Introducción

El método óptimo para el cuidado de la herida después de la cirugía electiva es controversial. Tradicionalmente, las heridas postoperatorias son limpiadas con una solución estéril y mantenidas secas y cubiertas con un apósito hasta que los puntos son removidos [1]. Sin embargo, algunos estudios han mostrado que la ducha o el baño postoperatorio temprano es segura y que los apósitos postoperatorios no son necesarios para el cuidado de la herida [2-7].

De acuerdo con las guías NICE de 2008, los pacientes pueden ducharse con seguridad 48 horas después de la cirugía, y el agua salina o la de grifo es igualmente efectiva para limpiar la herida después de la cirugía, con tasas de infección comparables [6]. Los estudios han mostrado que el agua de grifo es efectiva para la limpieza de la herida y para el baño postoperatorio temprano; también es propicia para la higiene personal y es costo-efectiva [8-12].

Aunque muchos estudios han mostrado que la ducha postoperatoria temprana es segura y factible, la mayoría de los trabajos publicados incluyeron sólo a pacientes con heridas quirúrgicas limpias y superficiales, y el número de pacientes era escaso. El momento óptimo y las indicaciones para la ducha después de la cirugía para las heridas limpias-contaminadas, especialmente con tubos de drenaje, permanecen inconclusos [13].

En el presente estudio, los autores realizaron un ensayo prospectivo, controlado y randomizado para investigar los beneficios y perjuicios de la ducha para el cuidado de la herida quirúrgica. Se compararon las tasas de infección, puntajes de dolor, satisfacción con el cuidado de la herida y costos, entre los pacientes que se ducharon y aquellos que no lo hicieron, comenzando 48 horas después de la cirugía.

Materiales y métodos
Configuración y diseño del ensayo

Este estudio fue un ensayo prospectivo, randomizado y controlado para evaluar la tasa de infección, dolor en la herida, satisfacción y costos de la atención de la herida, de la ducha postoperatoria durante la atención de la herida quirúrgica. El ensayo fue efectuado desde el 1 de mayo de 2013 hasta el 18 de marzo de 2014, en el Departamento de Cirugía del Hospital Universitario Nacional de Taiwán, un centro terciario de trauma. Después de la cirugía, los pacientes internados elegibles fueron randomizados para un grupo con ducha y un grupo sin ducha.

En el grupo con ducha se alentó para que la misma comenzara 48 horas después de la cirugía, con las heridas descubiertas. Los pacientes en el grupo sin ducha mantuvieron sus heridas secas y se prohibió la ducha en todo momento antes de la remoción de los puntos de sutura. El objetivo final primario fue la tasa de infección de la herida en cada grupo. Los objetivos finales secundarios incluyeron la severidad del dolor de la herida, la satisfacción del paciente con el cuidado de la herida y el costo de la atención de la herida después de la cirugía. Los objetivos finales primario y secundarios fueron comparados entre los 2 grupos.

El protocolo del estudio fue aprobado por el comité de revisión institucional del hospital. Se obtuvo un consentimiento informado de todos los pacientes. El ensayo fue registrado en http://www.clinicaltrials.gov (ID: NCT01846598).

Participantes
Los pacientes fueron elegibles para este estudio si tenían 20 o más años de edad y eran sometidos a cirugía de tiroides por bocio o cáncer, tumor o cáncer de pulmón, hernia inguinal y tumores de cara y extremidades. Los pacientes elegibles tuvieron heridas limpias o limpias-contaminadas dentro de las 48 horas después de la cirugía y habían tenido la remoción de cualquier tubo de drenaje [14-16].

Los pacientes fueron excluidos si tenían heridas contaminadas o infectadas, heridas crónicas, quemaduras, heridas por trauma o signos vitales inestables. Los pacientes fueron excluidos también si utilizaban agentes inmunosupresores, si estaban embarazadas o amamantando, o habían tenido otras enfermedades graves concomitantes, tales como uremia o cirrosis hepática.

