Introducción

El dolor lumbar (DL) es una de las consultas más frecuentes de la práctica clínica. Se lo asocia con alteraciones en el sueño y en la calidad de vida en general. Entre los trastornos del sueño asociados, el insomnio es el más frecuente.

Aproximadamente el 78 % de los pacientes con DL presentan insomnio y en el 64 % de los casos éste es causado por el DL. Estos datos ponen de manifiesto la necesidad de un tratamiento específico para combatir ambas afecciones y lograr un enfoque clínico acertado.

Si bien se han llevado a cabo diferentes estudios para tratar el insomnio en pacientes con DL, éstos aportan escasa información acerca de la eficacia de una terapia para el insomnio en pacientes con esta complicación y cuadros de dolor a la vez.

Los autores realizaron un ensayo aleatorizado, a doble ciego y controlado con placebo (PBO) del tratamiento del insomnio en pacientes con DL por ser este último uno de los cuadros dolorosos más frecuentes
El objetivo de este estudio fue establecer si la administración de eszopiclona (ESZ) para el tratamiento del insomnio junto con naproxeno (NAP) en dosis de 500 mg dos veces al día para el tratamiento del dolor, mejora significativamente los desenlaces clínicos, en comparación con la administración de PBO más NAP para el tratamiento del dolor únicamente.
 

Métodos

Diseño
El estudio fue aprobado por el Duke Institutional Review Board; se llevó a cabo en una sola institución, durante 30 días, y tuvo un diseño de grupos paralelos. Se comparó la administración de PBO frente a ESZ en dosis de 3 mg en pacientes con DL tratados con 500 mg de NAP dos veces al día más 15 mg/día de lanzoprasol (LAN). A los pacientes que calificaron para el estudio luego de la entrevista inicial, se les cambió la mediación que recibían por NAP y LAN. Una semana más tarde se les realizó un nuevo análisis de orina para detección de drogas y se los entrenó para la recopilación de datos diaria.

Los que calificaron para continuar con el estudio fueron distribuidos al azar en dos grupos, a los que se les administró ESZ o PBO por vía oral, 30 minutos antes de acostarse, junto con el tratamiento para el dolor con NAP y LAN ya establecido. Los participantes volvieron a control en las semanas 1 y 2, momento en el que se les proveyó la medicación de acuerdo con la asignación establecida, se registraron los efectos adversos, se efectuó un análisis de drogas en orina, control del dolor, desempeño en la vida diaria y características del sueño. Completado el mes se evaluó la evolución del dolor y la calidad del sueño en todos los pacientes, se realizó un nuevo examen clínico y de laboratorio y se dio por finalizado el estudio. Durante el ensayo, en ningún momento se les solicitó a los participantes modificar sus hábitos de sueño, ni se les dio consejos en relación con éstos.
 
Aleatorización
La asignación al azar de los participantes a cada grupo se llevó a cabo por medio de un sistema generador de números seudoaleatorios (1:1).
Los investigadores recibieron cápsulas idénticas de ESZ y PBO en pastilleros enumerados secuencialmente para mantener el orden aleatorio y no supieron a qué grupo pertenecía cada participante hasta haber finalizado el estudio.
 
Selección de participantes
Los criterios de inclusión fueron: diagnóstico de insomnio secundario a otra enfermedad (DSM-IV), ausencia de antecedentes de insomnio más allá del mes previo al diagnóstico de DL, tiempo total de sueño (TTS) menor de 6.5 horas o una demora de más de 30 minutos en el tiempo para conciliar el sueño (TCS) el mes anterior a su selección, el puntaje en el Insomnia Severity Index (ISI) fue mayor de 14 (insomnio moderado), la edad entre 21 y 64 años, el puntaje en la Visual Analog Scale de dolor (VAS) mayor de 40, el de la escala Patient Global Impression Pain (PGI) mayor de dos (gravedad moderada), mayor dolor lumbar que radicular, ausencia de signos de compresión nerviosa, ausencia de trastornos motores, DL mayor de 3 meses, localización del dolor por debajo de dorsal 12 y por encima del pliegue glúteo.

Entre los criterios de exclusión se establecieron: presencia de otras enfermedades asociadas con el DL; enfermedad psiquiátrica que impactara en el sueño; abuso de sustancias en el último año; embarazo o lactancia; hipersensibilidad, intolerancia o contraindicación para el uso de NAP/LAN o ESZ; insuficiencia renal; trastornos de la coagulación; uso de otros fármacos que afecten la función renal, anticoagulantes o corticoides en los últimos 30 días o cualquier otra medicación que pueda alterar el patrón del sueño; alergia a la aspirina; ulcera gástrica o duodenal; antecedentes de sangrado, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular; antecedentes de cirugía de columna que no sea disectomía en los últimos dos años o cualquier cirugía dentro del último mes; litigio laboral; incapacidad de seguir el estudio o completarlo; riesgo de embarazo; diagnóstico de espondiloartrosis, ciática, dolor radicular originado por canal estrecho lumbar, fractura vertebral o espondilolistesis.
 

Sistemas de valoración
Diarios personales de sueño y dolor. Los participantes realizaron una autoevaluación del sueño y del dolor cada mañana durante el estudio. Las valoraciones del dolor se basaron según las escalas PGI (1 a 5) y VAS (0 a 100). Para la evaluación del sueño se tuvieron en cuenta: horario en que se iban a dormir, TCS, tiempo despierto en el medio de la noche, último despertar de la mañana y horario en que amanecía por la mañana. De estos datos se obtuvieron las siguientes variables a analizar: TCS, horario del primer despertar luego de conciliar el sueño, TTS, número de despertares (ND), eficiencia del sueño (ES%), calidad del sueño (escala de 10 puntos), grado de descanso durante el día (escala de 10 puntos). Para el cálculo del TTS se tuvo en cuenta el tiempo desde que se apagaron las luces hasta que se encendieron, a ese valor se le restó el TCS y la sumatoria de todos los despertares durante la noche, inclusive el último de la mañana antes de que se enciendan las luces nuevamente.

El Insomnia Severity Index (ISI). Es un sistema de autoevaluación de siete preguntas que aporta una idea global de la gravedad del insomnio basado en la dificultad para conciliar el sueño o para mantenerlo, y en la satisfacción en relación con el sueño o el grado en que las actividades diarias del paciente se ven afectadas. Los valores van de 0 a 28; 0 a 7 equivale a ausencia de insomnio, 8 a 14, insomnio subclínico; 15 a 21, insomnio moderado, y 22 a 28, insomnio grave. El cuestionario fue validado con los diarios de sueño y la polisomnografía. Tiene la sensibilidad suficiente para detectar las modificaciones en los tratamientos durante su valoración en estudios.

Roland-Morris Low Back Pain Disability Questionnaire (RMLBPDQ). Este cuestionario de 24 preguntas de respuesta sí o no analiza cómo el DL afecta las actividades de la vida cotidiana, en el que 0 representa ausencia de incapacidad y 24, incapacidad grave.
Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D). Esta escala de 24 puntos se utilizó para determinar la gravedad de los síntomas depresivos.
 

Análisis estadístico
Todas las pruebas estadísticas utilizadas fueron de dos colas, y se estableció un valor de p < 5% como estadísticamente significativo.
Los criterios de valoración fueron: medida principal de sueño (TTS); medida principal de dolor (VAS y PGI, obtenidas de los diarios de los pacientes); medidas secundarias de sueño (TCS, horario del primer despertar luego de conciliar el sueño, ES, ND, calidad del sueño, descansos en el día e ISI); medidas secundarias de dolor (escala Clinicians Global Impression [CGI]); evaluaciones de actividad/depresión (RMLBPDQ/HAM-D24, respectivamente).

El TTS fue el criterio principal de valoración del sueño, ya que se buscaba determinar si la ESZ presentaba un efecto terapéutico sobre el insomnio de estos pacientes. El hecho de utilizar una única variable también respondía al bajo poder estadístico del estudio para detectar los efectos buscados. Esta única variable incluyó para su determinación el TCS así como su mantenimiento. Conservar esta única variable permitió observar que es posible mejorar la calidad del sueño en los pacientes con insomnio y DL y, también, mejorar el dolor.
Se analizó la relación entre sueño y dolor desde el inicio hasta el final del estudio, sobre la base de los diarios de los pacientes.

La muestra total de pacientes necesaria para tener un intervalo de confianza del 80% fue de 70 pacientes, teniendo en cuenta un 15% de fracaso y abandono. En este caso, dicha tasa fue del 25% y, a pesar de este porcentaje, el estudio mantuvo el poder estadístico.
 
Resultados

De las 70 personas que se inscribieron, 18 quedaron fuera del estudio por diversos motivos. La muestra evaluada en este estudio estuvo representada por las 52 personas que habían sido distribuidas aleatoriamente y volvieron al menos a una evaluación posterior. Se destaca que estas personas no presentaban cuadros clínicos o psiquiátricos mórbidos, ni utilizaban fármacos que pudieran afectar el sueño, ya que era requisito excluyente para participar del estudio.

La ESZ proporcionó una mejora mucho más significativa que el PBO en el criterio principal de valoración, el TTS. En cuanto a los resultados principales del dolor, se registró un efecto notable en la VAS y ningún efecto importante en la escala PGI.

En todas las otras medidas de sueño se observó una mejora más importante con la ESZ, en comparación con el PBO, excepto en los índices de descanso. En los índices de dolor de la escala CGI no se registró ningún efecto relevante, en comparación con el PBO. También logró mejores resultados con el uso de ESZ en los casos de depresión grave.

Se observaron efectos importantes sobre el sueño desde el inicio del tratamiento, mientras que se incrementaron en forma sustancial los efectos en el dolor y en los síntomas de depresión durante el período de tratamiento del estudio. No se observaron efectos adversos graves durante la investigación.
 

Discusión

De acuerdo con los autores, éste fue el primer estudio aleatorizado y a doble ciego que evaluó el tratamiento del insomnio en pacientes con DL, con un régimen estandarizado para el abordaje del dolor. La incorporación de ESZ mejoró la calidad del sueño y esto se vio reflejado en una mejora del dolor y en la manifestación de menos síntomas de depresión. Estos hallazgos son congruentes con los resultados obtenidos en pacientes con artritis reumatoidea tratados con ESZ. Mediante la realización de futuros trabajos podrá determinarse si estos resultados pueden trasladarse a otras afecciones dolorosas.

Las modificaciones observadas en la gravedad del dolor parecerían estar asociadas con la administración de ESZ, ya que otros trabajos en los que se usó zolpidem para el tratamiento del insomnio demostraron que éste fue eficaz para mejorar este síntoma, pero no modificó las comorbilidades asociadas con el insomnio.
El lograr mejorar los trastornos del sueño significaría obtener también una mejora en la gravedad del dolor. Este estudio posibilitó reconocer cómo el insomnio modifica de manera independiente la evolución del cuadro doloroso, por lo que un tratamiento combinado de ambos cuadros clínicos podría mejorar los resultados, en mayor medida que el tratamiento para el dolor de forma aislada.
 
Entre las limitaciones de este estudio, los autores destacan: no se utilizó polisomnografía para confirmar de manera objetiva el efecto terapéutico de la ESZ frente al PBO; el período de tratamiento a doble ciego fue corto; se excluyeron todos aquellos pacientes que hubieran requerido opioides como terapéutica del dolor, dado que limitaba la generalización de los resultados; los participantes fueron seleccionados sobre la base de criterios de inclusión que podrían limitar su generalización; todos los participantes debían tener 3 meses como mínimo de DL, pero no se interrogó sobre la duración total del padecimiento; se utilizó el TTS como el criterio principal de valoración, por limitaciones en el poder estadístico. Esto impidió poder determinar si la ESZ combinada con NAP mejora el TCS o su mantenimiento. No obstante lo cual, el presente ensayo aporta pruebas que avalan que el tratamiento de los trastornos del sueño puede mejorar la gravedad del dolor.

SIIC - Sociedad Iberoamericana de Información Científica