen hasta 3 diagnósticos utilizando la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión, Modificación Clínica (ICD-9-CM), hasta 3 razones por visita, y hasta 8 medicamentos.
Las variables examinadas de los pacientes fueron edad, sexo, raza/etnia y tipo de seguro. Las variables adicionales incluyeron las siguientes: propiedad del hospital, ubicación del hospital definido por área estadística metropolitana y regiones del país. Además, se calculó una variable centrada en el hospital “DE focalizado en pediatría” si >80% de las visitas a urgencias eran de niños <18 años.
Se utilizó una serie de métodos para calcular un DE centrado en niños o un DE variable de un hospital de niños, incluyendo la media de edad de los pacientes y el porcentaje de visitas basadas en un grupo de edad pediátrica definida. La definición de la variable es consistente con esta metodología y está en consonancia con los trabajos anteriores de los autores.
El protocolo de este estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional Pediátrica de los Hospitales de Niños de la Misericordia y las Clínicas Institucionales Pediátricas.
Población de estudio
Se definieron tres poblaciones de estudio para unir el programa de mejora del rendimiento de los Servicios Médicos de Emergencia de Niños Estadounidenses. Los autores estudiaron niños de 2 a 18 años con diagnóstico de asma, niños de 3 meses a 1 año con diagnóstico de bronquiolitis y niños de 3 meses a 6 años con diagnóstico de crup. Para cada una de estas condiciones, el diagnóstico tuvo que aparecer como diagnóstico primario o secundario. Los autores utilizaron los códigos ICD-9-CM de 493.xx para el asma; 466, 466.11 y 466.19 para bronquiolitis; y 464.4 para crup.
La ENCMHA no incluye datos sobre la gravedad de la enfermedad del asma. Por lo tanto, los autores utilizaron 2 variables proxy para definir a los pacientes con asma moderada a severa. La categoría Triage se utilizó porque los estudios anteriores sugirieron que el estado de triage del DE predice la gravedad de la enfermedad. Este método se utilizó en otros estudios que utilizan datos de la ENCMHA para definir la inmediatez con la que el paciente debe ser atendido. Los autores añadieron el tratamiento broncodilatador como segunda variable predictora porque se recomiendan los β-agonistas de acción corta como tratamiento de primera línea para las exacerbaciones del asma de moderada a severa en el DE.
Todos los medicamentos antes del 2005 se identificaron usando el Código del Directorio de Drogas Nacional. Los autores utilizaron el prefijo 1940 para antiasmáticos/broncodilatadores. Para los años 2006 a 2009 se utilizó el Directorio de Clasificación Multum con los códigos 122, 125 y 180 para albuterol.
Los datos recogidos en las radiografías cambiaron ligeramente en los años del estudio. De 1995 a 2004, los autores clasificaron a los pacientes por tener una radiografía si la variable "radiografía de tórax" o la categoría "otra" se codificaba como "sí". Desde 2005 hasta 2009, la única variable relevante fue "radiografía", y los autores clasificaron a un paciente por tener una radiografía si esta variable se codificaba como "sí".
Las variables raza/etnia de la ENCMHA se combinaron en una sola variable con los siguientes valores: origen blanco no hispano, hispano, negro de origen no hispano, asiático de origen no hispano, y otros/desconocidos. La variable tipo de pago se combinó en 4 categorías: seguro comercial (seguros privados), del gobierno (Medicare y Medicaid), auto pago, y otro/desconocido (remuneración del trabajador, en blanco, sin cargo, otros, y desconocido).
Análisis estadístico
La base de datos de la ENCMHA utiliza un diseño muestral complejo que requiere un manejo especial. PE se calcula utilizando un enfoque ponderado recomendado por el Centro Nacional de Estadísticas de Salud, que representa el complejo diseño de muestreo de la ENCMHA.
Todas las estimaciones con un PE relativo (es decir, el PE dividido por la estimación expresada en un porcentaje de la estimación) >30% o los que no se basan en ≥30 casos en los datos de la muestra se excluyeron del análisis multivariado según lo recomendado por el Centro Nacional de Estadísticas de Salud. El único grupo afectado por estos criterios fue la raza/etnia en el grupo "otros" en el análisis de la bronquiolitis.