Estimación del tamaño de la muestra
Se calculó el tamaño de la muestra sobre la base de la tasa de infección de la herida previa en pacientes sin ducha del 1% en el hospital en donde se desempeñan los autores. Para detectar una diferencia significativa a un nivel de 0,05 con un poder estadístico de 0,80, se asumió que la tasa de infección de la herida quirúrgica en el grupo con ducha sería del 5%. En consecuencia, se necesitó un total de 444 pacientes (222 en cada grupo) para la randomización.

Randomización
Los pacientes fueron randomizados de acuerdo con números generados al azar por computadora, con una relación 1:1, en sobres secuencialmente numerados y sellados por una enfermera que desconocía el estudio. Los sobres randomizados fueron abiertos y la randomización fue realizada por la enfermera después de obtener el consentimiento informado.

Incisiones y procedimientos quirúrgicos
Para la tiroidectomía o la cirugía del cuello, el cirujano efectuó una incisión transversa, de 5 a 8 cm, en la piel de la parte inferior del cuello. Después de la tiroidectomía, se insertó un tubo de drenaje Mini-VAC (Pacific Hospital Supply CO., Ltd., Taiwán) y la piel se cerró usando suturas absorbibles 4-0.

Para la resección de tumores pulmonares, los cirujanos efectuaron una resección toracoscópica en cuña o una lobectomía, a través de 3 puertos. Los tamaños de las 3 incisiones fueron desde 2 a 5 cm. Después de la operación, se colocó un tubo de tórax en la herida para drenaje y las heridas fueron cerradas usando suturas de nylon 3-0 o 4-0.

Para la reparación herniaria o la remoción de un tumor de la piel, el cirujano hizo una incisión de 2 a 6 cm de longitud en la piel para el acceso a la hernia inguinal o para remover tumores de la piel. Después de la operación, las heridas se cerraron sin tubos de drenaje, usando nylon 4-0 o 5-0.

Intervención para el cuidado de la herida
El cuidado de la herida durante las 48 horas después de la cirugía fue el mismo para todos los pacientes. Brevemente, las heridas fueron cubiertas con apósitos y permanecieron sin cambios si no se observaba una descarga significativa. Después de la randomización, se les dieron a todos los pacientes guías orales y escritas para el cuidado postoperatorio de la herida.

En el grupo con ducha, comenzando 48 horas después de la cirugía, se alentó la ducha con agua de grifo, sin remojar o frotar las heridas. La frecuencia, duración y cantidad de agua usada fue a preferencia del paciente. Las heridas fueron luego secadas con una toalla limpia, secadas naturalmente o con aire caliente de un secador de pelo. Las heridas fueron dejadas abiertas sin ningún apósito hasta que los puntos de sutura fueron removidos en la consulta ambulatoria.

En el grupo sin ducha, las heridas fueron cubiertas con apósitos hasta que los puntos de sutura fueron removidos en la consulta ambulatoria. La ducha o baño fueron prohibidos. Los apósitos fueron cambiados cada 1 o 2 días y las heridas fueron limpiadas utilizando solución salina estéril normal. Los apósitos fueron cambiados en cualquier momento si las heridas estaban húmedas o contaminadas por sudor o descargas.

Seguimiento e interpretación de los resultados
Después del egreso hospitalario los pacientes fueron a la consulta ambulatoria 7 a 10 días después. Los puntos de sutura fueron removidos y las heridas fueron evaluadas. La enfermera del estudio fotografió todas las heridas para su revisión posterior. Las fotografías fueron enviadas a un médico infectólogo, que desconocía el grupo del paciente, para su evaluación.

Una enfermera registró la hoja de registro del cuidado de la herida quirúrgica postoperatoria. Los datos recolectados incluyeron información demográfica, notas quirúrgicas, uso de antibióticos perioperatorios y cuestionarios relacionados con los cuidados de la herida. Esos cuestionarios incluyeron la frecuencia del cambio de apósitos o de las duchas, costo de los apósitos, puntajes de dolor de la herida y satisfacción con el cuidado de la herida.

Objetivos finales del estudio y análisis de los datos
El objetivo final primario fue la tasa de infección de la herida quirúrgica. La infección de la herida fue definida como la presencia de enrojecimiento e hinchazón, o la presencia de un exudado purulento o un cultivo bacteriano positivo durante los 14 días posteriores a la cirugía [17]. Las infecciones del sitio quirúrgico fueron determinadas por el cirujano actuante que vio la herida real y por el médico infectólogo que vio las fotografías de las heridas. Los médicos se consultaron entre si cuando hubo desacuerdo para alcanzar un consenso.

Los objetivos finales secundarios incluyeron el puntaje de dolor de la herida, la satisfacción con el cuidado de la herida y el costo de la atención de la herida, evaluados 7 a 14 días después de la cirugía en la consulta ambulatoria, por una enfermera del estudio. Los puntajes más altos y más bajos de dolor durante el período de evaluación fueron valorados usando una escala análoga visual de 0 a 10 para la intensidad numérica del dolor (0 = sin dolor; 10 = dolor insoportable) [18].

La satisfacción del paciente con la atención de la herida fue determinada utilizando una escala Likert de 5 puntos (1 = muy insatisfecho; 2 = insatisfecho; 3 = neutral; 4 = satisfecho; 5 = muy satisfecho). Los puntajes más altos indicaron la mayor comodidad o satisfacción. El costo de los apósitos se estimó basado en la frecuencia y materiales utilizados para cambiarlos antes de remover los puntos de sutura. El análisis fue con intención de tratamiento, es decir, que los pacientes en el grupo de ducha que no tomaron una ducha quedaron agrupados en el mismo lugar.

Las variables continuas son expresadas como medias ± desvío estándar. Se empleó la prueba de t de 2 colas para el análisis estadístico de las variables continuas. Las variables categóricas son presentadas como frecuencias (%) y se usó la prueba exacta de Fisher para su análisis. Todos los análisis fueron realizados usando el programa estadístico SAS 9.3.

Resultados

Desde el 1 de mayo de 2013 hasta el 18 de marzo de 2014, un total de 444 pacientes con bocio o cáncer de tiroides, tumores o cáncer de pulmón, hernias inguinales o tumores de cara y extremidades, fueron enrolados en el estudio. Los pacientes fueron randomizados para un grupo con ducha (222 pacientes) y un grupo sin ducha (222 pacientes) dentro de las 48 horas después de la remoción de sus tubos de drenaje o catéteres.

Los 2 grupos no difirieron en edad, sexo, enfermedades médicas subyacentes, uso de antibióticos postoperatorios, sitios quirúrgicos, características de las heridas, duración de la cirugía, duración de la estadía hospitalaria postoperatoria, o momento de la remoción de las suturas.

Un total de 440 pacientes fue incluido para el análisis de los resultados, debido a que 4 pacientes (2 en cada grupo) fueron perdidos durante el seguimiento después del egreso hospitalario. Las suturas de los pacientes fueron removidas a una mediana de 10 días después de la cirugía. Las infecciones de las heridas ocurrieron en 4/220 pacientes en el grupo con ducha y 6/220 pacientes en el grupo sin ducha (1,8% vs 2,7%; P = 0,751).Todos los 10 pacientes presentaron infecciones superficiales del sitio quirúrgico, con enrojecimiento e hinchazón de la herida.

Ningún paciente presentó exudado purulento o cultivos bacterianos positivos en sus heridas. Todas las infecciones fueron consideradas leves y tratadas tópicamente con ungüento de clorhidrato de tetraciclina (Winston Medical Supply Co., Ltd., Taiwán) o solución de povidona iodada (Sinphar Pharmaceutical CO., Ltd., Taiwán). La única complicación fue una dehiscencia de herida después de la remoción de la sutura en 1 paciente dentro del grupo sin ducha. Ese paciente requirió una resutura de la herida y tratamiento antibiótico oral.

El dolor en la herida no difirió entre los 2 grupos. En cuanto a la satisfacción de los pacientes con el método de cuidado de la herida, más pacientes en el grupo con ducha estuvieron muy satisfechos o satisfechos (P < 0,0001). Eso indicó que los pacientes se sintieron más confortables tomando duchas y dejando la herida abierta al aire, que cambiando los apósitos sin ducharse.

En el grupo con ducha, 20 pacientes (9,1%) no tomaron duchas antes de la remoción de las suturas porque tuvieron miedo de que las mismas se infectaran. La mayoría de los pacientes (179/220; 81,4%) tomó duchas una vez por día con sus heridas descubiertas. Ningún paciente en el grupo sin ducha había tomado una ducha antes de la remoción de las suturas. Usualmente cambiaron sus apósitos una vez por día (22,7%) o cada 2 días (47,3%). El costo medio estimado de los apósitos en el grupo con ducha (27,8 ± 51,9 NTD [Nuevo Dólar de Taiwán] por persona), fue significativamente menor que en el grupo sin ducha (227,5 ± 78,5 NTD por persona; P < 0,0001).

Discusión
La limpieza adecuada para crear un medio ambiente óptimo para la cicatrización de la herida es un componente clave del manejo de la herida postoperatoria. Los métodos y soluciones de limpieza pueden diferir entre los proveedores individuales de atención médica e instituciones.

En este estudio, los autores mostraron que la ducha temprana postoperatoria, comenzando tan temprano como a las 48 horas de la cirugía, después de la remoción de cualquier tubo de drenaje, fue segura para las heridas limpias y limpias-contaminadas. Asimismo, aumentó la satisfacción de los pacientes con el cuidado de la herida y disminuyó su costo.

La tasa de infección de la herida fue del 1,8% en el grupo con ducha y del 2,7% en el grupo sin ducha.

Todas las infecciones fueron infecciones superficiales del sitio quirúrgico y ningún paciente tuvo un exudado purulento o un cultivo bacteriano positivo. No se requirieron intervenciones adicionales, excepto para un paciente en el grupo sin ducha, que requirió la resutura de su herida. Los autores sugieren que para las heridas limpias y limpias-contaminadas, la ducha a las 48 horas es tan segura como mantener la herida seca y cubierta, sin ocasionar complicaciones adicionales en la herida.

El diagnóstico de infección superficial del sitio quirúrgico es subjetivo y puede variar entre los observadores. La definición usada fue la definición estándar más ampliamente implementada de una infección de la herida, de acuerdo con los criterios de los Centers for Disease Control and Prevention [18]. Esos criterios representan una adecuada definición estándar para monitorear e identificar las infecciones del sitio quirúrgico [19].

Los resultados del estudio mostraron tasas leves y bajas (herida limpia: 2/224 [1,2%]; herida limpia-contaminada: 7/196 [3,6%]) de infección de la herida, en comparación con las tasas del 1% al 2% para las heridas limpias y de menos del 10% para las heridas limpias-contaminadas en la literatura [20].

La posible explicación incluye que, principalmente  los pacientes con signos vitales estables fueron seleccionados después de sus operaciones. Los pacientes con condiciones inestables podían haber tenido tasas más altas de infección de la herida y fueron excluidos.

Segundo, sólo los pacientes cuyos tubos de drenaje habían sido removidos dentro de las 48 horas después de la cirugía fueron incluidos. Esos pacientes pudieron haber tenido una mejor cicatrización de la herida, especialmente en el sitio del tubo de drenaje. Tercero, todos los pacientes participantes en este ensayo pudieron haber tenido mejores instrucciones para el cuidado de la herida durante el período del estudio.

Investigadores de varios estudios previos sobre cirugía biliar, gastrointestinal, de la ingle, cabeza y cuello, tobillo y pie, y cirugías menores de la piel, con heridas limpias o limpias-contaminadas, también reportaron que la ducha o el baño no aumentan la tasa de infección de la herida [21-26].

Sin embargo, los efectos de la ducha y de las heridas descubiertas en las cirugías por tumores pulmonares habían sido raramente investigados. En el presente estudio, se incluyó a 198/444 (44,6%) de pacientes sometidos a cirugías toracoscópicas por tumor o cáncer de pulmón, con heridas limpias-contaminadas. Los resultados mostraron que las heridas toracoscópicas pueden ser duchadas con seguridad y dejadas descubiertas a las 48 horas después de la cirugía, porque la tasa de infección no difirió entre los 2 grupos (3,1% vs 4,0%; P = 1,000).

Algunos estudios mostraron que la ducha temprana dentro de las 48 horas de la cirugía es también segura y factible para el cuidado de la herida quirúrgica [1,22,24]. En este estudio, los pacientes comenzaron a tomar una ducha 48 horas después de la cirugía, porque la mayoría (416/444; 94%) tuvo una cirugía de pulmón o tiroides, para las que se requieren tubos de drenaje. La ducha antes de la remoción de los tubos de drenaje sigue siendo una preocupación y no fue evaluada en este estudio.

Este estudio no reveló diferencia en los puntajes de dolor entre los pacientes en los grupos con y sin ducha, lo que es comparable con el trabajo de Walter y col. [27]. Los autores del presente estudio    sugieren que el dolor en la herida está asociado con el tipo de cirugía más que con el método de cuidado de la herida.

Adicionalmente, los pacientes en el grupo con ducha estuvieron más satisfechos con sus métodos de atención de la herida. Esos resultados son comparables con los resultados de ensayos previos randomizados en los que los pacientes en el grupo con ducha tuvieron una sensación de salud y bienestar, comparado con los pacientes en el grupo sin ducha [23,28].

Una revisión sistemática indicó que no se halló una mayor incidencia de infección entre los pacientes a los que se les permitió tomar una ducha o un baño como parte de su higiene diaria normal antes de la remoción de las suturas, comparado con aquellos que fueron instruidos para mantener el sitio seco [29]. Estudios previos mostraron también que las duchas aumentaron grandemente el confort y la satisfacción del paciente [1,23].

La duración de este estudio abarcó 4 estaciones con temperaturas máximas diarias de 35ºC durante los meses de verano. Las duchas diarias, especialmente en el verano, son una necesidad para la mayoría de las personas en Taiwán. Tomar una ducha no sólo limpió las heridas, sino que también mejoró la comodidad subjetiva del paciente, su satisfacción y calidad de vida, después de la cirugía.

En este estudio, el costo de los apósitos en el grupo con ducha fue menor que en el grupo sin ducha. Eso fue similar a estudios previos y fue razonable, porque los materiales para cubrir las heridas no fueron requeridos en el grupo con ducha si no ocurría ninguna complicación [2,30].

Este estudio puede tener algunas limitaciones. No es un ensayo a doble-ciego, pero los autores trataron de minimizar los desvíos usando un médico infectólogo independiente para asignar el tratamiento para revisar las fotografías de las heridas en relación con el objetivo final primario (infección de la herida). Los efectos a largo plazo de una ducha temprana sobre las heridas no fueron evaluados porque la estandarización de la atención de la herida a largo plazo después de la remoción de las suturas podría ser difícil.

Conclusiones
Este estudio mostró que las heridas limpias y limpias-contaminadas pueden ser duchadas con seguridad y dejadas sin cubrir 48 horas después de la cirugía. La ducha postoperatoria no aumentó el riesgo de complicaciones infecciosas en el sitio quirúrgico. Además, puede haber aumentado la satisfacción de los pacientes y disminuido el costo del cuidado de la herida. Estudios futuros deberían enfocarse en la ducha antes de las 48 horas después de la cirugía y con la presencia de tubos de drenaje.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi