Resumen

Las complicaciones cardiovasculares son la principal causa de muerte dentro de los 30 días posteriores a la cirugía no cardíaca. Varias enfermedades crónicas, como la enfermedad coronaria, proporcionan el sustrato para estas complicaciones. Enfermedades preoperatorias recientes se asocian con complicaciones cardíacas perioperatorias, como la enfermedad coronaria de alto riesgo, el accidente cerebrovascular (ACV) dentro de los 3 meses previos a la cirugía y la colocación de un stent coronario dentro de los 6 meses previos a la cirugía.

Problemas agudos que implican un traumatismo, como la fractura de cadera y otros, como la ruptura de un aneurisma aórtico que necesitan cirugía de urgencia aumentan la probabilidad de complicaciones cardíacas. La determinación de los valores del péptido natriurético mejora el pronóstico de riesgo antes de la cirugía.

Después de la operación, un mejor monitoreo en las salas de cirugía y el rápido tratamiento de las complicaciones cardíaca pueden mejorar los resultados. Se deben controlar los valores de troponina después de la cirugía en pacientes con factores de riesgo, a fin de no pasar por alto estos episodios tan importantes desde el punto de vista del pronóstico.

Aunque la cirugía mayor no cardíaca puede mejorar la calidad y prolongar la vida, también puede precipitar complicaciones como la muerte por causas cardíacas, infarto de miocardio (IM), paro cardíaco o insuficiencia cardíaca congestiva.

En este artículo se repasan los conocimientos sobre la epidemiología y los mecanismos de las complicaciones cardíacas perioperatorias (es decir, desde la inducción anestésica hasta dentro de los 30 días posteriores a la cirugía), los métodos preoperatorios para pronosticar estas complicaciones, las intervenciones cardíacas perioperatorias y el monitoreo postoperatorio.

Epidemiología y mecanismos de las complicaciones perioperatorias

Cada año, más de 10 millones de adultos en todo el mundo sufren una complicación cardíaca importante en los primeros 30 días posteriores a la cirugía no cardíaca y estas complicaciones son responsables de por lo menos un tercio de las muertes perioperatorias, prolongan la hospitalización y aumentan los costos médicos.

Grandes estudios prospectivos mostraron que varias enfermedades crónicas, como la enfermedad coronaria, proporcionan el sustrato para complicaciones cardíacas tras la cirugía. Otras enfermedades crónicas, como la insuficiencia renal también se asocian con complicaciones cardíacas perioperatorias.

Son ejemplos de enfermedades preoperatorias recientes que se asocian independientemente con complicaciones cardíacas perioperatorias la enfermedad coronaria de alto riesgo (por ejemplo, el IM o la angina de pecho clase III o IV de la Canadian Cardiovascular Society [CCSC] dentro de los 6 meses previos a la cirugía), el accidente cerebrovascular (ACV) dentro de los 3 meses previos a la cirugía y la colocación de un stent coronario dentro de los 6 meses previos a la cirugía.

Trastornos agudos como la fractura de cadera, que implican un traumatismo, y otros como la ruptura de un aneurisma aórtico que necesitan cirugía de urgencia aumentan considerablemente la probabilidad de complicaciones cardíacas. Es probable que este efecto se deba a los circuitos perjudiciales que se inician por estos problemas agudos. Por ejemplo, la fractura de cadera inicia inflamación, estrés, estados hipercoagulables y catabólicos que aumentan el riesgo de alguna complicación cardíaca perioperatoria.

La cirugía y la anestesia se asocian con activación del sistema nervioso simpático, inflamación, hipercoagulabilidad, compromiso hemodinámico e hipotermia, todos los cuales pueden desencadenar complicaciones cardíacas.

Durante las últimas décadas, adelantos como la cirugía menos invasiva, mejores técnicas anestésicas y mejor monitoreo intraoperatorio disminuyeron la frecuencia de los estresores cardíacos que aparecen en respuesta a la cirugía y la anestesia y como consecuencia las muertes relacionadas con la anestesia disminuyeron a menos de 1 en 100.000 operaciones no cardíacas. La mortalidad posoperatoria en cambio sigue siendo considerable; el 1,5% de los adultos sometidos a cirugía mayor no cardíaca mueren durante los 30días ulteriores.

Estimación preoperatoria de las complicaciones cardíacas

La estimación preoperatoria del riesgo de complicaciones cardíacas perioperatorias es importante por varios motivos. Existe la exigencia ética de informar a los pacientes sobre los beneficios y los riesgos de la cirugía.

La estimación precisa del riesgo cardíaco también influye sobre las decisiones terapéuticas (por ejemplo, emplear un abordaje endovascular o a cielo abierto) y orienta las decisiones sobre la recuperación (en un lugar con monitorización o sin ella) y la intensidad de los cuidados posoperatorios (por ejemplo, con
mediciones diarias de la troponina o sin ellas).

Se evaluaron tres métodos para estimar el riesgo cardíaco perioperatorio: los índices clínicos de riesgo, las pruebas cardíacas no invasivas y la medición de los biomarcadores cardíacos.

Indices clínicos de riesgo
El modelo de riesgo mejor validado es el Revised Cardiac Risk Index (RCRI). Es sencillo y práctico, pero no informa sobre el riesgo en pacientes sometidos a cirugía de urgencia y las estimaciones de riesgo originales son un 50% inferiores a las de las complicaciones observadas en estudios más recientes.

En un estudio se halló que el índice de riesgo del National Surgical Quality Improvement Program for Myocardial Infarction and Cardiac Arrest (NSQIP MICA) tenía mayor valor pronóstico que el RCRI. Sin embargo, este índice subestima el riesgo actual porque la definición de IM en el estudio se basó sólo sobre los cambios electrocardiográficos, el supradesnivel ST o el bloqueo de rama izquierda nuevo. Tampoco se evaluaron sistemáticamente los biomarcadores cardíacos perioperatorios.

Pruebas cardíacas no invasivas
Los índices de riesgo clínico subestiman el riesgo en algunos pacientes porque muchos permanecen inmóviles durante largo tiempo antes de la cirugía. En algunos pacientes, la enfermedad cardíaca no se reconoce porque no han tenido síntomas, debido a su inmovilidad. A causa de esta limitación, se investigó si las pruebas cardíacas no invasoras pueden mejorar la estimación del riesgo.

Las recomendaciones aconsejan efectuar pruebas de estrés cardíaco preoperatorias a pacientes con capacidad funcional limitada, que, sobre la base de factores clínicos, se considera que tienen riesgo del 1% o más de sufrir una complicación cardíaca y en quienes el resultado de la prueba podría influir sobre el tratamiento. Estudios mostraron que la evidencia de isquemia en las pruebas cardíacas indica aumento del riesgo de complicaciones cardíacas perioperatorias. Si bien estos resultados se han puesto en duda, los estudios que así lo hicieron fueron de baja calidad.

Determinación de los valores de los biomarcadores cardíacos
En un metanálisis de datos de 2179 pacientes, de los que 235 murieron o sufrieron un IM dentro de los 30 días de la cirugía no cardíaca, el aumento preoperatorio de los valores plasmáticos del péptido natriurético (por ejemplo, valores del péptido natriurético tipo B [PNB] ≥92 ng por litro o del pro- PNB N-terminal [NT-proPNB] ≥300 ng por litro) fue el factor pronóstico preoperatorio independiente del criterio principal de valoración (cociente de probabilidades (OR), 3,40; IC del 95%, 2,57 – 4,47).

El estudio mostró que, en relación con el modelo clínico preoperatorio solo, la medición preoperatoria de los valores del péptido natriurético mejoró la estimación del riesgo tanto entre los que tenían el criterio principal de valoración como entre los que no lo tenían.

La determinación de los valores del péptido natriurético es mucho más baratra que una prueba de estrés. Además, los resultados se pueden obtener en minutos. Medir el péptido natriurético es entonces preferible a las pruebas de estrés porque es más exacto y conveniente, más rápido y menos caro. Por ello esta prueba se puede emplear para decidir qué pacientes se deben derivar para una interconsulta con un especialista.

Intervenciones cardíacas perioperatorias

Revascularización coronaria preoperatoria
El estudio Coronary Artery Revascularization Prophylaxis proporciona los datos más robustos sobre el valor de la revascularización coronaria preoperatoria. Este estudio incorporó pacientes que serían sometidos a cirugía vascular programada y que tenían por lo menos una arteria coronaria con estenosis de al menos el 70% y que era apta para la revascularización. No hubo ningún efecto significativo sobre el criterio principal de valoración, que fue la supervivencia a largo plazo. El estudio no mostró ningún beneficio en el corto plazo de la revascularización coronaria preoperatoria.

Intervenciones dirigidas a la respuesta al estrés
Se evaluó la capacidad de los betabloqueantes y los agonistas adrenérgicos α2 para reducir al mínimo las consecuencias negativas de la respuesta simpática al estrés perioperatorio. Un metanálisis reciente con datos de más de 10.000 pacientes mostró que el betabloqueo perioperatorio disminuyó el riesgo de IM no mortal, pero aumentó el riesgo de muerte, ACV no mortal, hipotensión y bradicardia.

Datos del estudio Perioperative Ischemic Evaluation (POISE) -un estudio de betabloqueantes perioperatorios con 8351 pacientes - mostraron que la hipotensión clínicamente importante fue un fuerte factor de riesgo independiente de ACV y muerte.

Se evaluó también la clonidina, (un agonista adrenérgico α2) como otro medio para disminuir la respuesta al estrés perioperatorio. En el estudio POISE-2, en el que se aleatorizó a 10.010 pacientes a recibir clonidina o placebo, la clonidina no tuvo efecto sobre las tasas de IM, ACV o muerte.

Mantener la relación más eficaz entre el aporte y la demanda perioperatorios de oxígeno al miocardio puede exigir un equilibrio entre la disminución de la frecuencia cardíaca (reducción de la demanda) y la evitación de hipotensión clínicamente importante (con lo que se asegura el aporte). Los estudios perioperatorios mostraron que el betabloqueo logra controlar mucho mejor la frecuencia cardíaca que la clonidina y produce sólo al aumento limitado de la hipotensión y estos factores quizás expliquen su diferentes efectos sobre el IM.

Empleo de aspirina
Si bien algunos infartos de miocardio perioperatorios se deben a trombosis, el estudio POISE-2 mostró que la aspirina no redujo el riesgo de IM, pero aumentó el riesgo de hemorragia importante. stos datos sugieren que la aspirina no se debe administrar durante el perioperatorio, pero es importante reiniciar su uso de 8 a 10 días después de la cirugía en pacientes con indicación de empleo prolongado.

Atención médica compartida
Los cirujanos con frecuencia están ocupados en los quirófanos, lo que limita su capacidad para responder rápidamente a las complicaciones postoperatorias. Por ello se necesitan procedimientos para facilitar el tratamiento más rápido del compromiso cardiovascular en las salas de cirugía.

Los modelos de atención compartida entre cirujanos y especialistas que estén rápidamente disponibles pueden mejorar los resultados para los pacientes. Esta idea es avalada por los datos de un metanálisis que mostró menor mortalidad entre pacientes sometidos a cirugía por fractura de cadera que recibieron atención compartida entre cirujanos y especialistas en geriatría, en relación con los que fueron atendidos sólo por cirujanos.

Monitoreo postoperatorio

Monitoreo de la hipoxemia, el compromiso hemodinámico y la isquemia miocárdica

Horas después de la intervención quirúrgica, la mayoría de los pacientes vuelven a la sala de cirugía y a partir de entonces sus signos vitales se evalúan sólo cada 4 - 8 horas, en contraste con la intensidad del monitoreo intraoperatorio. Además, en el posoperatorio los pacientes suelen recibir analgésicos que pueden embotar su conciencia y enmascarar los síntomas cardíacos.

Un estudio reciente de la Cleveland Clinic con una muestra representativa de adultos sometidos a cirugía no cardíaca mostró que las enfermeras detectaron una incidencia de hipoxemia del 5% (definida como la saturación de oxígeno periférico medida mediante la oximetría de pulso [Spo2] de <90%) durante las primeras 48 horas de los pacientes en la sala quirúrgica tras la cirugía.

Entre los 564 pacientes en lo que no se detectó hipoxemia, los registros del oxímetro de pulso mostraron que el 38% tuvieron por lo menos un episodio continuo de Spo2 < 90% de una hora o mas de duración y el 10% de ellos tuvieron al menos un episodio continuo de Spo2 <85% que duró una hora o más. Si se considera que la hipoxemia de más de 5 minutos de duración se asocia con aumento del riesgo de isquemia miocárdica, estos resultados sugieren que el monitoreo insuficiente en las salas de pacientes quirúrgicos es un riesgo para los mismos.

Análisis multifactoriales del estudio POISE-2 mostraron que la hipotensión clínicamente importante fue un factor pronóstico independiente del riesgo ulterior de IM durante un seguimiento de 30 días. Asimismo otros estudios mostraron que el monitoreo continuo del segmento ST después de la cirugía puede identificar la isquemia asintomática que se asocia independientemente con el IM.

Estos datos sugieren que nuevas estrategias de monitoreo son necesarias en las salas de pacientes quirúrgicos si se busca lograr mejoras similares con los cuidados posoperatorios a las producidas con los cuidados intraoperatorios. Asimismo, los datos sugieren que los sistemas automatizados a distancia para el monitoreo no invasivo continuo de la saturación de oxígeno, las variables hemodinámicas y el infradesnivel o el supradesnivel ST en pacientes tras la cirugía pueden identificar episodios cardíacos inminentes mucho antes que lo que sucede con los cuidados habituales.

Medición de los valores de troponina
La mayoría de los IM se producen dentro de las 48 horas posteriores a la cirugía no cardíaca, cuando los pacientes están recibiendo analgésicos que pueden enmascarar los síntomas de isquemia. Esto podría explicar porqué el 65% de los pacientes que sufren un IM perioperatorio no tienen síntomas de isquemia. Los IM asintomáticos se asocian con aumento del riesgo de muerte dentro de los 30 días similar al riesgo de muerte posterior a los IM sintomáticos.

Además, los aumentos perioperatorios asintomáticos de la troponina que se interpretan como evidencia de lesiones miocárdicas debidas a isquemia, pero que no cumplen con la definición universal de IM, se asocian también con aumento del riesgo de muerte a 30 días. A pesar de estudios de observación que sugieren que los fármacos cardiovasculares empleados para la prevención secundaria son útiles para los pacientes que sufren un IM perioperatorio, gran proporción de estos pacientes se van de alta sin recibir estos fármacos.

Sin el monitoreo de los valores perioperatorios de troponina durante los primeros días posteriores a la cirugía en pacientes que se sabe sufren enfermedad vascular o tienen factores de riesgo, la mayoría de los IM pasarán inadvertidos. Sería también importante obtener los valores de troponina antes de la cirugía, porque pueden proporcionar información pronóstica independiente. Asimismo puede ser útil evaluar los cambios de la troponina desde el preoperatorio hasta el posoperatorio.

Conclusiones

Si bien la muerte durante la cirugía en la actualidad es rara, la muerte posoperatoria no lo es. Las complicaciones cardiovasculares son la principal causa de muerte dentro de los 30 días posteriores a la cirugía no cardíaca. La determinación de los valores del péptido natriurético es considerablemente más ventajosa que las pruebas no invasivas (ecogradiograma de estrés, gammagrafía nuclear de estrés nuclear y ACTC) para aumentar el prónostico de riesgo antes de la cirugía.

Aunque los estudios aleatorizados, controlados no identificaron una intervención eficaz y segura para prevenir las complicaciones cardíacas perioperatorias, algunas investigaciones identificaron la manera de mejorar la seguridad. Un mejor monitoreo en las salas de cirugía y el rápido tratamiento de las complicaciones cardíaca pueden mejorar los resultados. Debido a que la mayoría de los pacientes que sufren un IM perioperatorio son asintomáticos, se deben controlar los valores de troponina después de la cirugía en pacientes con factores de riesgo, a fin de no pasar por alto estos episodios tan importantes desde el punto de vista del pronóstico.

Traducción y resumen objetivo Dr. Ricardo Ferreira