Se compararon los grupos y las tendencias a través del tiempo y se analizaron con un modelo de regresión logística multivariado utilizando Stata (StataCorp, Colegio Station, TX). La prueba de la tendencia en el tiempo utiliza años como una variable continua en el modelo de regresión logística. Los autores decidieron a priori incluir edad, género, raza, origen étnico, región y estatus urbano como variables independientes en el servicio de urgencias en el modelo de regresión logística; no se consideraron los procedimientos de selección por pasos. Todos los análisis se realizaron con Stata versión 11 para Windows (StataCorp).
Resultados
Durante los años 1995-2009, hubo un total de 6,3 millones de consultas por asma, 2,8 millones de consultas por bronquiolitis, y 4,2 millones de consultas por crup. Los registros de crup fueron consistentes con una mayor incidencia observada en varones y cumbres bienales en años impares.
Hubo una tendencia estadísticamente significativa al aumento en el tiempo en el uso de radiografías en el DE en las consultas por asma moderada a grave (odds ratio [OR]: 1,06; intervalo de confianza 95% [IC]: 1,3 a 1,9: P< 0,001 para la tendencia). Esta tendencia representa un incremento anual en el uso. En todo el tramo de más de 15 años, esta tendencia representa un incremento de 2,4 veces en la probabilidad de uso. No hubo tendencias significativas en el uso de radiografías para la bronquiolitis o crup.
En el análisis de regresión logística multivariable, las visitas al DE pediátrico se asociaron con un menor uso de radiografías para las 3 condiciones, lo que fue estadísticamente significativo para asma (OR: 0,44: IC del 95%: 0,29-0,68), bronquiolitis (OR: 0,37; IC del 95%: 0,23 a 0,59), y crup (OR: 0.34; IC95%: 0,17-0,68). Los hospitales de propiedad se asociaron con un mayor uso en la bronquiolitis sola (OR: 1,91; IC 95%:1,03-3,54).
Los aumentos regionales en el uso se observaron en todas las condiciones en el Medio Oeste (OR: 1,57 [IC 95%: 1,12 a 2,22] para el asma; OR: 2,15 [IC 95%: 1,17 a 3,95] para la bronquiolitis; y OR: 1,80 [IC 95%: 1,1 a 3,24 ] para el crup) y en el Sur (OR: 2,27 [IC 95%: 1,52 a 3,38] para el asma; OR: 1,92 [IC 95%: 1,06 a 3,47] para la bronquiolitis, y OR: 3,14 [IC 95%: 1,81 a 5,46] para el crup). El Oeste se asoció con un incremento estadísticamente significativo para el asma y la bronquiolitis, pero no para el crup. No hubo asociaciones estadísticamente significativas con el área metropolitana para cualquiera de las 3 condiciones.
El estado del seguro auto pago se asoció con una disminución en el uso de las radiografías para el asma (OR: 0,58; IC 95%: 0,36 a 0,93) y un incremento en el uso para la bronquiolitis (OR: 2,18; IC 95%: 1,02 a 4,67). Los varones (OR: 1,60; IC 95%: 1,09 a 2,33) y los niños hispanos (OR: 1,99; IC 95%: 1,19 a 3,32) aumentaron el uso de radiografías para el crup.
Discusión
Los autores encontraron que la tasa de uso de radiografías en el DE en niños con asma moderada a severa aumentó significativamente de 1995 a 2009. Aunque un OR anual de 1,07 parece ser pequeño, cuando se combinan durante el período de estudio se produce un aumento mucho mayor de 2,4 veces en las probabilidades de utilizar radiografías.
Los resultados de los autores fueron similares a otros estudios que examinan las tendencias de uso de diversas modalidades de imágenes en los DEs. Un estudio de la ENCMHA de las tendencias del uso de tomografía computada en niños atendidos en los DEs encontró un incremento de cinco veces desde 1995 a 2008: 89,4% del incremento en el uso tomó lugar en instalaciones no pediátricas.
¿Qué tuvieron en cuenta los autores para la observación del uso de radiografías en el DE para el asma?
Una revisión de los cambios en las guías del programa Nacional de Educación y Prevención del asma desde 1991 no observó esta tendencia. Los datos de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades no avalan que el incremento en el uso fuera debido al incremento de la severidad del asma en la infancia durante el período de estudio. Las consultas pediátricas al DE por asma fueron relativamente estables de 1992 a 2005.
Las tasas de hospitalización por asma, otra variable para determinar severidad, siguieron una tendencia similar. Las tasas de muerte declinaron desde fines de 1990 a 2005. La prevalencia global de la tasa de ataque de asma (la proporción de la población con al menos un ataque en el año previo) mantuvo su nivel de 1997 a 2009.
Un número de factores relacionados con los padres, los pacientes y los médicos podrían desempeñar un papel en la tendencia observada. Entre ellos se encuentran las expectativas del paciente o del padre, como ocurrió en un estudio en consultorio de beneficiarios adultos del Medicare, en el cual se percibe que la necesidad del paciente de estudios radiográficos estuvo asociada significativamente con un mayor uso de radiografías en problemas respiratorios y de lumbalgia. Del mismo modo, cuando los médicos perciben que los padres esperan el tratamiento antibiótico para su hijo, los prescriben el 62% de las veces frente al 7% de las veces cuando no piensan que esperaban antibióticos.
También podrían estar involucradas las presiones sobre los médicos de urgencias para la práctica de manera más agresiva. Los médicos de atención primaria encuestados creían que muchos pacientes reciben demasiada atención, pero indicaron que realizaron prácticas más agresivas debido a la falta de tiempo para estar con los pacientes, las preocupaciones por la mala práctica y las medidas de rendimiento clínico.
Las medidas de rendimiento clínico, incluidas las medidas de satisfacción del paciente, están cada vez más atadas a la retribución. Una encuesta de 2008 mostró que 1 de cada 7 médicos informaron que las encuestas de satisfacción del paciente fueron moderadamente o muy importantes en la determinación de su retribución.
Aunque los autores notaron que las guías del Instituto Nacional de Corazón, Pulmones y Sangre sobre el uso de la radiografía de tórax en niños con exacerbaciones agudas de asma no cambiaron durante el período de estudio, también creen que no proporcionan criterios suficientemente explícitos para afectar el uso discrecional de las radiografías.
La investigación ha demostrado que el uso de criterios definidos puede resultar en una reducción segura en el uso de la radiografía en los DEs. Un estudio retrospectivo de Australia del cuidado del asma en el DE en niños mostró una reducción significativa en las radiografías de tórax innecesarias de 45,3% a 28,4% después de la puesta en práctica de un programa de educación con criterios definidos cuando la radiografía de tórax era innecesaria.
Del mismo modo, otro estudio en DEs esbozó los criterios para la obtención de radiografías de tórax en pacientes asmáticos ≥19 años, y disminuyó el uso de la radiografía un 55%. No hubo un aumento en las visitas reiteradas al DE o en la identificación de neumonía u otra patología en las radiografías de tórax realizadas en los pacientes hospitalizados. Aunque estos estudios describen mejoras locales, proporcionan evidencia de un cambio de comportamiento exitoso en los DEs.
Replicar los resultados en los DEs de EE.UU. requerirá la capacidad de los trabajadores del DE y sus organizaciones para adaptarse a la difusión de nuevas ideas como se describe en el Instituto de Mejora de la Salud "Un marco para la Diversificación: De mejoras locales a un cambio de todo el sistema".
Un importante hallazgo de la investigación de los autores es que los DEs pediátricos utilizaron significativamente menos radiografías durante el período de 15 años para las 3 condiciones.
Los resultados de los autores concuerdan con un estudio canadiense que encontró que los niños atendidos por personal de primera línea pediátrica en el DE eran menos propensos a obtener radiografías para el asma, bronquiolitis y crup. Una explicación para este hallazgo podría ser el volumen de pacientes pediátricos atendidos por los proveedores.
Aunque el 90 % de los niños se atienden en DEs no pediátricos en los Estados Unidos, más de la mitad de los DEs ven menos de 6 pacientes por día. Se reportó una asociación entre un mayor volumen y mejores resultados para cierto tipo de atención médica pediátrica. Mientras que el volumen per se no conduce a mejores resultados en el cuidado de la salud, es una medida indirecta de otros factores, como la acumulación de experiencia de los proveedores individuales, y los atributos organizativos y estructurales de los hospitales. Estos otros factores, incluyendo los procesos de atención, no se delinearon en este estudio, pero podrían ser modificadores de efecto en el ejercicio de los DEs pediátricos.
En respuesta a la variación en la atención entre los hospitales de niños y los centros médicos regionales, y la falta de directrices nacionales tanto para la atención ambulatoria y la hospitalización de los lactantes febriles <90 días, el Sistema Intermountain de Salud de Utah implementó un modelo de atención basado en la evidencia. Este sistema procesa los cambios que resultaron en un incremento de la atención basada en la evidencia, mejora los resultados de los niños, y bajó los costos. Tales modelos exitosos de traducción de todo el sistema podría ser replicado para implementar procesos utilizados en los DEs pediátricos para reducir el uso de las radiografías.
Algunos de los hallazgos del estudio de los autores relacionados con la raza/etnia y el estatus de seguro no se explican fácilmente. Parecen ser aislados e inconsistentes en las 3 enfermedades. Las razones de las diferencias podrían ser multifactoriales y más allá del alcance de las ENCMHA para discriminar. Los autores encontraron diferencias regionales en el uso de radiografías, con aumentos en regiones del medio oeste y sur para todas las enfermedades en comparación con el noreste. En el oeste, se observó un mayor uso de la radiografía en el asma y bronquiolitis, pero no para el crup.
Las variaciones regionales en el diagnóstico por imágenes se ha descrito anteriormente, especialmente en la población del Medicare. Hay muchos factores que intervienen en la variación regional, incluidos los patrones locales de práctica, la morbilidad y los factores de riesgo en la población; el acceso a la atención; y las características demográficas.
Los datos de la ENCMHA no proporcionan información clínica específica para explicar el uso de la radiografía en cada episodio del paciente o información sobre el resultado final del paciente. Sin esta información, es difícil entender completamente la relación entre el uso de la radiografía y la información demográfica, como la raza, el estado del seguro, el escenario y la región.
Otras limitaciones de este estudio son que se trata de un análisis de datos secundarios y, como tal, hay limitaciones asociadas con su uso. No hay una tasa establecida de uso de radiografías y los datos de la ENCMHA no proveen información para explicar las indicaciones para el uso de las radiografías por el proveedor.
Debido a que este es un estudio observacional, no se pueden hacer inferencias en cuanto a causalidad, y cualquier intento de cambiar el comportamiento en los Estados Unidos está limitado por la falta de datos sobre las causas para ordenar radiografías. Sin embargo, se demostró que es posible una reducción segura en el uso de las radiografías para estas enfermedades en el DE.
Debido a que este estudio examina una proporción de visitas, no una proporción de pacientes, no se puede determinar si los resultados son potencialmente aumentados por los pacientes individuales con enfermedad grave que tenían múltiples visitas. L
os autores restringieron el estudio para incluir los códigos ICD-9-CM para obtener los datos, sin embargo, los proveedores no recibieron instrucciones de seguir cualquier criterio diagnóstico definido antes de hacer un diagnóstico. Por lo tanto, los autores no pueden confirmar la exactitud del diagnóstico de cualquiera de las condiciones. Los autores estaban restringidos a los 3 diagnósticos de los registros de la ENCMHA.
La definición de los rayos x en el conjunto de datos de la ENCMHA es una variable binaria (sí o no) y no distingue entre radiografías de tórax y otras radiografías. Debido a que estas visitas fueron principalmente por problemas respiratorios, lo más probable es que las radiografías obtenidas fueran de tórax o radiografías laterales de cuello para el crup.
Los autores limitaron los criterios de inclusión para seleccionar los niños con una exacerbación moderada a severa por la adición de albuterol y las categorías de triage más urgentes. Es posible que algunos de los pacientes con asma, bronquiolitis, y crup tuvieran comorbilidades por las que se les indicó la radiografía. El número de condiciones que tendrían que ser examinadas para hacer un análisis formal de las comorbilidades es demasiado grande y difícil de aplicar a este estudio.
A pesar de las limitaciones, la ENCMHA es muy adecuada para estudiar las variaciones de la práctica de la salud pública o la perspectiva política. La disponibilidad de grandes números de pacientes, información clínica detallada y sofisticadas técnicas de muestreo proporciona datos representativos a nivel nacional que no están disponibles en otros lugares.
Conclusiones
Los autores estudiaron las tendencias y patrones en el rendimiento en el uso de radiografías en el DE para asma, bronquiolitis, y crup y encontraron que el uso de la radiografía en el asma moderada a grave se incrementó. Revertir esta tendencia podría mejorar la eficiencia del DE, reducir costos y disminuir la exposición a la radiación. Los DEs pediátricos utilizan significativamente menos radiografías en las 3 condiciones. Las investigaciones futuras deberían estudiar la aplicación de modelos eficaces basados en la atención de todo el sistema DE.
Comentario
La solicitud de radiografías en los DEs es una práctica frecuente tanto en guardias pediátricas como en guardias generales que atienden niños. Sería necesario contar con guías de prácticas clínicas adaptadas a diferentes escenarios de atención para orientar la solicitud de estudios por imágenes en las patologías respiratorias pediátricas más frecuentes.
♦ Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa