Introducción y objetivos
Se estima que la prevalencia de insomnio en la población general alcanza el 33%. Las causas que lo provocan son diversas y pueden relacionarse con enfermedades médicas o psiquiátricas. Además, el riesgo de insomnio es especialmente alto en las mujeres, los ancianos y en las comorbilidades psiquiátricas y médicas. Al menos el 10% de los pacientes con alteraciones del sueño presentan insomnio crónico. Esto acarrea un riesgo elevado de trastornos psiquiátricos y médicos, y de síntomas como fatiga diurna y afectación de la concentración y del desempeño laboral. La afectación del sueño puede estar provocada por alteraciones en su arquitectura y puede ser primaria o comórbida. Las características del insomnio determinarán su importancia clínica y sus consecuencias negativas. A pesar de la frecuencia elevada de trastornos del sueño y de las consecuencias negativas mencionadas, su diagnóstico y tratamiento son insatisfactorios.
El tratamiento de los pacientes con insomnio debe incluir la consideración de las comorbilidades. En los que se rehúsan a tomar medicación pueden aplicarse estrategias no farmacológicas, como la terapia cognitivo-conductual. No obstante, su utilidad es indefinida. Antes de administrar un tratamiento farmacológico debe efectuarse un examen médico y psiquiátrico, ya que hay que adaptar la terapia a cada individuo. Si bien se cuenta ahora con hipnóticos seguros y eficaces, provocan efectos no deseados que limitan su empleo a largo plazo. La eszopiclona es un agente sedante e hipnótico útil comparado con el placebo para el tratamiento de los pacientes con insomnio crónico. En el presente estudio de revisión se evaluó la información disponible sobre su empleo. Con dicho fin se llevó a cabo una búsqueda de estudios clínicos en bases de datos como MEDLINE, EMBASE e International Pharmaceutical Abstracts.
Tratamiento de los pacientes con insomnio
Agonistas benzodiazepínicos
Los agonistas benzodiazepínicos son seguros y eficaces, y se emplean como agentes de primera línea en caso de insomnio.
Pueden ser benzodiazepínicos y no benzodiazepínicos como el zolpidem, zaleplon, zopiclona y eszopiclona. Su efecto es mediado por la unión al receptor del ácido gamma aminobutírico (GABA) de tipo A (GABA-A) y la potenciación del efecto del GABA. Esto causa un efecto sedante hipnótico, ansiolítico, anticonvulsivo y miorrelajante, y provoca una afectación de la memoria. El empleo de dosis recomendadas de benzodiazepinas durante un período breve puede ser seguro y eficaz en caso de insomnio. No obstante, su administración se asocia con efectos adversos, como trastornos de la arquitectura del sueño, sedación diurna, afectación cognitiva y síntomas de abstinencia. Asimismo, el empleo a largo plazo provoca tolerancia y dependencia. A esto debe sumarse el potencial de abuso. La interrupción abrupta del tratamiento de larga data puede generar insomnio de rebote. En los ancianos tratados con benzodiazepinas existe un riesgo elevado de caídas. Los agentes no benzodiazepínicos son más selectivos que las benzodiazepinas por la subunidad alfa 1 del receptor GABA-A. Esto puede favorecer un aumento de la especificidad para el tratamiento del insomnio y una disminución de los efectos adversos mencionados.
Agonistas de los receptores de melatonina
El ramelteon es un agonista selectivo de los receptores de melatonina MT1 y MT2. Dichos receptores regularían el ciclo de sueño-vigilia. En comparación con la melatonina, el ramelteon tiene una duración de acción mayor y un nivel mayor de selectividad y afinidad por los receptores MT1 y MT2. La Food and Drug Administration (FDA) aprobó su empleo para el tratamiento de los pacientes con insomnio de conciliación. No obstante, la European Medicines Agency (EMEA) no recomienda su comercialización debido a los resultados de una revisión de calidad, seguridad y eficacia del producto.
Eszopiclona
La FDA aprobó el empleo de eszopiclona para el tratamiento de los pacientes adultos con insomnio a corto y largo plazo. Según lo informado, mejora significativamente la latencia y el mantenimiento del sueño.
Farmacología clínica
La eszopiclona es el isómero S de la zopiclona racémica. Al igual que la zopiclona, actúa sobre los receptores GABA-A, pero se une con una afinidad 50 veces superior a la del isómero R y 2 veces superior a la zopiclona racémica. El efecto de la eszopiclona es hipnótico sedante, anticonvulsivo y tranquilizante.
Farmacocinética
La eszopiclona se absorbe en forma rápida y alcanza una concentración plasmática máxima luego de 1 hora. La administración junto con alimentos ricos en grasas no modifica el área bajo la curva ni la vida media de eliminación, pero disminuye la media de la concentración plasmática máxima. Por lo tanto, el efecto de la eszopiclona sobre la conciliación del sueño podría disminuir si se administra en forma concomitante con alimentos ricos en grasas. El volumen de distribución, la biodisponibilidad y la unión proteica de la eszopiclona son 90 l, 80% y 52% al 59%, respectivamente, y no difieren en comparación con lo observado para la zopiclona. Su metabolismo involucra reacciones mediadas por las isoenzimas del sistema citocromo P450 (CYP450) CYP3A4 y CYP2E1. Los metabolitos resultantes no tienen una actividad significativa sobre el receptor GABA-A. La eszopiclona se excreta por vía urinaria como droga madre en menos de un 10%.
Interacciones farmacológicas
En estudios in vitro no se observó que la eszopiclona tenga actividad inhibitoria sobre las isoenzimas CYP1A2, CYP2A6, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP2E1 y CYP3A4. Por lo tanto, no afectaría la eliminación de los fármacos metabolizados por dichas enzimas. Los inductores o inhibidores del CYP3A4 y CYP2E1 afectan el metabolismo de la eszopiclona. Esto debe tenerse en cuenta al definir la dosis por administrar. La eszopiclona no afecta la farmacocinética de la digoxina, la paroxetina o la warfarina. Su coadministración con otros depresores del sistema nervioso central puede causar un efecto aditivo.
Farmacodinamia
El perfil farmacodinámico de la eszopiclona coincide con su perfil farmacocinético. De acuerdo con los resultados de un estudio, el desempeño psicomotor de los pacientes tratados con 1, 2 o 3 mg/día de eszopiclona no se ve afectado. Tampoco se observaron somnolencia diurna ni efectos residuales. Más aún, los pacientes con insomnio refirieron una mejoría subjetiva de la capacidad para conciliar el sueño y de la calidad de éste, objetivada mediante estudios polisomnográficos (PSG). En cambio, los voluntarios sanos manifestaron sedación al día siguiente de recibir eszopiclona.
Eficacia y tolerabilidad
La eficacia y la tolerabilidad de la eszopiclona se evaluaron en pacientes adultos con insomnio y comorbilidades, como depresión, trastorno de ansiedad generalizada o artritis reumatoidea. En caso de insomnio transitorio, el tratamiento ocasionó una disminución significativa de la latencia del sueño, la cantidad de despertares por noche y el tiempo en despertar una vez iniciado el sueño. Asimismo, aumentó significativamente la eficacia del sueño y su duración. Estos hallazgos tuvieron lugar sin efectos adversos clínicamente significativos o cambios de la arquitectura del sueño.
En los adultos con insomnio crónico, el tratamiento con eszopiclona mejoró significativamente la latencia, el tiempo total de sueño, la profundidad y la calidad de sueño. También se informó una mejoría del mantenimiento del sueño y del puntaje del Digit Symbol Substitution Test (DSST), que permite sugerir la ausencia de efectos residuales. Tampoco se verificó tolerancia o insomnio de rebote ante la suspensión del fármaco. La seguridad y la eficacia del tratamiento a largo plazo con 3 mg de eszopiclona observadas en un estudio de 6 meses de duración permiten indicar su utilidad como terapia prolongada. El tratamiento mejoró las características del sueño, sin intolerancia ni disminución de la eficacia. Más aún, la aplicación de una etapa de estudio abierto de 6 meses adicionales de duración permitió apreciar una mejoría mayor de los parámetros mencionados y un nivel adecuado de tolerabilidad asociados con la continuidad del tratamiento.
Su interrupción no generó síntomas de abstinencia. El tratamiento con eszopiclona también fue evaluado en pacientes ancianos con resultados satisfactorios en cuanto a eficacia y tolerabilidad.
En pacientes con insomnio en comorbilidad con artritis reumatoidea, el tratamiento con 3 mg de eszopiclona mejoró significativamente los parámetros subjetivos de evaluación del sueño. Asimismo, se observó una mejoría del funcionamiento diurno y de los síntomas dolorosos. Cabe destacar que luego de 4 semanas de tratamiento algunos parámetros, como el nivel de concentración y la afectación del estado de ánimo, no difirieron entre los pacientes tratados con eszopiclona o placebo. En mujeres perimenopáusicas con insomnio la eszopiclona resultó útil para mejorar los parámetros relacionados con el sueño y el funcionamiento diurno. Asimismo, provocó una mejoría significativa del estado de ánimo, de los síntomas físicos y vasomotores relacionados con la perimenopausia y de la calidad de vida. Los autores concluyeron que la eszopiclona es eficaz y segura en esta población de pacientes.
El insomnio es uno de los criterios diagnósticos de depresión y la comorbilidad entre ambos trastornos es frecuente. De acuerdo con los resultados de un estudio, el tratamiento con eszopiclona de los pacientes depresivos tratados con fluoxetina mejora los parámetros del sueño y el funcionamiento diurno de manera significativa y sostenida. También se observó una mejoría de la depresión y del estado clínico global y una disminución de la necesidad de aumentar la dosis del antidepresivo. La tolerabilidad del tratamiento con eszopiclona fue adecuada y los beneficios se mantuvieron luego de su interrupción, sin síntomas de abstinencia o insomnio de rebote. La eficacia de la eszopiclona también se verificó en pacientes con insomnio en comorbilidad con trastorno de ansiedad generalizada tratados con escitalopram. En pacientes con trastornos respiratorios relacionados con el sueño, el tratamiento con eszopiclona no mejoró los parámetros relacionados con la apnea. No obstante, tampoco empeoró el índice de hipoxia y mejoró la eficiencia y el mantenimiento del sueño. En otro estudio se concluyó que la administración de eszopiclona disminuyó la necesidad de ajustes en la presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) y mejoró los parámetros PSG y del sueño.
Tolerabilidad
Los resultados de los estudios efectuados para obtener la aprobación de la FDA para el empleo de eszopiclona en caso de insomnio permiten indicar que es eficaz respecto del placebo en adultos y ancianos. La tolerabilidad del tratamiento resulta adecuada y el efecto adverso más frecuente es el gusto desagradable, que también se verifica al administrar zopiclona. En los estudios sobre la eficacia y seguridad de la eszopiclona a largo plazo no se observó insomnio de rebote al interrumpir la administración del fármaco.
Posología y administración
En los adultos sanos que disponen de 8 horas de sueño como mínimo se recomienda iniciar el tratamiento con 2 mg de eszopiclona inmediatamente antes de acostarse. La dosis puede aumentarse hasta alcanzar 3 mg. En los ancianos, los pacientes con insuficiencia hepática grave o los tratados con inhibidores del CYP3A4 se recomienda emplear 1 a 2 mg. No es necesario ajustar la dosis en los pacientes con insuficiencia renal leve a moderada. Su administración junto con alimentos ricos en grasas puede disminuir el índice de absorción y el efecto terapéutico. Puede emplearse a largo plazo y se considera un agente de categoría de riesgo C durante el embarazo. Se recomienda evitar su empleo en niños y embarazadas y utilizarla con precaución durante la lactancia, ya que no existen estudios suficientes al respecto.
Potencial de abuso y relación entre los costos y la eficacia
La escasa información disponible parece indicar que la administración de eszopiclona no provoca un síndrome de abstinencia grave. El riesgo de abuso aumentaría con la dosis. Los datos sobre la relación entre los costos y la eficacia del tratamiento son pocos. Se sugiere que a largo plazo la eszopiclona es rentable, sobre todo si se considera su efecto sobre la productividad de los pacientes. De todos modos, dicho hallazgo se efectuó en individuos residentes en EE.UU. y la generalización de los resultados no parece adecuada.
Conclusión
La eszopiclona es un hipnótico sedante eficaz y bien tolerado que puede utilizarse a largo plazo en el tratamiento de los pacientes con dificultades para conciliar y mantener el sueño. Su empleo a largo plazo no se asocia con la aparición de tolerancia. Tampoco se observó insomnio de rebote o síntomas de abstinencia ante su suspensión. Por último, la relación entre los costos y la eficacia del tratamiento con eszopiclona sería adecuada. Son necesarios estudios adicionales al respecto.